朱珈慧，王 旭
（南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029）
桥本甲状腺炎（hashimoto’s thyroiditis，HT）是自身免疫甲状腺炎的经典类型，由于本病以弥漫性淋巴细胞浸润、间质萎缩、纤维化及腺泡细胞的嗜酸性改变为组织学特征性表现，故也称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎[1]。据文献[2]报道，该病发病率为1%～2%，女性发病率是男性的3～4倍，高发年龄在30～50岁，且有家族多发倾向。若将隐性病例统计其中，女性人群的患病率高达1/30～1/10[2]。HT起病较隐蔽，发病初期多数患者无临床症状，仅表现为抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性[2]，少数患者起病时出现甲状腺毒症表现，进展时出现甲状腺肿，随着病程的延长，最终向甲状腺功能减退方向进展[3]。甲状腺功能持续减退不仅会引发消化系统、心血管系统疾病，还可能并发恶性贫血、风湿性关节炎、妊娠期高血压[4]等，严重者可能会导致癌变[5]。有研究[6]指出，各年龄段HT患者TPOAb水平有明显差异，并随年龄增长而降低。从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期，称为青春期。世界卫生组织（WHO）规定青春期为10～19岁[7]。当代青春期少年的学习生活节奏显着加快，在疲劳和压力的作用下，临床上青春期桥本患者屡见不鲜，多数因发现甲状腺肿大前来就诊。西医在HT的治疗上较为被动，对于甲状腺功能正常、无临床症状的患者，一般不予干预[8]。出现甲状腺功能亢进，或甲状腺功能减退，或甲状腺肿大的压迫症状时，则采取甲状腺激素替代、免疫治疗或手术等治疗措施[9-14]。中医药治疗瘿病历史悠久，《诸病源候论》《济生方》《外科正宗》等着作中均有相关记载，中医药可有效改善患者临床症状，缓解颈部不适、咽部异物感，调节机体免疫力。诸多经典方剂、经验组方临床疗效观察及单味中药药理学研究都显示，中医药治疗HT具有一定的优势[15-19]。
王旭教授，博士研究生导师，师从国医大师周仲瑛及全国名老中医许芝银，从事临床、教学、科研四十余载，学验俱丰，擅长多种内分泌代谢病的治疗，尤其在诊治HT炎方面积累了丰富的经验。王旭教授认为青春期HT总属本虚标实，病机为肝郁化火，阴虚内热，或兼脾胃虚弱。治疗上主张以疏肝解郁，滋阴清热为主，兼顾脾胃，临床疗效满意。笔者有幸跟师临床侍诊，受益匪浅，现将王旭教授治疗青春期HT的临床经验总结如下。
1 病因病机
HT中医古籍中并无对应之病名记载，但以其发病于颈前甲状腺，多将其归入“瘿病”“瘿瘤”等范畴[16]。有学者[20]认为，HT组织学特征改变符合浊邪胶结稠厚、质黏重浊的特点，故提出“瘿浊”这一病名。明代陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》有言：“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成也。”[21]这表明本病的形成与瘀血、痰凝有关[22-23]。《太平圣惠方·瘿气咽喉肿塞》记载较为全面，其载：“由人忧恚之气在于胸膈，不能消散，搏于肺脾也。咽门者，胃气之道路，喉咙者，肺气之往来，今二经俱为邪所乘，则经络痞塞，气不宣通，故令结聚成瘿。”[24]该论述详细分析了瘿气发病过程及相关的脏腑，并认为本病的发生主要与情志内伤、感受外邪、体质虚弱等因素有关。桥本甲状腺炎总属本虚标实，病变部位主要在肝、脾、肾，脾肾虚弱为本，肝郁气滞为标[25]。临床上青春期HT多为早期，证属肝郁化火、阴虚内热，常伴脾虚失运，原因如下。
1.1 青春期生理特点 王旭教授认为青少年较之中老年，一定程度上仍具有儿童的特点，即：生理方面生机蓬勃、发育迅速、脏腑娇嫩且形气未充[26]；病理方面发病容易、传变迅速、脏气清灵且易趋康复。兼之当代家长对孩子的健康颇为重视，大多疾病初起即来就诊，故多见病程早期患者。
