秦盼月 柯瑾 李静平
摘要：创面难愈是临床常见、治疗棘手的糖尿病并发症，有迁延不愈、反复发作的特点，很大程度上影响了患者的生存质量并加重其经济负担，如何有效促进创面愈合成为临床治疗糖尿病的一大难题。中医药学长期关注该类病证的诊疗，针对“虚、瘀、毒”等病因病机，总结出“益气养阴，化瘀祛腐，活血通络”等治法，并运用相关方药治疗取得了较佳疗效。笔者在总结近15年的文献报道，就其病因病机及治疗方法做一综述，为该并发症防治的中医临床应用及中药研发提供有益借鉴。
关键词：糖尿病难愈创面;病因病机;中医治疗
中图分类号：R587.1 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2020）02-0090-05
慢性难愈创面目前尚无明确定义，通常理解为在多因素作用下创面不能正常愈合，进入一种病理性炎症反应状态，导致创面难愈[1]。糖尿病患者皮肤菲薄易损，且常并发溃疡，迁延不愈，易感染，形成顽固难愈创面[2]。其发病率日益升高，目前尚无显着效果的疗法。来自中华医学会创伤分会的数据显示：糖尿病性难愈创面在全部慢性创面发病率的占比由2002年的5%大幅上升到2015年的32%。同时，美国创面协会资料显示即使经过6个月的治疗和护理，仍有大约70%糖尿病皮肤难愈创面患者无明显改善[3]。常见的有糖尿病自发性溃疡、糖尿病周围神经病变、糖尿病足等。
1 病因病机
糖尿病属于中医“消渴”范畴。糖尿病难愈创面归属于“疮疡”、“溃疡”范畴，其主要病机是“因虚感邪（湿、热、毒），邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”。消渴日久、气阴两虚，邪毒过剩，损伤血脉，瘀阻经脉，气血不畅，导致腐肉难去，邪无出路，最终形成慢性不愈的溃疡[4]。疮疡日久，气血不足致新肉难生，同时瘀血阻络，溃疡面血供不足，创面难愈的根本原因是新肉不生，又夹腐肉、毒不尽，而难以生新[5]。祖国医学治疗疮疡重视早期祛腐和后期排脓生肌，对于解决糖尿病性难愈创面的“新肌”不生或难生等问题具有一定优势。在传统“祛腐生肌”的基础上，重“补虚”和“祛瘀”并用，以“清（热）、化（瘀）、补（虚）”三治则论治用药[6]。唐汉钧认为有“虚”、“瘀”的必然存在于难愈创面中，“因虚致瘀，因瘀致虚”，互为影响，成为疮面难以愈合的两大原因[7]。因虚感邪，邪盛正虚，虚又包括气虚、血虚、阴虚和阳虚。本病气阴两虚为本，热蕴络瘀为标，且标本之间，互为因果[8]。其病因病机可大致分为以下4种。
1.1 气阴两虚，经脉瘀阻 该病病程长，气阴易伤，气虚则行血无力，血流迟缓，形成瘀血，阻滞经络，气血不能畅达四肢，经脉筋骨失养而致脱疽;或因阴虚燥热，而致阴液亏虚，燥热更盛，灼伤津血，而致血液浓稠黏滞，血行缓慢瘀滞;或因阴阳互根，久病者阴损及阳，阳虚寒凝，不能温煦血脉，血行不畅，久积成瘀，血瘀阻络，致肌肤失养而血堵肤损。
1.2 热毒内蕴，创面难愈 热毒炽盛，日久耗伤正气，正虚不能抗邪，邪毒不易清除，气虚而致血流迟缓，形成瘀血，阻滞经络，致疮疡不愈;或因伤口破损，复感邪毒，热邪炽盛，阴液亏损，热毒血瘀蕴结，创面难愈。
1.3 脾胃虚弱，湿热毒盛 糖尿病患者长期过食肥甘厚腻之品，易蕴湿生热，阻滞脾胃，脾气失职，湿浊停留中焦，影响气机升降，导致脾气上溢，发为消渴。消渴日久，脾肾俱虚，脾气虚弱，水湿运化失常，湿邪侵犯，湿蕴日久，化热成毒;脾肾虚则无力抗邪，湿热邪毒乘虚而入，蕴结肌肤、腐蚀筋肉、形成难愈创面。
1.4 肝肾阴虚，痰瘀互结 消渴日久，肝肾渐衰，气阴不足，气不化湿，阴不养筋，日久筋损腐毒而形成难愈创面。该病病程长，致肾气虚弱，则气行无力，血行无助，气虚血瘀相互为因，并日益加重。肝肾亏虚，筋脉失养，瘀血郁久化热，且消渴燥热，炼津为痰，造成痰瘀热互结，创面难愈。肝之阴血亏虚，阴虚生内热，肝失疏泄，气血瘀滞，瘀血阻络，气血久郁化热，热瘀结合，血腐肉烂。
据上述之根本病因病机，治则上应循“补虚扶正，化腐生肌，通补兼施”之法。治疗上则应根据不同证候特点进行辨证论治。
2 治疗方法
