张雅丽，谭 涛，李丹丹
（湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005）
失眠是指以入睡困难或者睡眠维持困难为特征的一种睡眠障碍疾病[1]。目前失眠患者的人数呈现逐渐上升的趋势，且失眠患者中老年人的比例更高[2]。失眠的发病机制较为复杂，受睡眠环境、精神、神经因素影响较大。长期失眠可能导致患者认知能力、工作能力下降，情绪异常，躯体感觉异常[3]。同时患抑郁症、代谢性疾病及精神类疾病风险也明显增加[4-6]，不仅严重影响患者的生活质量，也对社会造成了一定的经济负担。目前西医治疗主要包括认知-行为疗法、药物治疗、物理疗法等，但存在费用高、不易戒断等问题[7]。失眠亦称“不寐”，《黄帝内经》中称不寐为“不得卧”“不得眠”[8]。中医在治疗不寐上有其独特的优势，通过辨证论治，具有远期疗效显着、安全性高、副作用小等特点。
李丹丹，全国第五批名老中医药专家学术经验继承人，湖南省中医院首届名医，从事科研、临床工作三十余年，善于运用中医辨证思路诊治疾病，对于治疗老年性失眠颇有心得。笔者有幸跟诊3年，学习其治疗老年性失眠辨证选方经验，受益匪浅。现将其对此病的病机认识及用药经验总结如下。
1 病因病机
1.1 心脾两虚，情志不遂 李丹丹认为，“卫气出阳入阴障碍”是导致失眠的病机关键[9]。老年人不寐总的病机为各种病因所致“阴阳失衡”。李丹丹从脏腑论治，老年人不寐临床病因多样，与心脾肝相关。《难经·四十六难》将老年人不寐的病机归纳为血气衰少。老年不寐多因血气虚衰而起，而心主血脉，脾主统血，肝藏血，故大都可从心、脾、肝论治。心为君主之官，统领全身各脏腑功能。心为生之本，主神志，与血脉密切关联。血脉是神志活动的物质基础，若心之血脉不足，精神情志失养，则不得安卧[10]。脾为后天之本，主运化、统血、升清。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“四季脾旺不受邪”[11]。若脾气亏虚则气血化生无源，不能濡养心神，心神虚烦而寤寐失常，故见失眠健忘[12]。肝主疏泄，肝气条达，则气机通畅。肝失疏泄，则气机郁阻，气机逆乱，气血阴阳失调，目不合则不寐。肝主藏血，血舍魂。肝血充足，魂归于肝则能卧，肝血不足，魂不归肝而发为不寐。老年人群随着身体生理机能的退化及人际交往的减少，负面情绪逐渐增加，常致肝气郁结，甚则肝郁化火，扰动心神而不得寐[13]。正如张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》所云：“虚劳虚烦不得眠”[11]。李丹丹认为老年人年迈体虚，天癸枯竭，气血阴阳皆有所虚衰。又多思虑过度，心脾两脏，血不养心则神不守舍。加之现代人多饮食不节，常喜食肥甘厚味，饮食生冷，使脾胃受损。脾胃为气机升降之枢纽，中焦气机不畅，则痰湿内生，郁而化热，痰热扰乱心神，可见心中烦乱不得安卧。心血暗耗，则肝肾失养，水不涵木，肝阳偏亢。肾阴不足，虚火上扰，心神不安，则见失眠多梦。
1.2 瘀血内阻 李丹丹依据“久病必瘀”“百病多瘀”“老年多瘀”的理论，认为老年人多因气血亏虚，脏腑阴阳气血失调，气虚无力推动血液运行留而为瘀。瘀血阻滞不仅可直接导致不寐，还影响气血的生成，导致气虚不寐、血虚不寐[14]。瘀血既作为病理产物又是致病因素，贯穿整个失眠的过程，尤以失眠病程久者为突出。瘀血不去，新血难生。故活血化瘀之法应贯穿失眠治疗的始终[15]。
2 用药经验
