姚文强，王 旭，张 擎，赵宇浩
（1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）
糖尿病认知功能障碍（diabetic cognitive impairment，DCI）是糖尿病常见的中枢神经系统并发症，临床表现为记忆力减退，学习能力下降，语言、判断和感知运动等能力受损及情绪障碍，随病程演变可进展为痴呆[1-2]。糖尿病认知功能障碍属中医“消渴呆病”范畴，病位在脑，与五脏相关[3]。目前糖尿病并发的脑血管病、心脏病、胃肠病、周围神经病变、足部病变等均已有规范化的诊疗指南，而对继发认知功能障碍的证治方药尚未形成统一认识[4]。因此，对于DCI的临床施治仍需进行深层次的理论探讨与实践求真。清代医家黄元御崇尚气化，发皇古义，于《四圣心源》[5]提出“枢轴运动”理论，首重中气（脾胃），兼顾四维（肝、心、肺、肾）。书中有关消渴病、神志病的记载对现代临床疾病的调治极具参考价值[6-7]。
王旭教授，师从国医大师周仲瑛教授，长期从事糖尿病的临床与科研工作，行医近四十载。王旭教授基于“枢轴运动”理论阐述糖尿病认知功能障碍“脾肾亏虚”的病机要点，丰富了该病的中医病机理论和治疗思路。笔者有幸侍诊左右，现将其运用“枢轴运动”理论治疗消渴呆病的经验总结如下。
1“枢轴运动”理论探析
1.1 土枢四象
1.1.1 土者，和济水火之机、升降金木之轴 与“脾升胃降”的相对孤立系统不同，以黄元御为代表的气化学说的核心是将其定义为升降一身之阴阳的“枢轴”。“己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。”[5]脾胃为后天之本，通过气血生化孕育阴阳，枢机布散，兼济他脏；凭其左旋升发之性，温暖而生乙木，右转收敛之能，清凉而化辛金，上下斡旋之功，交通心肾，和济水火。凡中气衰、升降窒，可见：“胃土逆升，浊气填塞，肺无下降之路。肺胃不降，君相升炎，火不根水，必生下寒。”[5]出现清浊难分，气机逆乱，脏腑功能失用，酿生痰火瘀毒等多种病理因素。
1.1.2 土化气血，协四脏调节神志 五脏藏五神，提供一切神志活动的物质基础[8]。心为君主之官，中焦水谷之精的充养使心气化心血而养神；同时，肝魂随神往来，脾气升发化生肝血，充养心神，枢轴运转，使肝血温升而心神旺盛。如《四圣心源·天人解·精神化生》所云：“肝血温升，升而不已，温化为热，则生心火……魂者，神之初气，故随神而往来。”[5]若脾虚运化失常，气血不足，则肝血难升，心火难温，神魂乏煦，精神失治。
并精而出入者谓之魄，肾精之固离不开肺魄潜降[9]。“肺气清降，降而不已，清化为寒，则生肾水……魄者，精之始基，故并精而出入也。”[5]戊土胃气下行，使阳降而化阴，阴降于右，则为肺，肺胃之气下资元气而固肾精，影响肾气充盈；若胃失和降，肺魄涣散，则肾精不藏，髓海空虚。脾胃居中焦，化气血而安五脏，使神志有所依附；脾胃调气机而复清浊，使肾精上济，元神得充，浊阴下行，神机安和。
1.2 一气周流 《四圣心源》开篇阐明世界观：“阴阳未判，一气混茫。气分阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降。”[5]阴阳混沌未开的“一气”因“清浊”自有浮沉，清浊之间中气为土，清气半升为木，升而化火，浊气半降为金，降而为水，以形成水、火、金、木四象。天人相应，土居中央而灌四旁。脾气左旋，肾水化肝木，肝木生心火；胃气右转，心火化肺金，肺金生肾水。中气的运行带动全身气机的流转。中焦化生之气血，周流于肾-肝-心-肺四脏。受中气之驱使，五脏精微互充互用，清阳浊阴各循其道[10]。
