周丽君，余乐来，周 策，陈明岭
(1.成都中医药大学，四川 成都610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)
叶天士治疗痒证医案探析
周丽君1，余乐来1，周 策1，陈明岭2△
(1.成都中医药大学，四川 成都610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)
分析《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》、《叶天士晚年方案真本》中痒证治疗特色及用药规律。叶氏治疗痒证是建立在卫气营血辨证基础上的审因论治，其善用轻剂以透邪外出，对于慢性、反复发作的痒证倡导分期论治、从血论治。
痒证；叶天士；医案
瘙痒为皮肤疾病最为常见的临床表现，其可见于瘾疹、风瘙痒、牛皮癣、湿疮等皮肤疾病及糖尿病并发皮肤瘙痒、老年瘙痒症、胆源性瘙痒等无典型皮损的特殊瘙痒类型。“诸痛痒疮皆属于心”是《内经》[1]对瘙痒病机的高度概括；《灵枢·终始》[2]：“痒者，阳也，浅刺之。”是在中医理论指导下运用针灸改善瘙痒症状的典型示范。本文将《临证指南医案》[3]、《未刻本叶氏医案》[4]、《叶天士晚年方案真本》[5]记载的痒证医案整理分类，根据病名的不同，笔者将叶天士治疗的痒证分为三大类，最多见一类为瘾疹的主证，除瘙痒外可伴见风团、白疹、赤纹等；二类可作为其他疾病的伴随症状出现，如中风伴肤腠瘙痒、肠痹伴肌肤麻痒、痹证伴肌肤甲错发痒等，三类是单纯肤痒，如肛痒，暑疡肤痒等。在所纳入的18则病案中，瘾疹9例，兼证3例，单纯肤痒6例。三类痒证虽临床表现不同，但仔细分析其治法方药，可见其异病同治的思想。总结其辨证特色为卫气营血辨证，治疗上坚持审因论治，特色为善用轻剂以透邪外出，对于慢性、反复发作性痒证倡导分期论治、从血论治。
1 对痒证病因病机的认识
1.1 脏腑病机 叶天士治痒多从心、肺、胃肠探讨其病因病机，对脏腑经络表里关系的认识尤为深刻。
《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮皆属于心”，将痒的病机归于心，心主血，属火，开窍于舌，其华在面，系小肠。在叶天士治疗的痒证医案中，确以血热、血虚及多种因素(风湿、暑湿、湿热、气郁)造成的内郁火热为多见，在《临证指南医案·中风》尚有“口舌糜碎...肤腠瘙痒”，《临证指南医案·暑》载“下利稀水、胸腹肌腠发现瘾疹”。均可看出因心功能失常引起的痒证，会出现血热、血虚、内郁火热等病理变化，或可伴见口舌生疮、腹痛下利等症。《素问》：“天气通于肺”、“肺朝百脉，输精于皮毛”，可见肺最易受外邪侵袭，且与皮肤疾病关系密切。《临证指南医案·癍痧疹瘰》：“风块瘙痒，咳嗽腹痛，邪着表里，当用双和。”《临证指南医案·肠痹》：“大便经旬不解，皮肤麻痒……宜开肺气以宣通。”上案均体现了各种因素造成肺失宣降引起的瘙痒，临床或可表现为大便不通、咳嗽等症。此外，在叶天士医案中也不少见因“饮醇浓味”，而成“里热炽烈”发为瘾疹案例。因脾主运化，胃主受纳腐熟水谷，二者为表里。《临证指南医案·癍痧疹瘰》：“环口(注：嘴唇周围)燥烈而痛，头面身半以上，发出瘾疹赤纹。乃阳明血热。”此为因饮食失宜而致瘾疹，出现阳明热盛之证，因脾开窍于口，故临床中可见口周干燥，皮损色红之象。