中医药学长期关注“消渴”“溃疡”病证的治疗，并针对“虚、瘀、毒”等病因病机总结出“益气养阴，化瘀祛腐，活血通络”的治法。相关中药及复方疗效较佳，具有多途径抗感染，综合促进皮损修复的独特优势及开发潜力。
2.1 内治法 “整体观念，辨证论治”是该病证治疗的指导思想和原则，可实现良好的个性化配伍。糖尿病难愈创面可采用中药单体或中药复方治疗。
2.1.1 单体成分 中药单体成分在糖尿病皮损修复中显示出较好活性。俞林花等[9]发现白及多糖可促进炎症细胞浸润、增加羟脯氨酸含量的合成和释放、成纤维细胞的增殖，促进糖尿病大鼠溃疡创面的愈合。赵通洲等[10]发现雷公藤多苷治疗糖尿病足溃疡的疗效理想，有效率达75.2%以上，可改善周围神经病变并促进肉芽组织生长，加快组织修复。人参皂苷Rg3能减少皮损部位炎症细胞，促进血管、肉芽组织及胶原形成，调节表皮细胞增殖周期，明显促进糖尿病大鼠创面愈合[11～12]。当归的主要药效成分—阿魏酸，其可上调糖尿病大鼠创面组织中VEGF、TGFβ1、HIF-1α的表达，促进糖尿病性难愈性创面的愈合[13]。
2.1.2 中药复方 中药复方应用较常见，且其效果较单体成分更显着。
益气化瘀方（黄精15 g，桃仁、地龙各12 g，生黄芪、太子参、丹参各30 g）通过“补虚生肌”、“化瘀生肌”治疗糖尿病难愈创面，加速糖尿病性难愈创面的修复愈合[14]。敖小青等[15]根据中医外科消、托、补治疗原则，给予人参养荣汤干预糖尿病足溃疡30例，治疗20天后，治疗组创面愈合时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。通过口服人参养荣汤来改善患者营养情况，显着促进创面愈合。许国峰等[16]采用由黄芪、当归、金银花、野菊花、连翘、玄参、赤芍、穿山甲、皂角刺、天花粉、白芷、制乳香、没药等组成的改良仙方活命饮治疗糖尿病足患者53例，治疗组的痊愈时间较对照组短，截肢率也低于对照组，差异均具有统计学差异（P<0.05）。该方有益气养阴、清热解毒、化瘀生肌之效，能使血脉畅通，气血下达，四末得养，有效促进创面愈合，降低截肢率。赵亚男等[17]采用四妙勇安汤干预糖尿病溃疡大鼠，发现四妙勇安汤也可能调节Wnt/β-catenin信号通路，促进糖尿病溃疡的愈合。此外，四妙勇安汤还可以降低血浆ET-1及血浆TXB2水平，升高血清NO及血浆6-Keto-PGF1α水平[18]。徐杰男等[19]发现补肾填精方（熟地黄、仙灵脾、山萸肉组成）能温补精血、补益先天，明显促进大鼠慢性难愈性创面愈合，缩短创面愈合时间。祛瘀生肌方（生肌方：黄芪、太子参、白术、生地各15 g。化瘀方：丹参15 g，水蛙、桃仁、当归各9 g）遵循“活血祛瘀”治则，促进创面愈合，且重用化瘀药物有利于创面愈合[20]。
2.2 外治法 中药外用是1种中医外用方法，可弥补口服辨证用药之不足，直达病所。在糖尿病难愈创面的治疗中，外治法占有重要地位，且具疗效显着、低毒副作用等特点。外治法主要包括膏药外贴、散剂外敷、中药足浴及熏洗、清创术治疗等。
2.2.1 膏药及散剂 京万红软膏对糖尿病慢性创面有良好的愈合作用，可使炎症减轻、创面上皮化，创面组织结构恢复正常化明显[21]。生肌象皮膏具有暖肉煨脓、生肌长皮、养血化瘀之功，促进创面愈合，广泛应用于糖尿病难愈性创面[22]。回阳生肌膏经用于治疗“阴证”慢性溃疡，“温阳益气”为其主要功效，能使慢性皮肤溃疡疮面由“阴”转“阳”，由“静”转“动”，加速疮面愈合[23]。殷菱等[24]用金创抗菌膏治疗糖尿病大鼠皮肤溃疡，其作用优于表皮生长因子。其可能的促愈机制是通过控制炎症反应、调节波形蛋白的表达来影响胶原蛋白合成。张子茜等[25]发现创愈生肌散可明显缩短糖尿病性慢性难愈创面的愈合时间，通过上调VEGF、HIF-1α以及Ang1等基因表达，促进创面中的血管生成。王安宇等[26]采用丹黄散外敷治疗糖尿病足溃疡8例，比较上皮匍行情况和创面愈合情况的差异，对照组和治疗组的差异均有统计学意义（P<0.05）。卓燊等[27]采用复方愈疡散外用干预糖尿病难愈创面大鼠，给药后双向调节TGF-β1-Smad3，Smad7通路，调整创面组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原的比例。
