钱 靖 ，姚克敏
(云南昆明姚氏妇科流派传承工作室，云南 昆明 650000)
姚克敏导师应用逍遥散治疗月经不调经验初探*
钱 靖 ，姚克敏△
(云南昆明姚氏妇科流派传承工作室，云南 昆明 650000)
月经不调；逍遥散；妇科；名医经验；姚克敏
逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，有疏肝解郁，养血健脾之功效，“逍遥”，说文与逍遥通，庄子《逍遥游》云：“如阳动冰消，虽耗不竭其本；舟行水摇，虽动不伤其内。譬之于医，消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也”。方中以柴胡为主药，疏肝理气，当归，芍药柔肝养血，寓四物之意；茯苓、白术和胃健脾，有“四君”之功，全方行而不破，补而不壅；行中有补，补中有清，而使木气条达，木疏土运，气血顺畅，冲任调和。
吾师克敏潜心妇科，提出妇科疾病的治疗应“以血为本，以气为动”，首重肝脾冲任，善用逍遥散治疗妇科诸证颇获良效，现略举一二与同道共同学习。
1 四物艾附逍遥散
方药：当归15 g，川芎10 g，熟地15 g，炒杭芍15 g，炒柴胡10 g，炒白术15 g，茯苓15 g，薄荷6 g，炒艾叶10 g，炙香附 15 g，寄生15 g，续断15 g，甘草3 g。
姚老认为，女子特殊的生理功能经、孕、产、乳是一个耗血伤血的过程，女子的生理病理与血密切相关，常“血有余，气不足”，气血贵在贯通，肝藏血主疏泄，调畅气机是保证月经按时来潮，血行通畅的一个重要环节，故女子以肝为先天。“四物汤”为调经之首方，其补血调血，合“逍遥散”疏肝解郁，调达肝气，二者相得益彰。此方多用于月经量多，淋漓不净，或经量偏少，经色黯红有块，腰膝酸软，少腹疼痛属气血两虚者。姚老认为，气血不足，理应以“调”为主，切不可滥用攻破逐瘀之品，若攻伐太过，则会造成“决堤”之势。肾藏精，腰为肾之腑，吾师在方中妙用炒艾叶、炙香附，取其“走三阴而逐一切寒湿，转肃杀之气而为融合”之力。《本草纲目》认为香附有疏肝解郁，调经止痛，理气调中，安胎之功，称其为：“气病之总司，女科之主帅”；寄生、续断引诸药归入肝肾之经，诸药合用可补肝肾、调气血、固冲任。
病案：张某，女，37岁，初诊时间：2014年1月27日。生育一胎，流产两次，放环7年，近一年以来月经量多，缠绵淋漓，甚则10余日不净，平素带下量多清稀，伴气怯声低，倦怠乏力，脉细弦，舌淡红，苔薄白。
诊断：月经过多。辨证：气血不足冲任失调。方药：四物艾附逍遥散加减。熟地15 g，当归15 g，炒杭芍15 g，炒柴胡15 g，白术15 g，茯苓15 g，薄荷6 g，寄生15 g，续断15 g，黄芪15 g，山药15 g，扁豆15 g，藕节炭15 g，仙鹤草15 g，甘草3 g。
连服两个月后，患者经量逐渐趋于正常，经期6-7日，乏力气短症状缓解，病情好转。
2 二至逍遥散
方药：女贞子15 g，旱莲草 15 g，炒柴胡10 g，当归15 g，炒杭芍15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，薄荷6 g，甘草3 g。
二至丸出自《医方集解》，具有补益肝肾，滋阴养血之功。《本草备要》：“女贞子益肝肾，安五脏，强腰膝，明耳目，乌须发，补风虚，治百病”。《本草正义》：“旱莲草入肾补阴而生长毛发，又能入血，为凉血之品”。吾师常用与“逍遥散”合用以滋肾精，调肝脾，疏气机，治疗月经后期，经量稀少，或月经过期不行而见头晕心烦，口苦咽干，腰膝酸软，属肝肾阴虚者，若经色黯黑有块伴少腹疼痛则加川芎、香附、荔枝核以行气止痛，气血顺畅，冲任调和，经水得行。