2 糖尿病认知功能障碍的病机要点
2.1 中气不足，五脏虚滞 《四圣心源·杂病解上·消渴根原》言：“风木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏制，疏泄不遂……缘风木合邪，津血耗伤，是以燥渴也。”[5]黄元御指出脾虚湿盛，致木气不达，则生意盘塞，郁久化火，灼津耗液，变生燥热、口渴等症状，其中脾虚湿盛是消渴病重要病机。《四圣心源·劳伤解·精神》曰：“阴升阳降，权在中气，中气衰败，升降失职，金水废其收藏，木火郁其生长，此精神所以分离而病作也。”[5]结合气化学说可知，中气的亏虚是导致辛金失降、癸水难藏、乙木郁滞、丙火不发，以致“精神分离”的直接因素。脾主升清，布散精微至心、脑以奉精明，温盈肝血以濡养心神；胃主通降，导出痰瘀浊毒无碍清窍，引纳肺气肃降以资固肾精。如此方可循环往复[11]。
2.2 肾精亏虚，神志难安 脾胃功能失常分别引起不同的症状：“淋因肝脾之陷，消因胆胃之逆。脾陷而乙木不升，是以病淋；胃逆而甲木不降，是以病消。”[5]王旭教授认为究其根源，当为肾水封藏失司，乃得肝木疏泄异常，正所谓“水藏而木不能泄，木泄而水不能藏”之理。《四圣心源·劳伤解·神惊》述：“神发于心而交于肾，则神清而不摇。”[5]心、肾失交继生神志病，结合五脏的阴阳升降运动，脾从左路升，由肾肝到心，为阳；胃从右路降，由心肺到肾，为阴；起落于肾，故先天元气为一身阴阳升降的源动力。人精神情志的抒发亦以肾精为起始，魂、魄为开端；心神之旺盛作为认知功能的基础，气血就是构成这一基础的保障。
2.3 脾肾亏虚、清浊失司为消渴呆病基本病机 王旭教授归纳《四圣心源》中关于消渴病和神志疾病病机的论述均责之于脾肾不足，枢机不利。禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳逸失度及久病失治导致脾虚不运、肾精不足、痰瘀停滞和浊毒内蕴，进而影响三焦气化，阻碍气机升降，使得津液无以上承，秽浊无以下行，髓海无以充盈，元神无以安宁。病属本虚标实，因生精、散精、藏精失职，致髓海失养，脑络失荣；水湿、痰浊、瘀血不化，致脑络受损，清窍受蒙。长此以往，发为消渴呆病。
3 糖尿病认知功能障碍的临床施治
3.1 以健脾益肾为要法 无论消渴病还是神志病，顾护中气、潜藏肾精的重要性不言而喻[12-13]。王旭教授认为应通过运脾以健气机之枢，补肾以济元气之根，推动中气轮转，周流六经，恢复清浊升降，减少痰湿瘀毒等病理因素的产生，使髓海藏而不泄，满而不实，从而延缓消渴呆病的发展进程。
王旭教授临证时始终坚持方随法出，首用经方、时方。《四圣心源》未记载消渴呆病的治疗专方，但书中提倡“医家之药，首在中气”，拟黄芽汤（人参、甘草、茯苓、干姜）用于中气之治。方中人参、干姜崇阳补火，甘草、茯苓培土泻水；全方调和阴阳，枢转中土，恢复中土之生气，复位清浊，效以祛病延年[14]。结合“脾肾亏虚”的病机要点，对于消渴呆病的临证施治可予四君子汤、六味地黄丸为基础方加减化裁。其中党参、白术、黄精、茯苓、薏苡仁等补脾气、除脾湿，助脾升清；熟地黄、山萸肉、枸杞子等固肾益精[15]。湿盛呕恶者，予藿香、佩兰、苍术、砂仁等化湿止呕；湿滞下焦见外阴潮湿、小便淋沥者，予猪苓、泽泻、车前草利水渗湿；阴伤口渴甚，予天花粉、生地黄、石斛养阴生津；肾阳不足、畏寒肢冷者，酌加淫羊藿、肉桂、益智仁温阳补肾；尿频者，佐以覆盆子、芡实、金樱子益肾固摄。