2.1 从心脾论治，补益心脾 归脾汤出自严和用的《济生方》。原方中并无当归、远志，薛己在《内科摘要》将上述两味药物加入，使其养血宁神之效尤彰。李丹丹认为老年人失眠常由心脾气血亏虚，心神失养所致。而归脾汤主治心脾气血两虚证，为治疗不寐心脾两虚之基础方，可改善失眠症状，优化睡眠结构，显着提高睡眠质量[16]。该方包含四君子汤，方中黄芪、白术、人参、甘草等甘温之品健脾益气生血；当归、龙眼肉、远志、酸枣仁、茯神养血宁心安神；木香辛散醒脾，与诸养血补气之药相配，补而不滞；生姜、大枣调和脾胃。诸药配伍，心脾得补，气血得养，诸症自除。老年性失眠病程一般较长，反复发作，易合并有焦虑、抑郁情绪。归脾汤对此类患者也有明显疗效。李丹丹还常用此方治疗由气血不足引起的头晕、脑鸣及郁证，均取得较好临床疗效。
2.2 从肝论治，调畅气机 小柴胡汤出自《伤寒论》，为“和方之祖”，可疏气行滞、健胃生津、补足正气以祛邪[17]。柯琴《伤寒来苏集》云：“小柴胡称和解表里之主方。”[18]李丹丹临床常用此方治疗失眠。其认为和畅枢机、解郁调达正是治疗气机郁结、枢机不利、卫气出入不畅所致失眠的关键。方中柴胡归肝、胆、肺经，配伍黄芩能疏散少阳之邪，同时清少阳胆腑之郁热；半夏、生姜能助柴胡解郁散邪，同时能止少阳经逆之呕，助三焦通畅条达；人参、甘草、大枣能补中气之虚，防邪入里。本方寒温并用，辛开苦降，升降协调。气郁得达，火郁得发，枢机自利[19]，肝气调达，气血阴阳运行如常，目合得寐，则失眠自解。李丹丹临床也常用此方治疗更年期综合征及各种原因引起的抑郁、焦虑等情志类疾病，均有较好疗效。若患者长期失眠，则脏腑阴阳气血失调而致血行不畅，瘀血生，一般以虚证、瘀证偏多[20]。瘀血阻滞则气血不能濡养心神，魂不内守，可致失眠顽固不愈。故在治疗时应注意活血祛瘀，使气血和调，患者得愈，并可降低失眠复发率[21]。
3 典型病案
3.1 病案1 患者，女，61岁，2021年11月11日初诊，主诉：失眠2年余。患者自诉2年来无明显诱因出现失眠，表现为每晚入睡后半小时左右进入睡眠，多梦易醒，常于凌晨01:00:00—03:00:00醒来，醒后难再入睡，平均每晚睡眠5 h。白日困倦思睡，无头晕头痛、胸闷心慌等不适。未服用镇静类药物治疗；无明显口干口苦，怕冷，平素烦躁易怒，纳食可，每晚夜尿5～6次，大便色黄质黏。舌质暗淡，苔稍白腻，脉细。既往有室性期前收缩史15年。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐（心脾两虚，情志不遂证）。治法：健脾养血，调畅气机。方选归脾汤合小柴胡汤加减，处方：白术15 g，人参6 g，黄芪30 g，当归10 g，甘草6 g，茯神30 g，远志10 g，酸枣仁30 g，龙眼肉10 g，柴胡15 g，法半夏12 g，黄芩12 g，干姜10 g，大枣10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，丹参20 g。14剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。
2诊：2021年11月27日，患者诉服药后睡眠明显改善，入睡后半小时左右进入睡眠，仍有做梦，半夜醒来次数减少，平均每晚睡眠时间可达7 h。自觉白天精神较前明显好转，纳食可，每晚夜尿5～6次，大便色黄质软。舌质淡，苔薄白，脉细。在原方基础上加莲子30 g，桑螵蛸20 g。14剂，煎服法同前。
2021年12月12日电话随访，患者诉多梦易醒均较前改善，夜尿次数较前较少，每晚1~2次。