3 五子逍遥散
方药：女贞子15 g，菟丝子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，车前子10 g，炒柴胡10 g，当归15 g，炒杭芍15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，薄荷6 g，甘草3 g。
在月经后期，闭经，不孕症如多囊卵巢综合征的治疗中姚老认为：肝为任脉所系，与冲脉相通，对女子月经的生化、潮止、期、量起着关键作用。且与肾母子相依，精血同源。而脾的生化、运行、输布、统摄与月经之能潮，胎孕之能养，血之能循经运行密切相关。故以逍遥散为代表，治肝为主，疏达肝木，调畅气机。五子汤为姚氏经验方，又称姚氏新加五子汤，方中五味药养阴益肾，补气疏肝，强壮筋脉。“五子逍遥散”滋助冲任，调畅气机，养血柔肝，健运脾胃，在多囊卵巢综合征月经稀发、闭经、不孕的治疗中起至关重要的作用。
病案：徐某，女，23岁，已婚，初诊时间：2014年3月18日。患者14岁月经初潮以来经量偏少，未引起重视，近年月经常后期而行，量少色黯红，体重增加10余公斤，形体肥胖，面发痤疮，多毛，结婚两年未孕，就诊时月经四月未行，末次月经2013年10月12日，带下量少，舌红润，苔薄白。性六项：LH 11.98，FSH5.17，E2 24.00，P0.19，T0。72，PRL6.16；B超提示：双侧卵巢呈多囊样变。
诊断：多囊卵巢综合征。辨证：肝脾不足 冲任失调 气血失调。处方：五子逍遥散。菟丝子15 g，女贞子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，车前子10 g，炒柴胡10 g，白术15 g，茯苓15 g，寄生15 g，续 断15 g，炙香附15 g，川 芎10 g，荔枝核15 g，益母草10 g，甘草3 g。
二诊：2014年4月15日。上方服2周后月经于4月6日来潮，经期3日，量少，色红无血块，脉细弦，舌红润，苔薄白。再服上方2周。姚老认为，多囊卵巢综合征的治疗，把握养肝健脾，调理气血冲任之法，守方尤为重要。闭经时，以五子逍遥散滋助冲任为先，经行后用二至逍遥散调经为主。
方药：女贞子15 g，旱莲草15 g，炒柴胡10 g，当归15 g，炒杭芍10 g，白术15 g，茯苓15 g，薄荷6 g，寄生15 g，续 断15 g，炙香附10 g，丹皮10 g，官桂10 g，荔枝核15 g，甘草3 g。
三诊：2014年6月10日。沿用上方后，经水能行，但往往后期，末次月经6月5日，经期5日，色红，经量较前增多，腰腹疼痛减轻，平素带下不多，脉细弦，舌红，苔薄白，就诊时月经方净，先服“四物艾附逍遥散”温宫养血，于经行二周前以二至逍遥散滋助冲任，养肝健脾。
四诊：2014年7月22日。月经于7月11日后期6天来潮，初始色黑，渐转红，量中等，经期5日，脉沉细弦，舌红润，苔薄白。继续以二至逍遥散调之。
五诊：2014年8月15日。患者经以上治疗后，月经可行，后期5-10日，经量较前增多，色鲜红，少量血块，经行前乳房胀，少腹隐痛，脉细弦，舌红润，苔薄白，继续以二至逍遥散滋补肝脾冲任，调理气血，月经逐渐恢复正常。
六诊：2015年4月12日。月经按月来潮，周期34～35天，经色转红，行经时少腹微痛，末次月经2015年2月10日，停经2月，尿HCG检测呈阳性，已怀孕。
