李丹 陈卫银
关键词：失眠；痰火扰心；心肾不交；中医经验中图分类号：R256. 23
文献标志码：A
文章编号：1007-2349（2015）01-0038-02
失眠，中医称之为不寐，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。不寐始见于《难经》《难经.六十四难》“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？”在《内经》中又有“目不瞑”，“不得卧”，“不得眠”的说法，清代以后的着作多将失眠称为不寐。失眠的发病率极高，据我国失眠的流行病学相关调查，2002年我国参与了全球失眠流行病学横断面调查，结果显示我国有45.4%的人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠（AIS得分≥4分），10%的人患有失眠症（ DSM - IV）标准[1]。失眠的发病率如此高，但其治疗相对单一。失眠的药物治疗分为西药和中药两类。西药治疗的优点在于起效时间短，见效快，但是长期服用安眠药物显现出很多副作用，peet总结发现[2]，长期服用安眠药物者不仅会造成生理性药物依赖，还影响到患者的日间功能，包括反应迟钝、动作协调性不如正常睡眠者，认知功能受损等；部分患者即使连续服用安眠药，但睡眠状态又恢复到服药前的失眠水平。因此，美国国立卫生院健康学会推荐各类安眠镇静药物连续服用时间不宜超过4～6周[3]。中药治疗失眠历史悠久，陈教授对该病有更为深刻的认识。1 辨证特点
历代医家多认同心肾不交是失眠的基础病机，在《黄帝内经》有对失眠病机描述：一为营卫失和，阳不入阴；二为精亏血虚，脏不藏神。病机关键为阳不入阴，此证有虚有实，虚则气、血、精、津之不足，实则火、热、气、血、水之奎塞。既存在营卫失和、阴阳失调，阳不入阴，也有五脏失调，脏不藏神，心肾失交。营卫不和，阳不入阴。大部分医家受《内经》影响，多从“营卫失和，阳不入阴”的角度认识失眠证的发病病机[4]。
陈教授根据多年临床经验，结合四川盆地气候特点，以及历代医家对失眠的病因病机的探讨及总结，认为本证的失眠：是以痰火扰心，阳不入阴为基本病机。四川盆地气候多湿润，久居湿热之地，摄身不慎，易感受湿热之邪。饮食多以辛辣肥甘厚味滋腻之品为主，肥甘滋腻之品碍脾之运化，运化失职，湿浊内盛；过食辛辣醇酒厚味，损伤脾胃，运化失衡，水湿为患，痰湿瘀久化热，痰火交织互结，结于胸中。五志所伤，暴怒伤肝，肝失条达，气逆化火；脾失健运，痰浊内生；火盛炼液成痰，痰火相挟，上扰心神，火盛神动，心神不宁，心不藏神，耗竭心阴，阳不入阴，心肾难以相交而至不寐。蜀地之人多湿多痰，且饮食结构多辛辣，故该地失眠多与湿热相关。陈教授多年以来探寻到蜀地失眠的多以痰火扰心致阳不入阴、心肾不交证为主。并总结出治疗该汪失眠当施以“清化痰热”为首要，平素多采用清心化痰，和中安神之法，使心肾相交，得以安眠。灵活运用古方黄连温胆汤化裁治疗该证失眠。黄连温胆汤是以清心除烦、宁心安神为治疗法则，临床上治疗痰火扰心、心肾不交之失眠取得较好疗效。同时与西药治疗相比，避免了西药治疗的诸多副作用及昂贵的医疗费用。故黄连温胆汤加减治疗该证失眠有明显优势。2施治特点对于该证不寐治疗予以清心安神、化痰安中之黄连温胆汤加减化裁。黄连温胆汤来源于清·陆廷珍《六因条辨》，由黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、甘草、生姜等组成，主治痰热内扰之证。、方中黄连清心降火，半夏、陈皮燥湿化痰共为君药；竹茹、枳实理气化痰，和胃降逆，茯苓健脾渗湿，宁心安神为臣药；少佐生姜降逆化痰，使以甘草调和诸药。临床应用时可根据痰火的不同部位而引起的不同症状，随症加减，以提高疗效。如不寐时间长，神情焦虑者加用酸枣仁养肝，宁心，安神；《本草拾遗》：睡多生使，不得睡炒熟；王好古：治胆虚不眠，寒也，炒服；治胆实多睡，热也，生用。现代医学研究也表明，酸枣仁有镇静催眠作用[6]。加用合欢花可解郁安神，使情志欢悦而起到安神解郁，促眠之效。如不寐伴有胸闷嗳气，胃脘及腹部胀满，大便不爽，再加用炒二芽、山楂、莱菔子等健胃消食等药物，以使食消胃安得以眠。3常用药对恩师强调辨证与辨病相结合，临证中以辨证论治为基础，同时重视专病专药及专方的应用。其针对不寐痰火扰心证总结出了一些常用药对，与辨证处方结合应用，临床使用观察具有较好的改善睡眠的作用。