1.2 卫气营血病机 叶天士治疗痒证体现了其卫气营血辨证体系，表现为从病因病机及临床症状分析疾病所在阶段、病位及转归。
在其医案中痒证的病因不外乎外邪、内邪、内外合邪三大类。叶天士作为温病大家，尤重温邪致病，《温热论》：“温邪上受，首先犯肺。”肺为娇脏，易受温邪所侵，且温邪易于传变，故医案中有“温为欲热之渐，非寒症得汗而解”，“温渐化热，灼伤经络”，“温邪自利，瘾疹”，可以看出温邪是不同于六淫致病的导致痒证发生的外邪之一。外邪以温邪、风、寒、暑、湿为多见，内邪以血热、血虚、湿热、饮食失宜、气郁为多见，内外合邪多为内有血热、血虚兼外感风寒湿邪。虽发病原因众多、病发过程各异，但各症均涵盖在卫气营血的不同阶段中。《叶天士晚年方案真本》载：“顾(嘉善，四十八岁)五六月间，气候温热，地泛潮湿，六气之邪，其时湿热为盛。凡湿伤气，热亦伤气，邪入气分，未及入血，瘾疹搔痒，其色仍白，气分郁痹之湿邪也。病患说汗出，或进食后疹即旋发，邪留阳明，阳明主肌肉，医称曰风，愈以散药，不分气血，邪混入血分，疹色变赤，此邪较初感又深一层矣。飞滑石、石膏、紫花地丁、寒水石、白藓皮、三角胡麻、生干首乌、木防己 。”此案将气分血分辨析明确，病由湿热而生，初起伤于气分，疹色为白，医者误以汗法解表祛风，邪不得解而深入血分，疹色为赤，提示病变加重。《未刻本叶氏医案》载：“湿热郁于营分。是以四末如烙。肌肤瘙痒。治以苦辛。”指出湿热之邪郁于营分，出现营分邪热亢盛，劫伤营阴，表现为四肢末发热发烫，皮肤瘙痒。
2 治疗特色
2.1 善用透法 《说文解字》：“透，跳也。过也。”即透达、透散、透发、宣透、通透，引邪外出之意，指通过使用轻清宣透(散、发)之品，使邪气由表而解，或由里达外而解的一种治法[6]。早在《内经》中即有“火郁发之”之论述，可谓是透法之萌芽。叶天士提出：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气......”使透法更具规律可循，直接指导临床。在痒证医案中，以《临证指南医案·癍痧疹瘰》为例，“江 温邪自利，瘾疹(温邪内陷)黄芩 连翘 牛蒡子 桔梗 香豉 薄荷 杏仁 橘红 通草 。”《温热论》中将温病分为“夹风”、“夹湿”两大类[7]，故本案当为里湿兼外感温邪，而见自利、瘾疹。温邪具有火热的性质，“火曰炎上”，因此，温邪都具有向外、升散、疏泄的特性，故在治疗时必须顺应邪势，因势利导，透邪外出，且“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤也”[7]，故在治疗温邪时勿忘治湿。方中牛蒡子、杏仁、橘红辛散宣疏，降气利肺，佐桔梗载药上行，开泄肺气；用薄荷、连翘等辛凉轻清透风热，佐香豉宣发郁热[8]；黄芩清热燥湿以清气分实热，佐通草甘淡渗湿，共奏轻清淡渗，内外分消之功，邪自出也。
2.2 善从血论治 《灵枢·经脉》：“ 足厥阴之别...实则挺长，虚则暴痒”、“任脉之别，实则腹皮痛，虚则痒搔”，足厥阴肝经，主藏血，肝血不足则“暴痒”，“任脉”乃阴脉之海，气血不足则“痒瘙”。从血论治瘙痒历代医家皆有阐述，在叶天士医案中，血热、血虚不仅可以直接导致瘙痒的发生，且最易合并外邪而发痒证。如《临证指南医案·中风》患者“形体日瘦，口舌糜碎，肩背掣痛，肢节麻木，目眩晕耳鸣，肤腠瘙痒，目眩晕耳鸣，已有数年，此属操持积劳。阳升，内风旋动，烁筋损液”；某瘾疹患者崩漏日久出现“周身累现瘾疹累，瘙痒不宁”。