4 丹栀逍遥散
方药：粉丹皮10 g，炒栀子6 g，当归15 g，炒杭芍15 g，白术15 g，茯苓15 g，薄荷6 g，甘草3 g。
姚老认为，女子病变与肝之疏泄失常关系密切，因女子常处于阴血不足之状态，情绪易波动，气机郁结不畅。阴血不足，肝虚气郁，虚热内生，常化生“郁火”提出了“女子多郁火”的观点。“丹栀逍遥散”又名“八味逍遥散”，有疏肝解郁，健脾和营，清泄郁热之功效。吾师常以此方治疗肝郁化火，胸胁胀痛，烦闷急躁，颊赤口干，食欲不振或有潮热，以及妇女月经先期或经行不畅，乳房与少腹胀痛之症，遵循了《内经》：“必伏其所主，而先其所因”之训。
病案：陈某，女，21岁，初诊时间：2014年5月27日。
月经周期正常量中等，经色鲜红有块，经行时乳房作胀，少腹疼痛较剧，持续二、三日。口干口苦，面发痤疮，自行挤压后患处红肿骚痒，夜不能寐。脉细弦，舌红尖赤，苔薄黄。
诊断：1.痛经 2.痤疮。辨证：肝郁血热，气血失调。方药：丹皮10 g，炒栀子10 g，炒柴胡10 g，炒杭芍10 g，当归15 g，白术15 g，茯苓15 g，薄荷6 g，寄生15 g，续断15 g，香附10 g，白芷10 g，地丁10 g，绿豆15 g，荔枝核15 g，甘草3 g，荔枝核15 g，浙贝母10 g。
二诊：2014年6月24日。颜面疹粒明显消退，睡眠好转，末次月经6月12日，经期5日，色红量中等，血块较前减少，腹痛乳胀症状好转，面部微痒，痤疮逐渐消退，脉细滑，舌红苔白。
方药：丹皮10 g，炒栀子10 g，炒柴胡10 g，炒杭芍10 g，当归15 g，白术15 g，茯苓15 g，薄荷6 g，寄生15 g，续断15 g，绿豆15 g，红饭豆15 g，黑豆15 g，地肤子10 g，甘草3 g。
服上方10剂后，因考试未来就诊，其母代诉，月经周期，色量正常，面部痤疮消退，病情好转。
姚老在多年的临床实践中，以肝脾冲任为辨证机要，结合妇女善感多郁的性格特点，灵活运用逍遥散。若胞宫虚寒经行腹痛者，常用“香乌逍遥散”疏肝理气，温经止痛；若经期咽喉疼痛，口渴便秘者，以“玄麦逍遥散”理气健脾，滋阴润肺；又如妇女乳腺小叶增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，则用“二核逍遥散”加浙贝母、王不留行、夏枯草疏肝理气，散结止痛；再如经行不畅，先后不定期，量多，色红质稠，伴心烦，口干者则用“生地逍遥散”柔肝凉血。
姚克敏导师治疗妇科诸疾选方用药以轻、灵、疏、和为特点，从不过用辛燥，不偏于寒凉，不骤施峻补，不妄行攻破，而是注重肝脾冲任的特性，从平谧气血阴阳，调节机体气化功能入手，列疏和，调达，温养为治疗法则，导师常教诲“女子之病，多以虚为主，往往虚实夹杂，遣药用方须仔细审视”。笔者在多年的跟师学习中受益匪浅，临床用之，每获良效。
国家中医药管理局全国第一批学术流派传承项目“姚氏妇科流派传承工作室”建设项目，项目编号：LPGZS2012-55.单位：昆明圣爱中医馆.
钱靖(1951-)，女，副主任医师，主要从事中医妇科临床及研究.
△通信作者：姚克敏(1935-)，女，主任医师，主要从事中医妇科临床及研究.Tel：0871-65643263
R271.11+1
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1007-2349(2015)10-0003-04
2015-07-30)