按语：患者为老年女性，年过六旬，脏腑功能下降，心脾气血不足，心神失于濡养，心神不宁则多梦易醒。加之患者平素烦躁易怒，情志不畅，肝气不舒，气机失调合而发为本病。李丹丹根据多年的临床经验，凡心脾两虚兼有情志不遂、气机郁滞失眠患者，皆可选用归脾汤合小柴胡汤加减。方中黄芪、龙眼肉合用，既补脾益气，又滋养心血。白术、人参益气。酸枣仁、当归、龙眼肉养血，更增补益心脾之力、益气养血之功。柴胡性寒味苦，能疏肝解郁以清胆腑郁热，疏泄气机使邪气得以疏散。柴胡配黄芩可和解少阳，调畅气机。以上药物合用，补益效佳且气机调达而不壅滞。远志、茯神宁神益智。甘草调和诸药。患者怕冷，素体阳虚，故改原方中生姜为干姜以温中散寒。龙骨、牡蛎固涩潜阳，安神除烦。患者失眠日久，故加丹参以活血养血。诸药合用，达健脾益气、养血活血、调畅气机之功效。2诊患者效果良好，平均每晚睡眠时长增加，但夜尿次数多，加用莲子、桑螵蛸养心安神，健脾固缩。继服14剂而愈。
3.2 病案2 患者，男，71岁，2022年4月28日初诊，主诉：反复入睡困难5年余。患者自诉5年余前无明显诱因出现入睡困难。表现为每晚准备入睡后2 h左右方能入睡，睡眠质量差，易惊醒，醒后再难入睡，梦少，无汗出易醒，常于凌晨05：00：00醒来，平均每晚睡眠6 h。自行电子监测每晚2 h深睡眠。白日精神欠佳，困倦乏力，偶有头晕，午睡难眠，性格急躁，善太息。无头痛、胸闷心慌等不适。无明显口干口苦，纳食一般，每晚夜尿1～2次，大便正常。舌淡苔白腻，舌边有齿痕，脉细。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐（心脾两虚，情志不遂证）。治法：健脾养血，调畅气机。方选归脾汤合小柴胡汤加减，处方：白术15 g，人参6 g，黄芪30 g，当归15 g，甘草6 g，茯神30 g，远志15 g，酸枣仁30 g，龙眼肉10 g，云木香6 g，柴胡10 g，法半夏12 g，黄芩10 g，大枣10 g，生姜10 g，珍珠母30 g，首乌藤20 g，丹参20 g。14剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。
2诊：2022年5月11日，患者诉服药后睡眠明显改善，入睡后半小时左右进入睡眠，半夜醒来次数减少，平均每晚睡眠时间可达7 h。自觉白天精神较前明显好转，纳食可，每晚夜尿1～2次，大便色黄质软。舌质淡，苔薄白，脉细。14剂，煎服法同前。
2022年5月28日电话随访，患者诉入睡困难及易惊醒均较前改善，平均每晚睡眠时间可达7 h以上。
按语：患者为老年男性，年过七旬，脏腑气血亏虚，失眠日久，情志不畅。辨证为心脾两虚，情志不遂。归脾汤合小柴胡汤加减健脾养血，调畅气机。患者病久，久病多虚，加入珍珠母、首乌藤安神潜阳，养血安神。久病多瘀，加丹参以养血活血。诸药合用，健脾益气，养血安神，疏利气机。2诊效果良好，入睡时间缩短，平均睡眠时间延长，效不更方，继服14服而愈。
4 结语
“五脏皆有不寐”[22]，李丹丹治疗不寐提倡从中焦脾胃论治。《四圣心源》云：“脾胃者，四藏之母，母气亏败，四子失养，脉见真藏，则人死焉。故四脏之脉，必以胃气为本。”[23]若脾胃不和，升降失因，则气机逆乱，出现“胃不和则卧不安”的情况。临床中应注意调理中焦，使得全身气机畅通。气血运行正常，阴平阳秘，阳入阴而得以安眠。现代医学研究发现，失眠患者不仅需要药物的调节，心理调节也尤为重要。焦虑、恐慌、抑郁、紧张、易怒往往在失眠患者的身上有明显的体现[24]。对于长期失眠的患者，应在使用中药的基础上配合心理疏导[25]，嘱患者不必过分关心睡眠情况，避免入睡前自我消极心理暗示，保持积极乐观的心态，配合药物治疗以达到事半功倍的效果。