1.2 性别因素 HT患者以女性居多，青少年之中也不例外。王旭教授在治疗处于青春期的HT女性患者时，十分重视女子生理的七七节律及肝这一脏腑对女子的重要性。《素问·上古天真论篇》载：“女子……二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”[27]天癸与肾精关系密切，“太冲脉盛”与肝气的疏泄功能相关。女子以肝为先天，体阴用阳，气机调畅则体健无虞。当代青少年学习生活压力较大，久坐多思，情绪难以纾解，饮食多肥甘厚味。肝失疏泄，气滞化火，郁结于颈部，表现为情绪易激，失眠多梦，颈部饱满等不适。
1.3 生活方式 王旭教授认为当代人久坐少动的生活方式与病情关系密切。《素问·宣明五气篇》载：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”[27]《素问·阴阳应象大论篇》更明确指出，“其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾”，“思伤脾……甘伤肉”[27]。久坐多思损伤脾胃，气血生化之源受损，周身失之荣养，且中焦气机升降失常，日久气郁更甚。同时青春期HT患者多肝郁气滞证，肝气横逆，容易损伤脾胃之气，运化失司，则出现食少、腹胀、便溏或腹泻等症状。
2 辨证施治
2.1 疏肝解郁、滋阴清热 青春期HT患者多处于病程早期，为肝郁气滞、阴虚内热之证。肝郁气滞，易化火伤阴，多表现为情志不畅、激动易怒、颈部饱满，触之质软或韧，舌红苔薄黄，脉弦细或数等。故临证时王旭教授多采用疏肝解郁、滋阴降火之法，常选柴胡疏肝散合沙参麦冬汤加减。药物组成：郁金、香附、白芍、黄芩、生地黄、玉竹、麦冬、南沙参、知母等。其中生地黄、玉竹、麦冬、南沙参、知母滋阴清热；郁金、香附、白芍、黄芩清热泻火，养阴柔肝。临床伴心慌手抖者，加钩藤、白蒺藜等镇肝息风；情绪易激、失眠者，加合欢皮、茯神、百合、檀香等解郁清心安神。
2.2 化痰散结 青春期HT患者多表现为颈部饱满，部分伴有甲状腺结节，多处于疾病早期，病情较轻，肝郁化火，痰气交阻，结于颈前，临床常用浙贝母、皂角刺、连翘、牡丹皮、赤芍、夏枯草、猫爪草等清热化痰散结。若仅有自觉症状而不伴有甲状腺肿大或甲状腺结节，病程伊始可能延误治疗时机，且个人体质不同，不排除首诊即辨证为痰瘀互结证或脾肾阳虚证的情况，临床诊治时应灵活辨证施治。
2.3 健脾和胃 青春期HT患者因学习生活压力易致脾胃损伤，《金匮要略》亦强调“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。无论患者是否已经出现纳呆、腹胀、便秘腹泻等脾胃受损的症状，治疗时都需关注脾胃。治疗时可根据患者具体症状，灵活合用四君子汤、参苓白术散、半夏泻心汤和保和丸等，常用药物有白术、陈皮、茯苓、半夏、薏苡仁、砂仁、鸡内金、炒麦芽、焦神曲、山楂等。青春期HT患者正处于生长发育旺盛阶段，而脾胃为后天之本，气血生化之源，故不能忽视脾胃。
3 养生调护
3.1 情绪因素 青春期HT患者的发病与情绪密切相关，大怒、焦虑、紧张、精神压力过大等皆可导致病情反复或加重。同时，青春期的女性HT患者容易因生理周期的激素水平变化而产生周期性情绪波动。故临证时，王旭教授会参照患者所处的生理周期，灵活加减临床用药。王旭教授常嘱咐患者和患者家属放松心态，避免情绪剧烈波动，注意劳逸结合，纾解情绪。
3.2 饮食宜忌 HT患者饮食上要控制碘的摄入量，忌含碘量较高的海产品。青春期HT患者多为肝郁化火，阴虚内热，故应忌食辛辣刺激的食物，性温热的食物，如公鸡、老鹅等助阳上火的食物亦避免摄入。饮食宜清淡，少食肥甘厚味，顾护脾胃之气。
3.3 适度锻炼 除调整饮食外，HT患者还应适量增加体育锻炼，如传统养生保健功法太极拳、八段锦、五禽戏等。运动要适度，过则消耗精气，适得其反，不利于患者机体调复。适度锻炼不仅可活动筋骨，还能调理气机，舒畅情志，疏发肝气，不致内郁化火。
4 病案举隅
