刘旺华
摘要：慢性胃炎的发病与“络病”密切相关，从络病理论出发探讨慢性胃炎为临床治疗提供了治疗新思路。从“络”论治慢性胃炎，病机表现为气滞血瘀痰凝、气阴亏虚导致胃络阻滞及络虚不荣。扶正祛邪为总体原则，化痰消瘀、补中益气、滋阴养胃、温宣胃阳、疏肝理气为治疗大法。
关键词：慢性胃炎；络病理论；辨证论治
中图分类号：R573.3文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）11-0098-02
慢性胃炎系指由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症，其发病率在各种胃病中居首位，并随着年龄的增长而升高。“中国慢性胃炎共识意见（2012年，上海）”提到慢性胃炎常见病变主要分为萎缩性和非萎缩性。慢性非萎缩性胃炎患者常无症状，少数病人可有上腹隐痛或不适、餐后饱胀、嗳气、恶心、反酸等非特异性消化不良症状。慢性萎缩性胃炎患者可有上腹部灼痛、胀痛、钝痛或胀闷且以餐后为着，食欲缺乏、消瘦、舌炎、便秘或腹泻等症状。
本病属于中医学“胃痞”、“胃脘痛”、“反酸”、“嘈杂”、“呕吐”、“反胃”等范畴。马王堆汉墓帛书《五十二病方》中“诸食病”。《素问·至真要大论》说：“太阳之复，厥气上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满”。朱丹溪认为：“人之一身，脾胃为主……胃损则不能纳，脾损则不能消化，脾胃俱损纳化皆难……而饱闷、痞积、关格、吐逆、腹痛、泄痢等症作矣”。本病属于典型的“久病入络”、“久痛入络”病证，从络病理论出发探讨慢性胃炎为临床治疗提供了治疗新思路，有助于更清晰地把握其病机特点与病理演变，治疗上也更具针对性。
1络病理论
络病学说起源于《黄帝内经》，张仲景《伤寒杂病论》给予了进一步发展，叶天士通过丰富的临床实践，在《临证指南医案》中提出“久病入络”、“久痛入络”，后世医家在原有络病理论的基础上加强络脉与络病病机演变特点及其诊断治疗规律的研究，形成了相对完整的“三维立体网络系统”络病理论体系。
络，指络脉，有网络的含义。《灵枢·脉度》所言：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。络病学说中的络脉指从经脉支横别处、运行气血的所有络脉；是研究络病发生发展与诊断治疗规律的应用理论。《灵枢·百病始生》所说：“留而不去，传舍于伏冲之脉……留而不去，传舍于肠胃……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积，或着孙脉，或着络脉……”。正气亏虚，抗邪无力，邪气留着不去，由经入络，导致络病的发生发展过程。《素问·调经论》：“五脏者，故得六府与为表里，经络支节，各生虚实，其病所居，随而调之”。从邪气侵入经络后的发病层次，确定络病相应的治疗方法。
2从络病论治
针对慢性胃炎病机表现为气滞血瘀痰凝、气阴亏虚、胃络阻滞及络虚不荣，应确定本病的治疗大法为：不通则宜行气消痰、化瘀通络，不荣则补气养阴助络。
2.1化痰消瘀，通畅胃络林佩琴在《类证治裁》论胃脘痛时指出：“初痛邪在经，久痛必入络。经主气，络主血也。初痛宜温散以行气，久痛则血络亦痹”。《临症指南医案》指出：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。痰凝胃络，气机不畅，健运失司，清阳不升，故头重昏蒙，视物旋转，胸脘痞闷；胃络瘀阻，故胃脘刺痛，固定不移，拒按。瘀血不净，新血不生，故面色晦黯无华，口唇紫黯，舌质紫黯或有瘀斑，苔腻，脉弦滑微涩。在治疗上叶氏认为“气阻凝痰聚膈，当以泄降宣剂”，宣通胃络，痰瘀自散，以瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减，酌加天南星、路路通、陈皮、桃仁、乳香以祛痰消瘀通络。
