李 力，张 妍，蓝毓营
（广西中医药大学，广西 南宁 530000）
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性自身免疫性疾病，临床以对称的多发性关节炎为主要症状，最终累及多个组织器官，危害巨大[1-3]。近年来，我国RA的发病率呈逐年上升趋势，已高达0.34%～0.36%[4]，严重影响了居民的生活质量。但目前临床对该病发病机制的研究及治疗体系的建立尚未成熟与完善，各类抗风湿药物和生物制剂并不能完全有效治愈该病，RA的防治仍是一大难题[5]。
壮医是壮族地区的本土医学，是壮族人民千百年来同疾病斗争的经验总结。由于壮族地区气候潮湿，RA发病率较高，因此壮医在治疗RA方面积累了丰富的临床经验，总结出多种治疗该病的方法。随着壮医学的发展，壮医治疗RA的相关研究逐渐科学化、系统化，研究内容也逐渐丰富，现将壮医治疗该病的相关研究综述如下。
1 壮医对RA的认识
RA的壮医病名为“滚克”，属于“发旺”的范畴，与中医痹证相类似，临床症见关节活动受限、疼痛麻木，严重时可致关节变形，常累及多个脏腑[6]。壮医以“三道两路”理论和“三气同步”理论为理论基础，认为三道两路是保证天地人三气同步运行，维持人体正常生理功能的重要通道，三道两路以“通”为要。壮医将毒虚致病作为重要的病因病机，认为正虚为发病内在条件，是基础；邪毒是致病的外在因素。正气胜邪时，基本不发病；正虚毒强时，容易发病。人体先天禀赋不足，或后天失于调养而身体虚弱时，风、寒、湿、痧等邪毒趁虚侵入人体，若人体正气不能胜邪，筋骨肌肉关节则会被邪毒阻塞，阻滞三道两路，天地人三气不能同步而引发“滚克”[7-8]。可见，毒与虚是导致RA的主要因素。基于此，壮医针对RA提出了祛邪解毒、扶正补虚的治疗原则[9-10]。
2 壮医治疗RA的作用机制
2.1 抑制炎症反应 壮医疗法抑制RA患者炎症反应，主要是通过调控TLR4/NF-κB信号通路来实现的。研究[11-13]表明，肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）等炎症因子是引起RA的关键因素，而Toll样受体（toll-like receptor，TLR）的高表达可以激活核转录因子（nuclear transcription factor，NF-κB），进而合成释放TNF-α、IL-1β等促炎因子。机体内TNF-α等炎症因子含量增多，又会进一步激活TLR4，引起联合反应，加重炎症反应。李海娇[14]研究发现，壮药八味龙钻颗粒能够降低RA模型大鼠机体TNF-α、IL-1β、IL-6水平，从而降低TLR4的活性，抑制炎症反应。蒋耀平等[15]对RA模型大鼠施行壮医药线点灸治疗，发现RA模型大鼠关节滑膜中的TNF-α、IL-1β水平明显降低，提示壮医药线点灸可以通过调控TLR4/NF-κB信号通路抑制炎症因子释放，改善RA临床症状。
2.2 延缓骨侵蚀 破骨细胞（osteoclas，OC）增殖、活化，破坏成骨-破骨平衡关系，是导致RA骨侵蚀的主要原因[16]。RANKL/RANK/NF-κB信号通路可通过参与OC的发育、成熟与凋亡，干预骨侵蚀。核因子-κB受体活化因子配体（receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL）能与OC及OC前体细胞表面上的核因子-κB受体活化因子（receptor activator of nuclear factor-κB，RANK）结合，促进OC分化，抑制OC凋亡[17]，并诱导下游转录因子NF-κB活化，促进OC成熟[18]，进而破坏成骨-破骨平衡，加剧骨破坏。梁宗挺[19]研究发现，壮药龙钻通痹方可以抑制RANKL/RANK/NF-κB信号通路，降低RA模型大鼠OC相关基因的表达，影响OC的分化，实现骨保护。黄兰[20]研究发现，壮药龙钻通痹方能够降低破骨细胞TLR4、Myd88蛋白表达水平，阻断TLR4/NF-kB信号通路，抑制破骨细胞活性，促进OC凋亡，防治骨侵蚀。另有研究[21]表明，壮药龙钻通痹方可以加强RA大鼠BMP2、Smad8等成骨细胞转录因子的表达，促进成骨细胞增殖，维持成骨-破骨平衡关系。
2.3 其他 唐秀松[22]研究发现，壮医立体综合疗法可以通过调控circRNA参与RA模型鼠的机体调节，促进血红蛋白合成，提高机体抗氧化能力，降低成纤维样滑膜细胞异常增殖及成骨细胞凋亡，从而发挥治疗作用。付宇蕾[23]发现，壮药龙钻通痹方可以抑制Raf1蛋白的表达，降低RA模型大鼠成纤维样滑膜细胞的侵袭能力，减轻滑膜病变。