4.1 病案1 患者，女，16岁，2021年11月23日初诊。主诉：发现甲状腺功能异常7 d。患者因“月经不规则”就诊于外院，甲状腺功能检查提示：（1）促甲状腺激素（TSH）：＜0.01 μIU/mL；（2）抗甲状腺结合球蛋白抗体（TGAb）：488.05 IU/mL；（3）TPOAb:393.26 IU/mL。外院诊断为“桥本甲状腺炎；甲状腺功能亢进症”，曾予中药口服治疗，具体不详，未予其他治疗。刻下症见：颈部饱满伴肿胀感，怕热、汗出，情绪易激，时有心慌、胸闷、手抖，面部痤疮散布，额头、下巴明显，脱发。末次月经：2021年11月22日，行经中，色红量少，无血块痛经、腰酸乳胀。纳寐尚可，小便调，大便不成形，一日二三行。舌红少苔，脉弦细。既往病史：否认其他慢性病、传染病病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。查体：神清，精神可，甲状腺Ⅲ度肿大，质软，无压痛，颈部淋巴结无肿大。甲状腺功能检查提示：（1）TSH：＜0.01 μIU/ml，FT3：5.5 pg/mL，FT4：2.34 ng/dL；（2）TGAb：488.05 IU/mL；（3）TPOAb：393.26 IU/mL。甲状腺弹性B超提示：甲状腺弥漫性改变，弹性评分1分，TI-RADS 1类；双侧颈部淋巴结肿大，考虑反应性增生可能。西医诊断：自身免疫性甲状腺炎；桥本甲状腺炎；原发性甲状腺功能亢进症。中医诊断：瘿病（肝郁脾虚，阴虚内热）。治法：疏肝健脾，滋阴清热。方选丹栀逍遥丸合四君子汤加减，处方：醋香附10 g，夏枯草10 g，炒蒺藜10 g，焦栀子10 g，炒白芍15 g，连翘10 g，浮小麦15 g，茯苓15 g，太子参10 g，麸炒白术15 g，桔梗4 g，甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。
2诊：2021年11月30日，诉诸症缓解，怕热汗出、脱发、手抖仍存，纳寐尚可，小便调，大便不成形，一日二三行。舌红少苔，脉弦。心率：80次/min。末次月经：2021年11月22日，7 d净，量少，色偏暗。无其他不适。予初诊方浮小麦增至30 g，加桑叶10 g。14剂，煎服法同前。
3诊：2021年12月14日，诉近况尚平，怕热、汗出较前好转，脱发、烦躁仍存，纳寐尚可，小便调，大便偏软成形，2次/d。2021年12月11日复查甲状腺功能。（1）TSH：0.02 μIU/mL，FT3：5.6 pg/mL，FT4：2.12 ng/dL；（2）TGAb：367.41 IU/mL；（3）TPOAb：302.04 IU/mL；（4）促甲状腺素受体抗体（TRAb）：8.03 IU/L。予上方去桑叶10 g，加茜草10 g，鸡血藤15 g。14剂，煎服法同前。
后随访5个月，患者现状良好，颈部未诉明显不适，纳食可。2022年3月14日复查甲状腺功能提示：（1）TSH：0.33 μIU/mL，FT3：2.7 pg/mL，FT4：0.83 ng/dL；（2）TGAb：135.67 IU/mL；（3）TPOAb：117.82 IU/mL；（4）TRAb：2.30 IU/L。2022年5月8日复查甲状腺功能提示：（1）TSH：0.59 μIU/mL，FT3：3.0 pg/mL，FT4：0.91 ng/dL；（2）TGAb：112.23 IU/mL；（3）TPOAb：61.97 IU/mL；（4）TRAb：1.64 IU/L。诸症较前好转。
按语：本案患者诊断为桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进症，辨证为肝郁化火、阴虚内热证。王旭教授认为该患者因长期住校，学习压力较大，初诊时不善言辞，表情严肃，兼参颈前肿大，怕热、汗出，情绪易激，面部痤疮散布，舌红，少苔，脉弦细。肝主筋，肝气郁结化火，煎熬津液，阴虚生风内动，故心慌手抖时作。肝木横逆，乘犯脾土，脾气亏虚，运化水湿不利，故大便稀溏。同时，脾虚则无以运化水谷精微，气血生化无缘，故患者形体消瘦，月经量少。治以疏肝健脾，滋阴清热。处方中醋香附疏肝行气，焦栀子清热除烦，重在清热疏肝，以畅气机，共为君药；夏枯草、连翘清热散结，四君子汤之茯苓、太子参、麸炒白术、甘草，健脾益气，运化水湿，共为臣药；炒白芍养阴柔肝，炒蒺藜镇肝息风，大剂量浮小麦止汗，共为佐使药。2诊时患者诸症好转，唯诉汗出仍多，感脱发较重，故予浮小麦加量至30 g，着重固表止汗。肝风内动、化火上扰故头皮油腻易脱发，故辅以桑叶清肝疏风。3诊时患者诉既往月经量少色暗，欲先行调理，故加茜草、鸡血藤活血化瘀调经。全方疏肝解郁，滋阴清热，兼顾脾胃，活血调经，直切病机，故收效满意。