2.2补中益气，助长胃络《吴医汇讲》说：“脾胃伤则出纳之机失其常度，而后天之生气已息，鲜不夭札生民者已。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》说：“元气之充足，皆脾胃之气所无伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，此诸病之所由生也。”因饮食不节，思虑、劳倦过度，外邪伤胃、吐泻日久等，导致胃气虚弱。胃气亏虚，受纳或腐熟水谷功能减退，胃络失养，则胃失和降，出现胃脘隐痛或痞满，嗳气，不思饮食或食后胃脘胀满更甚；病性属虚，就会出现精神不振，倦怠乏力，大便稀溏等全身机能减退的症状，舌质淡，苔薄白，脉弱，喜按为气虚之象。经曰：胃为水谷之海，六腑之大源也。人身气血腑脏，俱由胃气而生。故东垣之法，一以脾胃为主，所谓补肾不若补脾，正此意也。以四君子汤为主方，酌加黄芪、大枣、山药以益气助络。
2.3滋阴养胃，润泽胃络《临证指南医案》说：“知饥少纳，胃阴伤也”，“胃阴虚，不饥不纳。”胃喜润而恶燥，以降为顺。胃病久延不愈，或热性病热盛伤津未复，或寒邪化热，或平素嗜食辛辣，或情志不遂，气郁化火，或治疗上长期使用燥热耗精之药，导致胃阴耗伤。胃阴不足，胃络失养，胃阳偏亢，虚热内生，热郁于胃，胃失和降，则胃脘隐隐灼痛，空腹时尤着，嘈杂不舒，似饥而不欲食，痞胀不适；胃中虚热扰动，胃气上逆，则干呕、嗳气、呃逆；胃阴亏虚，阴津不能上滋，则口渴思饮，咽喉干燥；不能下润肠道，则大便干结；五心烦热，消瘦乏力，小便短少，舌红少苔乏津或有裂纹，脉细数，为阴液亏少之征。对胃阴亏虚的治疗，张仲景《伤寒论》中的酸甘化阴以建中之大法，金元刘河涧谓“脾胃干涸……宜以寒润之药补阴泻阳”。《临证指南医案·脾胃》指出：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养阴，则津液来复，使之通降而已矣。”以甘凉柔润或甘寒生津的药物作为滋阴养胃，润泽胃络的基本方法。宜用益胃汤、沙参麦冬汤、叶氏养胃汤为主方，酌加赤芍、丹参、火麻仁润通胃络。
2.4温宣胃阳，暖通胃络清·程杏轩《医述·医学溯源·脏腑》说：“胃之有阳气，又何气也？曰：阳气之与胃气，一而二，二而一者也……阳气即胃中所禀之性，犹夫火之云热也。”因饮食失调，过食生冷，或过用寒凉、泻下之品，或先天禀赋薄弱，或久病失养，其他脏腑病变的影响，伤及胃阳，以致胃络寒凝不通。胃阳不足，胃失温煦，虚寒内生，寒凝气机，故胃脘冷痛；其痛绵绵不已，时作时止，喜暖喜按，食后、按压，得温后疼痛稍减轻而遇寒后可加重；受纳腐熟功能减退，水谷不化，胃气上逆，则食少；阳虚气化失司，水饮内停，则时泛清水或夹不消化食物；阳气虚弱，全身失于温养，则畏寒肢冷，体倦乏力；阳虚内寒，津液未伤，渴喜热饮，饮量不多，或口淡不渴；舌淡胖嫩，脉沉迟无力，均为中焦虚寒，阳气不足的表现。《临症指南医案·脾胃》：“胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆。”故治以温宣胃阳，暖通胃络，以黄芪建中汤、扶阳益胃汤或理中汤为主方，酌加肉桂、高良姜、吴茱萸、砂仁、苍术等辛宣温通胃络。
2.5疏肝理气，行气通络因情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，以致胃气失和，胃气阻滞，胃络不通，出现胃脘胀或痛窜两胁，纳差脘痞，暖气频繁，胸闷喜叹息，嘈杂泛酸，大便不畅等症状，每因情志而加重。舌质淡红，苔多薄白，脉弦。久则气滞有余，气有余，便是火，出现胃脘灼痛，恶心泛呕，口臭口渴，口苦心烦，苔黄腻，脉弦数。《黄帝内经素问·六元正纪大论篇》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，虽证属肝气犯胃，但应疏肝、健脾、和胃并调，故以疏肝理气，行气通络为其主要治法。以柴胡疏肝散、金铃子散为主方，佐以木香、沉香、檀香、佛手、苏梗、香橼、薤白等行气通络之药，兼有郁而化火的酌加栀子、黄连、牡丹皮、竹茹等清热泻火，通络止痛。