3.2 辅以肃肺降胃、疏肝养心
3.2.1 肃肺降胃，通络开窍 肺主行水，降肺气以资元气有益于肾精的固摄；再者，肺与大肠相表里，肃肺降浊有助肠中糟粕排出。若腑滞浊留，上扰清窍，日久易变生呆病。肺主气、朝百脉、通调水道的生理功能决定了肺气的宣发、肃降相互制约、相互为用，且宣肺亦可助精微的布散以解诸消、养清窍。正如《灵枢·邪气脏腑病形》所载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”[16]中气不足，母病及子，肺气易虚，故治肺以补、肃为主兼合宣达；胃失和降，易食滞胃脘，酿生糖脂浊毒，或循经注入心脉，扰动心神，或上泛蒙蔽清窍。患者临床多见少气懒言，脘腹胀满，大便难解，舌苔厚腻，故王旭教授拟治法肃肺辅以降胃即为“圆周”之理。药用黄芪、党参、刺五加补肺气助宣肃；桔梗、杏仁、紫苏子宣肺降气；紫苏梗、旋覆花、厚朴顺气降胃；石菖蒲、竹沥、天竺黄豁痰开窍。针对邪气内蕴化毒、躁动不安、咽喉肿痛者，予水牛角、栀子、天麻解毒活络；食滞胃脘、纳谷欠馨者，予莱菔子、神曲、炒麦芽消食导滞；大便干结难解者，予火麻仁、柏子仁润肠通便。
3.2.2 疏肝养心，安神定志 疾病在其发生、发展的过程中，内在基础是五脏相互间的生理、病理联系[17]。王旭教授重视五脏同调，且《四圣心源》论消渴缘由以脾虚湿盛为核心，道出肝失疏泄则是导致相火失其位、火盛津伤的直接因素。现代研究发现[18-19]，存在抑郁倾向是影响老年糖尿病患者发生认知功能障碍的主要危险因素，而情志不畅多归咎于肝气的疏泄失常。《灵枢·本神》曰：“所以任物者谓之心，心之所忆谓之意”[16]。这表明对事物的认识、记忆、分析能力与心相关。故肝血温升、心神得旺，则“所忆、所意”者可以“任物”；若木气不升，久而为郁。逢患者症见情绪低落或烦躁易怒，头晕，寐欠，须疏肝养心以求志定神安。药用柴胡、郁金、香附、绿梅花疏达肝气，当归、白芍、鸡血藤养血安神。若虚滞成瘀见胸背刺痛、肌肤甲错、口干不欲饮、舌暗有瘀点等，则予丹参、桃仁、鬼针草、川芎活血通络；若水不济火示心胸烦热、舌尖红赤、面红之象，则予黄连、百合、竹茹、麦冬清心宁神。
4 验案举隅
患者，男，65岁，2020年9月29日初诊。主诉：记忆力减退伴反应迟钝1年余。患者1年来出现记忆力减退，思维反应迟钝，计算力下降，生活勉强能自理。刻下症见：记忆力、计算能力减退，反应迟钝，表情淡漠，少气懒言，倦怠乏力，脘腹胀满，四肢不温，怕冷，腰酸，纳差寐欠安，小便清长，大便难解。舌质暗，舌下静脉迂曲，苔白腻，脉沉细涩。既往2型糖尿病病史15年，现服二甲双胍（0.85g/次，2次/d）、磷酸西格列汀（100 mg/次，1次/d）控制血糖，空腹血糖波动在8～10 mmol/L，餐后2 h血糖波动在11～14 mmol/L；否认原发性高血压、冠心病、脑卒中病史。简易智能精神状态量表（MMSE）测评20分，日常生活能力评分（ADL）20分。西医诊断：糖尿病认知功能障碍。中医诊断：消渴呆病（脾肾亏虚，痰瘀阻窍证）。治法：健脾温肾，活血通络，化痰开窍。方选四君子汤、肾气丸合通窍活血汤加减。处方：党参15 g，白术20 g，茯苓10 g，酒黄精10 g，山萸肉10 g，熟地黄12 g，桂枝9 g，炮附片（先煎）3 g，益智仁10 g，石菖蒲10 g，炒白芍10 g，川芎10 g，桃仁10 g，柏子仁12 g，麸炒枳实10 g，桔梗6 g，甘草3 g，葱段2根。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。