4.2 病案2 患者，女，13岁，2021年10月5日初诊。主诉：颈前肿大3年余。3年余前发现患者颈前肿大，诊断为“桥本甲状腺炎”，曾予中药口服治疗，具体不详，未予其他治疗。近期自觉颈前肿大逐渐加重。刻下症见：颈部饱满，颈部阻塞感时作，身形瘦弱，易疲乏，情绪易激，学习压力较大。2021年9月4日月经初潮，7 d净，量中偏少，色红，无痛经、血块、腰酸乳胀，纳食一般，夜寐欠安，入睡较晚，小便调，大便欠畅，一二日一行。舌红苔薄，脉弦细。既往病史：否认其他慢性病、传染病病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。查体示：神清，精神可，甲状腺Ⅲ度肿大，质韧，无压痛，颈部淋巴结无肿大。甲状腺功能检查提示：（1）TSH：3.68 μIU/mL；（2）TGAb：905.19 IU/mL；（3）TPOAb：80.82 IU/mL。甲状腺弹性B超提示：甲状腺弥漫性改变伴肿大，TI-RADS 1类，双侧甲状旁腺区未见异常。西医诊断：自身免疫性甲状腺炎；桥本甲状腺炎。中医诊断：瘿病（肝郁痰结，阴虚内热）。治法：疏肝解郁，清热散结。方选清肝泻心汤合枳术丸加减，处方：醋香附10 g，郁金10 g，合欢皮15 g，太子参10 g，麦冬10 g，玄参10 g，牡丹皮6 g，浙贝母15 g，皂角刺10 g，白术15 g，麸炒枳实10 g，当归10 g，黄芪10 g，桔梗4 g，甘草5 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。
2诊：2021年10月19日，诉无明显不适，乏力好转，咽中时有少量黏痰，大便欠畅改善，一日一行。纳一般，寐可，二便尚调。舌红苔白，脉细。予上方加法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g。14剂，煎服法同前。
3诊：2021年11月2日，诉颈前饱胀较前改善，学习时注意力不集中，情绪易波动，余无不适，纳寐可，二便调。舌红苔薄，脉细。续服2诊方，14剂，煎服法同前。
随访10个月，患者甲状腺肿大较前明显改善，乏力、情绪易激等诸症好转。2022年8月23日复查甲状腺功能。（1）TSH：1.042 μIU/mL；（2）TGAb：504.53 IU/mL；（3）TPOAb：19.13 IU/mL。诸症较前明显好转。
按语：本案患者诊断为桥本甲状腺炎，辨证为肝郁痰结、阴虚内热证。王旭教授认为患者因长期肝气郁结，痰气交阻于颈前，故颈部饱满，触之质韧，颈部阻塞感时作。郁久化火，阴虚内热，热扰心神，故情绪易激、心烦失眠。肝气横逆犯脾，脾运化水液失司，湿困中焦，纳食欠佳，气血无以荣养周身，故形体瘦弱、易疲乏、月经量少。且中焦气机升降失司，推动无力故大便欠畅。脉弦细，亦为肝气郁结、气血不足表现。方中香附、郁金、合欢皮疏肝解郁，共为君药；麦冬、玄参、牡丹皮、浙贝母、皂角刺滋阴清热，化痰散结，共为臣药；白术、麸炒枳实理气通便，太子参、当归、黄芪补气养血，共为佐药；桔梗、甘草清热利咽，且以桔梗为使，载药上行，甘草调和诸药。2诊时患者诸症改善，诉咽中时有少量黏痰，故加用陈皮、半夏、茯苓化痰利湿健脾。3诊药效显着，效不更方。全方共奏疏肝解郁、滋阴清热、化痰散结、健脾益气之功，用药轻灵平和、直切病机，疗效显着。
5 总 结
瘿病是内分泌科的常见病，对瘿病的治疗中医学早有记载，如《备急千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂。中医治疗该病积累了丰富的经验，具有独特的优势和良好的疗效，临床价值不断突显。王旭教授对HT的病因病机把握准确，聚焦青春期这一特殊阶段，重视患者特殊的生理特点，以疏肝解郁、滋阴清热、兼顾脾胃为基本治疗大法，临床效果显着，充分体现了中医药治疗青春期HT的优势。
