陈曙辉 林煦垚 张明强 周也 袁卓珺
摘要：泌尿系结石属中医“石淋”范畴，是泌尿外科疾病中的多发病和常见病之一。随着中医药研究的深入，中医治疗泌尿系结石取得了较大的进展，通过对泌尿系结石的中医病因病机进行归纳总结，结合有关文献报道和临床经验对中医药治疗泌尿系结石临床研究近况进行阐述，初步探讨了中医药治疗泌尿系结石的优、劣势及对未来的展望。
关键词：泌尿系结石;中医药治疗;石淋
中图分类号：R256.52 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）02-0076-03
泌尿系统结石亦称尿石症，是泌尿系统常见病，指在泌尿系统内形成成分各同、大小不等、形状各异的固态物质，停留在从肾乳头到尿道外口这一段泌尿道内，可引起疼痛、血尿等临床症状的疾病。属中医“石淋”范畴。现将近年来中医药治疗石淋病的研究进展综述如下。
1 病因病机
其病位在肾和膀胱，与肝、脾等关系密切。其多由湿热下注膀胱，尿中杂质日久炼而为石，或因气火郁于下焦，导致膀胱气化不利，形成结石。结石既是病理产物，也是致病因素，结石为有形之邪，气道受阻，不通则痛，塞于尿道，则排尿中断，损伤血络，引起尿血。国医大师李今庸[1]认为三焦决渎失职，水道不利，而水蓄结于膀胱，阳气受阻，郁而化热，郁热煎熬水中滓质结为砂石。傅贵平等[2]认为石淋是肾虚为其本，湿热为其标，本虚标实。在疾病发生变化中，又可出现气滞血瘀的病理变化。陈宝国等[3]认为尿石为有形之物，为阴寒凝聚而成，认为本病病机为阳虚寒凝，而肾阳虚是尿石形成与复发之根本，本在阳虚，其它证型则是继尿石形成之后的“标”的表现。卢洪梅等[4]认为肾结石的成因多为喜食肥甘厚味所致湿热内生，煎熬成石，其中血瘀是重要病因病机。
2 中医药治疗
辨证是中医临床的关键，也是治病用药的之纲。治标治本，务在审因求本，此仍是基本原则，在这基础上辨证与辨病相结合，准确把握病情发生发展;同时应把握扶正祛邪的原则，细察邪正两方消长盛衰的情况，做到邪去而不伤正、扶正而不恋邪，还要做到古为今用、洋为中用、衷中参西，方能达到治疗目的。
2.1 辨证论治 《尿石症中西医结合诊疗规范（试行）》[5]将其规范标准分为四种：（1）清热利湿、通淋排石：用于湿热下注型，症见腰腹绞痛，小便频数伴灼热，或尿血或排尿中断、疼痛难忍，舌红苔黄腻，脉弦数，相当于结石移动或下尿路结石伴感染者。（2）化瘀行气、渗湿排石：用于气滞血瘀型，症见腰腹刺痛，或见尿血，舌暗脉涩，相当于结石久滞不下。（3）补肾益气、通淋排石：用于肾气亏虚型，症见腰腹隐痛，尿无力，畏寒怕冷等，舌淡苔白，脉细弱。（4）滋阴补肾、通淋排石：用于肾阴亏虚型，症见腰腹隐痛，腰膝酸软，潮热盗汗等，舌红少苔，脉细数。卢洪梅等[6]根据肾结石和周围组织黏连程度及综合疾病不同阶段的主要证候特点将其辨证为下焦湿热、湿热瘀阻，分别给予八正散佐活血药、血府逐瘀汤佐入清利湿热药。陈宝国等[7]认为肾结石易复发的患者未发时平素多表现为畏寒肢冷、神倦乏力、排尿无力、舌淡胖、脉沉细弱等肾阳亏虚之候，病机是肾阳亏虚，阴寒凝聚所致，并非湿热煎熬所然，下焦湿热其实是肾石形成之后的病理产物，其辨证运用温肾化石汤治疗，可使通过恢复结石形成抑制物TH蛋白的表达量，从而抑制尿中结晶的成核、生长、聚集。陈沛林等[8]认为肾结石是由肾虚合并膀胱湿热所致，其应用自拟中药方剂金石饮发现在不同途径均能有效地抑制结石形成、增加结石成分的排泄。许发明[9]认为本病属肾虚为本，膀胱湿热为标，久病致瘀，故致本虚标实、虚实夹杂，治以五苓散加味温阳化气利水、活血行气止痛，治疗前后中医证候评分变化情况、治疗效果、复发率以及治疗前后SF-36量表评分变化均明显优于对照组。