2诊：2020年10月13日，诉乏力、腰酸好转，仍觉怕冷。舌暗苔微腻，脉沉细涩。复查空腹血糖8.2 mmol/L，餐后2 h血糖10.5 mmol/L。予上方炮附片增至6 g。14剂，煎服法同前。
3诊：2020年10月27日，诉畏寒肢冷症状改善，前日不慎过食黏腻之品后出现脘腹胀满、口臭、大便味重，余无特殊不适。舌暗苔微腻，脉细滑。复查空腹血糖8.0 mmol/L，餐后2 h血糖9.8 mmol/L。予2诊方加炒谷芽15 g，鸡内金15 g，佩兰10 g。14剂，煎服法同前。
4诊：2020年11月10日，诉诸症皆缓。舌红苔薄，脉细。简易智能精神状态量表（MMSE）测评23分，日常生活能力量表（ADL）测评18分。今测空腹血糖7.5 mmol/L，餐后2 h血糖9.4 mmol/L。予3诊方去鸡内金、佩兰。28剂，煎服法同前。
后患者坚持门诊中药调服。随访近1年，患者空腹及餐后血糖稳定，生活自理能力明显改善。
按语：本案患者消渴病久，血糖难驭，且年逾花甲，渐致脏器虚损。脾胃虚弱，运化失职，气血难生，故倦怠乏力；水谷滞留，化为痰湿，阻遏中焦气机，故脘腹胀满；胃失和降，不能受盛，故纳谷欠馨；殃及肺气，大肠传导失职，故大便难解；后天无以沃培先天，肾精难化，又枢机不利，清阳不升，清窍失养，故记忆力、计算力减退；肾精不足无以化生元阳，肢节及外府失煦，故怕冷腰酸，四肢不温；阳气虚损无以养神，故表情淡漠；水湿未化成痰、血液滞涩作瘀，浊阴不降，蒙扰心神，闭塞窍络，故夜寐欠安、反应迟钝；结合舌脉辨为脾肾亏虚、痰瘀阻窍证。方随法出，拟四君子汤、肾气丸合通窍活血汤加减。君以党参补中益气，健脾养胃，附子合桂枝补肾阳、助气化。臣以生白术健脾燥湿，加强益气助运之力；熟地黄、山萸肉、酒黄精补益肾精，维持髓海丰盈；益智仁温摄阳气，暖肾固精。佐以茯苓利水渗湿，桂枝温化痰饮；石菖蒲、川芎、桃仁化痰通络开窍；白芍、柏子仁疏肝理心，安神定志；麸炒枳实行气降气；生白术健脾导滞通便；又合药性上行之桔梗，升中有降，使气机复常。使以葱段通阳入络，甘草调和诸药。全方共奏健脾温肾、醒脑开窍之功。2诊时患者命火尚亏，仍见畏寒之象，故倍附子增其回阳之能。3诊时患者脾胃之气渐复但运化之力尚弱，饮食不节致食积于内，故以消食导滞、芳香醒脾之品助其运化。治疗始末以恢复脾胃运化受盛之职为宗旨，意在生化气血、和畅枢机，辅以奋元阳、滋肾精、安肺气、柔肝血、养心神、通脑窍等法，使一气周流，五脏各秉其功，清浊各循其道，脑窍空灵而神机复常。
5 结 语
枢轴运动理论突出中气脾胃生化气血、升降一身气机的核心地位，强调五脏整体观。心神、肾精的化生及相交直接影响着人体的精神认知，论治神志病需着眼于补中气、益肾精。王旭教授基于“枢轴运动”理论，归纳糖尿病认知功能障碍的基本病机变化为脾肾亏虚，气不周流，以致清浊失司，神机失用。其治疗本病以健脾益肾为治疗大法，辅以肃肺降胃，通络开窍，同时疏肝养心，安神定志，灵活运用诸法，终得一气周流、神明复用。