现阶段对壮医治疗RA作用机制的研究主要集中于药物内服方面，甚少有外治法的相关研究。分析原因，一方面是壮医热敏探穴针刺疗法等外治法需要患者给予语言反馈，因此很难运用于动物实验；另一方面，外治法缺乏统一的诊疗标准，实验操作难度大，可重复性较低。
3 壮医治疗RA的方法
3.1 内治法 壮医内治法以辨病论治为主，即根据不同疾病、不同病因有针对性地选用专药专方进行治疗。近年来，文献分析和实验研究已发现龙钻通痹方、清毒伸筋汤等对RA有确切疗效的壮医药处方。庞宇舟等[24]在壮医理论的指导下拟定龙钻通痹方（方药组成：飞龙掌血10 g，两面针10 g，八角枫6 g，大钻15 g，鸡血藤15 g，五指毛桃根15 g，青风藤15 g，九龙藤15 g），可疏通龙路、火路，祛风除湿，治疗RA效果显着。由广西名中医李凤珍总结出的治疗RA的经验方清毒伸筋汤（方药组成：肿节风20 g，救必应20 g，忍冬藤20 g，两面针15 g，伸筋草15 g，青风藤15 g，鸡血藤15 g），能够降低患者的28个关节疾病活动度评分（disease activity score on 28 joints，DAS28）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）及机体内C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，改善临床症状，且不良反应率较低[25]。
根据壮医治疗RA的原则，处方用药多选择具有祛风除湿、活血散瘀、通络止痛功效的药物，同时可选择鸡血藤、五指毛桃根等兼具补血补气功效的补益药。现代研究[26-33]表明，上述处方所用药物均具有抗炎镇痛、抗氧化、抗菌、抗肿瘤等不同作用，可抑制RA患者的炎症反应。
3.2 外治法 壮医外治法是壮族地区防治疾病的主要手段和有效方法之一，相较于内治法，壮医更加重视外治法。作为壮医药的一大特色，壮医外治法的发掘整理早在20世纪末就被列为国家中医药管理局的科研课题。研究发现，壮医药线点灸、壮医针挑疗法、壮医热敏探穴针刺疗法及壮医刺血疗法等外治法配合常规西药治疗可显着提高RA的临床疗效。
3.2.1 壮医药线点灸 壮医药线点灸是在中医传统灸法直接灸的基础上，结合广西地域特点发展形成的。其用苎麻特制的线团，经过特殊壮药浸泡，临床再结合壮医独特的疾病谱、特殊穴、操作方法，使之能够疏通三道两路，平衡人体气血，同步天地人三气[34-35]。现代研究[36-37]发现，壮医药线点灸具有抗氧化、抗炎止痛、增强免疫等作用。针对RA患者，徐宏等[38]选取肝俞、肾俞、脾俞、足三里、太溪等穴及壮医特定穴梅花穴进行点灸治疗，治疗后机体的IL-1β、TNF-α水平显着降低，骨破坏被抑制，临床症状得到改善。
3.2.2 壮医针挑疗法 壮医针挑疗法是在壮医“三道两路”理论基础上发展起来的常用外治法。临床运用三棱针或特制针具，根据患者症状在体表进行挑治，挑破浅层皮下组织或纤维结节，挑点一般为龙路、火路的分支在体表形成的网节[39]。此法具有疏通三道两路、解毒消肿、祛瘀止痛的作用[7]。临床试验[40]证明，针挑疗法可抑制RA患者IL-1β、IL-6水平，降低炎症指标，缓解关节症状。但从目前研究[41-42]来看，壮医针挑疗法在治疗RA的选穴用穴、操作方法及术后处理等方面仍不够科学严谨，需进一步规范与完善。
3.2.3 壮医热敏探穴针刺疗法 壮医热敏探穴针刺疗法是根据壮医针灸理论，运用壮药特制艾条（大风艾、山苍子、姜黄、艾叶等组成）温和灸探明龙路、火路在体表的热敏点，并以这些热敏点作为针刺穴位进行针刺治疗的方法[43]。临床治疗中根据“以痛为穴”“以灶为穴”“以验为穴”的原则，常选用肿痛关节局部及壮医特定穴进行探穴[44]。探穴过程中，当局部出现透热、扩热、传热、局部不热远部热、表面不热深部热等热敏现象时，则可确定为热敏点，探出并标记所有热敏点后，即可进行针刺治疗[45]。赵东风等[46]选取局部压痛点、镇寒穴、手六关穴、外劳宫穴、壮医梅花穴、莲花穴、葵花穴、脐环穴进行热敏探穴针刺治疗，祛邪排毒，同步患者天地人三气，治疗有效率为92%（33/36）。根据壮医扶正补虚的治疗原则，临床还可辅以气海、关元、足三里等穴顾护人体正气，提高疗效。