现总结药对如下。3.1 半夏、胆南星半夏功于化痰燥湿，降逆止呕，但是其安神作用在近代被忽视，半夏发挥不同的作用与其剂量密切相关，10g左右则燥湿化痰；15g左右则降逆止呕；30g以上则有安神作用[7]。胆南星其药性苦、微辛，凉。归肺、肝、脾经。具有清热化痰，息风定惊之功效。胆南星和半夏同用具有清热燥湿化痰之功，以祛除体内雍盛化热之痰，并可宁心安神，临床治疗痰热扰心证失眠疗效明确。3.2合欢花、茯神小合欢花性味甘、平一、归心、肝经。具有很好的解郁安神效果，可使心肝安和，情志炊悦，而收安神之效，川于心神不安，忧郁失眠的治疗（《中国药典》）。茯神味甘、淡，性平。归心、肺、脾、肾经。有利水渗湿、宁心安神、健脾补中之功效、茯冲始载于《神农本草经》，《本草纲目》日：“茯神甘平，无毒，辟不祥，疗风眩风虚，五劳口于，止惊悸、恚怒、善忘，开心益智，安魂魄，养精神……”，并被列为上品。现代研究表明茯神具有镇静、催眠、养心、安神的作用，能对抗咖啡因引起的兴奋状态，因此用于神经衰弱、失眠、多梦等症。两药合用解郁而畅情志，安神而促寐，是治疗失眠的常用药对[8]。3.3珍珠母、龙骨、牡蛎珍珠母药性成、寒，归敢、心二经。有镇心安神、平肝潜阳、清肝明日作用。《本草思辨录》中记载：“龙骨，其用在心肝二经为多能收敛浮越之正气，安魂魄，镇惊痫”剂量则3～10g即可，不宜过大，因本组药物质重沉降，过量会导致胃脘部不适。牡蛎主要功效有平肝潜阳，镇心安神等功效，常与龙骨配伍以增效，如《伤寒论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤。痰热炽盛以扰心，心为肝之母，母病常及子，故应用以上药对平肝潜阳，镇静安神，起未病先防，已病防传之功，，3.4礞石、磁石 礞石为绿泥石片岩的石块或碎粒。性味咸，平。归肺、肝经。取其咸能软坚，质重沉坠，专攻下气坠痰，兼可平肝镇惊，为之顽痰之要药[9]。《本草备要》曰“能平肝下气，为治惊利痰之圣药”。《嘉佑本草》曰“治食积小消，留滞在脏腑，食积微块久不差”。《本尊纲曰》曰“治积痰惊闲，咳嗽喘急”。磁石：性昧咸、寒，归肾经；肝经；肺经，功能：平肝潜阳；安神镇惊；聪耳明目；纳气平喘。磁石既有镇心安神之功，又有益肾滋阴之效，为护真阴，镇浮阳，从根本上解决不寐证阳不入阴。礞石磁石合用取之下气坠痰，助阳人阴，镇静安神之功效为用[10]。4小结陈教授在治疗失眠时，强调从痰湿人手，针对不同情况应用燥湿化痰、清热化痰等方法，并配合安神药对，必要时可辅以足浴等疗法，疗效显着。参考文献：[l] SoldatosCR， AllaertFA， Ohta'T， etal. How do individuals sleep around the word Results from a single - day survey in ten countries[J].Sleep Med，2005，（6）：5-13.[2] Peter D.Nowell Sati MazumdarDamiel J. Buysee； Benzodiazepines and zolpidanf for chronic insomnia a meta - analysis of treatmenl efficacy[J].JAMA，1997，（24）：23 -31[3] National Institule of Mental Health. Consensus conference report： drugsand insomnia - the use of medication to promote sleep[J].JAMA，1984，（ 251）：2410 - 2414.[4]高霖，陈少玫.失眠症的病因病机研究进展[J].光明中医，201l，（26）5：1083.[5]周仲瑛.中医内科学[M]北京：中国中医药出版社，2003：154.[6]江苏新医学院.中药大辞典（上、下册）[M]，上海：上海科学技术出版社.1997：10.[7]胡磊，马敬，王立强，王耀献从肝论冶失眠经验撷英[J].北京中医药，2014（33）2.[8]中华人民共和国药典委员会，中国药典[M].北京：人民卫生出版社，2005.[9]孙娜.丹桅礞石方治疗广泛性焦虑症痰火扰神证的临床研究[D].南京中医药大学，2011.[10]张廷模，临床中药学[M].上海：上海科学技术出版社，2006-287.（收稿日期：2014-10-23）