2.2 单味药物治疗 目前实验研究中单味中药研究最多且疗效确切的多涉及利水渗湿之品。邵绍丰等[10]实验研究发现利湿通淋之品金钱草、石韦、车前子均能增加大鼠尿中草酸钙结晶的排泄从而有效预防及治疗肾结石，其效相当于对照组枸橼酸钾组。贾希栋等[11]研究发现芦根提取液可抑制肾草酸钙结石的形成，其可能通过抗氧化剂的肾脏保护作用，或抑制OPN蛋白表达来防止形成或减少草酸钙结晶。商英成等[12]实验发现乌梅提取液也能有效抑制草酸钙结晶的形成，可能也是通过抗氧化作用及抑制OPN的表达。胡露红等[13]通过实验表明海金沙提取物可显着降低肾组织中草酸和钙的含量，增加排尿量，从而抑制草酸钙结晶的形成，一方面还能保护肾功能。区淑蕴等[14]实验研究发现泽泻提取物可以有效增加尿草酸钙结石大鼠的24小时尿量，降低肾、尿中钙离子的含量，并对大鼠肾脏组织病检对比发现其还减少了对肾组织的损伤。王平等[15]研究发现猪苓提取物能有效防止高草酸尿症模型大鼠尿中形成草酸钙晶体，实验室检查中血清BUN和Cr的浓度明显降低也表明对肾功能有很强的保护作用。
2.3 经方治疗 王沙燕等[16]研究猪苓汤抑制大鼠肾结石形成的机理，并通过PCR技术探讨在草酸钙结晶生长和凝集过程中肾结石大鼠骨桥蛋白OPN的表达，结果显示在同时注射诱石剂和猪苓汤时，尿中Ca2+增加得到抑制（P<0.05），且同时大鼠骨桥蛋白OPNmRNA的表达也得到抑制（P<0.05），表明猪苓汤能有效抑制肾结石的形成。吴俊标等[17]研究发现五苓散对大鼠肾结石有明显抑制作用，其可能通过降低血Ca2+和尿Ox、Ca2+浓度，增加尿中结石抑制物Mg2+的含量，并能减缓肾组织的损伤，起到保护肾功能的作用。刘博等[18]分别从体内体外探讨经典名方六味地黄方抑制草酸钙结石的形成。体外实验中采用种晶技术检测不同浓度六味地黄方对（Coo）2Ca·H2O结晶生长抑制指数分别为98.50%（20mg/mL）、89.20%（10mg/mL）、43.94%（5mg/mL），均明显高于对照组（P<0.05）。体内实验中六味地黄方各剂量组大鼠血BUN、SCr，肾Ca2+，24h尿Ca2+及草酸钙结晶在肾组织中的沉积均低于模型组与枸橼酸钾组（P<0.05）。结果显示六味地黄方能明显抑制草酸钙结石的形成，且对肾功能具有保护作用，并疗效均优于枸橼酸钾。
2.4 针灸并用 针灸具有平和阴阳、疏通经络、补虚泻实等作用，其双向性凋节作用可以促进、改善泌尿系统机能状态。王巍等[19]针对肾结石大鼠模型，治疗采用穴位分“天、人、地”三部刺入法，观察常规针刺法和“三才刺”法对大鼠肾脏及脊髓前列腺素水平变化的影响差异。“三才刺”法对大鼠肾草酸钙结石模型的影响更显着，其作用机制可能为降低肾脏及脊髓前列腺素的含量，其团队运用三才刺、透灸并用法对防治大鼠肾草酸钙结石疗效好于常规针灸法，其可能因于肾脏及输尿管组织病理损害的减轻，并降低血、尿中Ca2+的含量，肾功能的改善[20]。