2.2.2 中药足浴及熏洗 中药足浴及熏洗具有热、药的双重作用，药物在热能协同作用下透皮吸收入血，输布全身发挥药效，促进血行，改善组织营养并激发机体调节功能。姚佳春[28]运用中药活血通络剂（由丹参、川芎、红花、乳香、没药等药物组成）足浴辅助治疗糖尿病足，能活血化瘀行气，促进创面愈合。孟成等[29]给予补阳还五汤加减（金银花、连翘、赤芍、当归尾、桃仁、红花各15 g，乳香、没药各10 g，地龙9 g，黄芪、桂枝、威灵仙、透骨草各30 g）足浴熏洗治疗糖尿病足47例，28天后，治疗组总有效率85.11%，高于对照组40.43%，差异有统计学意义（P<0.01）。该方具补气、活血、祛瘀通络的功效，有效改善患者疼痛。郝清智等[30]在常规换药治疗基础上给予解毒洗剂（蒲公英30 g，苦参、黄柏、连翘、木鳖子、金银花、白芷、赤芍、牡丹皮、甘草各10 g）熏洗治疗糖尿病溃疡30例，总有效率治疗组93.3%，对照组80.0%，差异具有统计学意义[31～32]。
2.2.3 清创术 清创术在外科治疗中应用广泛，疗效显着。常见的包括蚕食法、鲸吞法等。根据坏疽程度的不同，中医袪腐生肌法分别采用蚕食法和鲸吞法来清除坏死组织。首先，用“鲸吞法”彻底去除患者的坏死组织，再据创面情况（分泌物、颜色、温度等）选用不同的中药制剂采用中医“蚕食法”换药，同时辨证论治，配以中药内服，达到标本兼治目的[33]。蚕食清创法对糖尿病足疗效较佳，其不会大面积且过于彻底地清除坏死组织[34]。江秋玲等[35]采用“蚕食”清创疗法联合胰岛素局部喷洒治疗糖尿病足30例，治疗7天后，疗效确切。
2.3 内外同治 综合疗法即内外同治法，注重标本兼治。李炳辉等[36]在内服肤疾骨宁片2号（药物组成为党参、蒲公英各20 g，黄芪30 g，皂角刺9 g、白术、当归、赤芍、丹参、白芍、桃仁、红花、川芎、金银花、连翘、白花蛇草、丹皮各15 g，穿山甲6 g）同时外敷肤疾骨宁膏治疗糖尿病足难愈创面49例，可尽早控制炎症，促进伤口愈合，治愈率达80%。清利活血汤配合三黄生肌纱条可清利活血生肌敛疮从而加速糖尿病大鼠溃疡愈合[37～39]，在遵循了“益气养阴，化瘀祛腐，活血通络”的治则。苟雪琼[40]应用四妙勇安汤、黄芪注射液、湿润烧伤膏联合西药治疗糖尿病坏疽70例，痊愈37例，显效25例，有效6例，无效2例，总有效率97.14%，高于对照组12.85%。
2.4 针灸疗法 针灸具有通经络，行气血，调阴阳的功效。易建昌等[41]采用针灸治疗糖尿病足32例，有效率96.7%，与对照组相比，差异有显着性意义（P<0.05），治疗组优于对照组，说明针灸治疗效果显着。张莹[42]用针刺法治疗32例糖尿病足患者，患者的愈合时间（25天）较未采用针刺法的患者的愈合时间（46天）明显加快，针刺足三里能加快糖尿病足的愈合时间。《灵枢·官能》里有记载：“针所不为，灸之所宜”。采用针加灸的方法治疗疾病，效果较单一的针刺更加显着。路春燕等[43]采用温针灸治疗糖尿病足80例，治愈率为98.75%;对照组治愈率为82.5%。温针灸治疗糖尿病足效果好，并且操作简单，无副作用。
3 结论与展望
目前，糖尿病难愈创面的治疗方法及手段式较多。中医药治疗糖尿病难愈创面较现代医学，有着多靶点、多途径，综合抗感染，多效促进皮损修复，且具预后良好、不易复发、安全低毒等优势，故近年来受到广泛关注，有深入研发的价值及潜力。严格控制血糖有助于创面的修复。但是，从现代医学的角度来看，糖尿病难愈创面的发病机制尚不完全清楚，中医药治疗糖尿病难愈创面的机理也处在不断探索中。中医药治病重在病证结合、标本同治、祛邪化腐，修复糖尿病皮损的同时，也重视调理机体阴阳平衡，稳固正气，协调脏腑功能，健脾益气，补肝肾。目前，采用“益气养阴，化瘀祛腐，活血通络”的治法已取得较好的疗效。但是，糖尿病难愈创面的病因病机较多且复杂，针对其治法也多样，对病人进行辨证论治，不同功效的方药应用于不同类型的疾病。
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（收稿日期：2019-10-28）