其共同的病机为血虚生风，前者治以养血熄风，方药“生地 元参 天冬 丹参 犀角 羚羊角 连翘 竹叶心”；丸方：“何首乌 生白芍 黑芝麻 冬桑叶 天冬 女贞子 茯神 青盐”。后者治以清补柔剂，固下焦冲任，方药“人参 生地 天冬 阿胶 生白芍 女贞子 旱莲膏 地榆。”又如《临证指南医案·疮疡》：“陈 脉左数实，血络有热，暑风湿气外加。遂发疹块，壅肿瘙痒，是属暑疡”；又“血热风动，肤痒。”其共同的病机为血热，前者兼外感暑风湿邪，治以开宣肺气，清热解毒利湿，方药“杏仁 连翘 滑石 寒水石 银花 晚蚕砂 黄柏 防己”；后者治以清热凉血，祛风除湿，方药“荆芥 防风 地肤子 赤芍 银花 小生地 木通 甘草”。
2.3 善治未病，重调护 经曰：“上工不治已病治未病”，在叶天士痒证医案中，可以见到其善治未病，重调护的理念，且对药物的剂型、服药时间、服药方法都有强调。
《叶天士晚年方案真本》：“陆(陕西，38岁)血脉有热，外冷袭腠，气血不和，凝涩肌隧，随见瘾疹。凡痛多属冷闭，痒由热熏，渺小之恙久发，欲除根不易。平时调理，忌食腥浊，发时用凉膈散，二日愈时，用和血熄风。”此案瘾疹病机为血热兼外寒入侵，急性发作期治以泻火解毒，清上泄下治标，未发作时治以丸剂和血熄风治本，同时忌食腥浊。这种治疗思想与现代临床中慢性荨麻疹诊疗方案契合。《叶天士晚年方案真本》某气郁化火患者，“消渴形寒，足胫跗骨中热灼燥痒”，治以“日间服桑麻丸(桑叶 黑芝麻 蜜丸)，用青果汁丸，夜服梨汁、蔗浆熬膏。”取其甘寒益胃阴以制伏肝阳内风之动，体现了其重胃阴的思想及食疗特色。此外若幼儿服药，叶天士强调需“少少予药”—《临证指南医案·幼科要略》：“半岁未啖谷食，胃弱易变惊症，少少予药。”
3 小结
叶天士治疗痒证，重视心和肺在其发病中的独特地位，且以卫气营血辨证为特色，从临床症状及皮疹特点判断发病的病因、部位及转归。治疗上善用透法，善从血论治，对于反复发作的瘾疹进行分期论治及忌食腥浊体现其治未病及重视调护的思想，对临床具有高度的指导作用，其经验值得进一步整理及探究。
[1]佚名.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2012.3.
[2]佚名.黄帝内经灵枢[M].北京：人民卫生出版社，2012.3.
[3]清·叶天士撰，苏礼等整理.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2006.6.
[4]清·叶天士，何澹庵，程门雪校.北京：未刻本叶氏医案[M].上海：上海科学技术出版社，2010.4.
[5]清·叶天士.叶天士晚年方案真本[M].北京：学宛出版社，2011.8.
[6]魏星，张韵.略论温病透法[J].江西中医学院学报，2002；14(4)：1.
[7]杨进.温病学[M].北京：中国中医药出版社，2004.8.
[8]钱茂，曹松华.叶天士轻剂活用浅析[J].南京中医药大学学报，1999，15(1)：7.
周丽君，成都中医药大学2009级七年制中医，中医外科皮肤专业，E-mail：593954674@qq.com
△通信作者：陈明岭，教授，博士生导师，研究方向：中医皮肤病的基础与临床研究，E-mail：cmlll388@sina.com
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