李甲文[21]认为透灸法预处理可降低大鼠血清中尿素氮（BUN）浓度和钙（Ca2+）浓度，对肾结石的形成有一定干扰作用。刘利花等[22]通过对针灸治疗泌尿系结石的41篇文献进行统计分析可知，针灸治疗尿路结石在取穴组方上有一定的规律性，其中穴位较常用的有肾俞、膀胱俞、中极、关元、三阴交、足三里、承山等，并发现这些穴位分布的位置均在泌尿系统所属相近的神经节段区域内。
2.5 中西医结合 宋国华等[23]以中药自拟排石汤联合体外冲击波碎石术（ESWL）应用于泌尿系结石中发现在结石排净时间、排石次数、减少并发症等方面疗效均明显优于单纯体外冲击波碎石术。朱文静等[24]进行荟萃分析评价中药联合体外冲击波碎石治疗输尿管结石的疗效评价，通过纳入1990年1月至2013年5月之间13个RCT研究，共3171例输尿管结石患者，荟萃分析结果显示，中药联合体外冲击波碎石术治疗输尿管结石比单纯体外冲击波碎石治疗的治愈率高，且前者治疗后的肾绞痛的发生率要远低于后者。姚林亚等[25]研究发现在输尿管上段结石体外冲击波碎石术（ESWL）后用自制中药排石汤联合α1肾上腺素能受体阻滞剂坦索罗辛可以缩短术后排石时间、提高结石清除率、减少术后并发症。
3 问题与展望
3.1 问题 （1）泌尿系结石的病机较为复杂，关系多个脏腑，且互相联系，互相影响。目前中医药治疗多从某个或某几个脏腑着手，不能从宏观整体的改善或阻断泌尿系结石疾病的进一步发展，并且与其发病机制的复杂性还有相当的差距;（2）目前我国研究中药复方更多关注于在复方的整体药效作用，存在一维性即无效或有效，而对中药复方的药效物质基础相关的研究还亟待缺乏。单味药炮制或与其它中药在煎煮过程中有效成分是否挥发、变性、增毒、减效等，并且某单味中药的功效并不等同于其提取的化学单体，也并不等同于从其有效部位提取的混合物的功效，这些均有待于实验与临床研究来证实;（3）中药临床实验与动物实验有差异性，目前动物实验研究多于临床实验研究，而人与动物是有显着种属差异，其结果的有效性、安全性亦不能完全等同于临床人体的研究，另一方面，中草药及中草药复方的体外试验与体内试验效果也不完全相同;（4）目前临床研究多为小样本、单中心、非盲法、非随机对照，由此循证医学分析对治疗结果的可靠性提出了质疑。
3.2 展望 进一步深入对泌尿系结石的中医病因病机研究，如建立泌尿系结石中医发病学与证候学规律数据库，为其对中药的临床应用提供科学、可靠的中医理论依据;通过大量深入的动物实验研究以及设计合理的大样本、多中心、随机、盲法、对照的临床试验研究，并利用现代细胞分子生物学、免疫组化、Western Blot等相关技术，以明确中医药治疗泌尿系结石的科学性，有效性、安全性及对其相关作用机制进行深入研究;建立临床上行之确效的中药复方体外及血清指纹图谱，阐明药效物质基础;再者要根据患者的病情、体质、辨证类型等，合理用药，掌握药物毒性，防止中药毒副作用的发生。综上，中医药治疗泌尿系结石疗效确切，而上述有关这些方面的研究工作确是今后需要进一步探讨和分析的重点。
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