3.2.4 其他外治方法 除上述外治疗法外，壮医还将壮医刺血疗法、壮医火攻疗法、壮医药浴疗法、壮医水蛭疗法等外治法应用于RA的治疗。临床研究[47]发现，壮医刺血疗法具有较好的抗炎、消肿、止痛作用，能够快速缓解RA的相关症状，且安全性较高。壮医火攻疗法、壮医药浴疗法、壮医水蛭疗法等作为治疗RA的辅助补充疗法，可提升治疗有效率，同时降低疾病复发率及药物副作用[48-50]。
外治法是壮医的特色与优势，具有简、便、廉、验等特点，合理运用外治法治疗RA，既能提高治疗有效率，又能降低治疗成本。但该法目前仍存在许多问题，如部分疗法操作欠规范、作用机制不明确，壮医熏洗、壮医刮痧、壮医贴敷等方法未能得到充分运用。未来可加强这方面的研究和应用，为治疗RA提供更多参考方案。
3.3 联合运用 随着壮医治疗RA相关研究的不断深入，为进一步提高临床疗效，壮医逐步将多种疗法联合运用，弥补单一疗法的不足。现已取得了较为满意的研究成果。
3.3.1 壮医立体综合疗法 壮医立体综合疗法是壮医治疗RA的一种新方法，包括内服壮药龙钻通痹方，外用壮医热敏探穴针刺疗法，同时辅助食用壮医发旺食疗包（乌梢蛇15 g，灵芝15 g，黄花倒水莲15 g），此法具有疏通三道两路，扶正祛邪等作用[51]。庞宇舟等[52]运用壮医立体综合疗法治疗RA患者100例，结果显示此法能够改善患者ESR、RF、CRP、DAS28等指标，提高治疗有效率，降低药物副作用。罗嗣雄等[53]经过临床试验，也得出与之相近的结论。壮医立体综合疗法以针刺调气，以药物解毒，以食养补虚，综各法之所长，相比单一治疗方法更具优势，可能成为未来壮医治疗RA的主流方法。
3.3.2 其他联合方法 黄正干[54]运用壮药内服加壮医药物竹罐疗法治疗RA患者75例，壮药选用黑风藤、宽筋藤、大钻、伸筋藤等解毒通络、活血消肿药物，治疗有效率为95%。肖敬等[55]运用壮医药线点灸疗法联合壮医火针疗法治疗RA，发现其可降低患者IL-1β、TNF-α水平，抑制炎症反应，同时还可以提高机体免疫力。杨文芳等[56]研究发现，壮医火针疗法联合中药离子导入能够促进RA患者免疫功能恢复，改善临床症状。
壮医治疗RA的方法繁多，但联合应用的研究相对较少，盖因壮医疗法前期研究基础较为薄弱，规范性欠缺。强化基础研究，制定诊疗标准，或许会对联合运用的研究起到促进作用。
4 总结与展望
壮医治疗RA的效果显着，能够有效地改善RA患者的临床症状，且副作用较小，近年来相关研究逐渐丰富完善，但仍然存在一些问题。（1）理论指导单一。壮医虽历史悠久，但由于古时壮族地区位置偏僻，且尚无文字形成，文献基础薄弱，因此壮医传承大多依靠口口相传，只重技法，不重理论，导致壮医理论传承发展较差，壮医治疗RA的理论指导较为单一。从20世纪80年代起，壮医理论经黄汉儒等专家不断挖掘整理，再辅以国医大师黄瑾明等临床专家实践验证，内容不断丰富并渐成体系。但目前来看，仍然需坚持这种理论与实践相结合的研究方法，进一步挖掘补充壮医理论，以期能够更好地指导临床实践。（2）规范性不足。临床试验方面：对RA的证型未进行规范分类；缺乏统一的纳入标准与疗效评判标准；缺乏对远期疗效的随访及治疗副作用的研究；双盲试验应用较少。今后需提高规范，并进行大样本多中心随机对照双盲的临床研究。动物实验方面：实验操作的规范性不足，需制定研究标准，加强研究规范，提高实验的可重复性；RA造模方法不够完善，可根据RA症状体征，尝试建立与人类RA更加吻合的动物模型；对治疗方法作用机制的研究不够系统深入，多停留在组织层面，需加强在细胞因子、基因蛋白等分子层面的机制研究。（3）综合性不强。随着科学技术的发展，多领域交叉学科展现出了巨大潜力，它可以为相关领域的研究提供新的方法和方向，实现技术突破。壮医治疗RA的相关研究在科研方法和疗法创新上均存在不足，未能充分利用新兴科技进行尝试与创新。未来可加强交叉学科的研究，如利用数据挖掘技术探寻壮医治疗RA的新药对、新处方，并利用系统生物学及生物网络技术研究新处方治疗RA的作用机制，寻找核心靶点和通路；或可尝试将人工智能技术运用到壮医药线点灸、针灸等疗法上，缓解壮医专业人才不足的问题。
壮医治疗RA前景广泛，要充分发挥壮医在RA治疗上的特色与优势，深入挖掘壮医理论，制定研究规范，促进壮医与其他相关领域的交叉研究，使壮医疗法的内容更加丰富、疗效更加显着、运用更加规范，从而使之能够更好地普及推广。总而言之，丰富指导理论、规范研究内容、交叉研究领域，可能是未来研究壮医治疗RA的关键所在。
