叶艺茹 王舰 吴灵敏 林淑芳
摘要：目的 通过Meta分析研究探讨耳穴压豆联合艾灸治疗失眠的疗效，为失眠的中医药防治提供循证医学证据。方法 通过计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）万方（WanFang）、维普、中国生物医学数据库、Medline、Embase、The Cochrane Library，纳入符合要求的失眠与耳穴、艾灸的相关性病例对照文献，提取原始文献资料并评价研究的质量。将所纳入的耳穴压豆联合艾灸治疗失眠的病例对照研究以Revman 5.3和stata16软件为工具进行异质性、偏移风险检验与单组率的Meta分析，所有结果以95%可信区间表达效应值。结果 共纳入11项病例对照研究，治疗组失眠患者552例，对照组551例失眠患者。有效率[OR=4.35，95%CI（3.12，6.08），P<0.0001]，I2=0。PSQI评分[OR=-3.46，95%CI（-4.97，-1.95），P<0.0001]，I2=92%。结论 耳穴压豆联合艾灸治疗失眠的疗效明确，相较于常规治疗的有效率较高且PSQI评分降低较多。可能受纳入原始文献数量和质量等因素所限制以致于上述结论存在一定的偏倚风险，有待更多学者进一步深入研究。
关键词：失眠;耳穴;艾灸;系统评价;Meta分析
中图分类号：R256.23 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2022）01-0053-05
失眠（Insomnia）是一种以入睡困难、睡眠维持障碍、睡眠质量下降等为主要表现的常见精神疾病[1]。失眠的原因复杂多样，与年龄、职业、环境、心理及生活行为等多种因素息息相关[2]。现代医学多认为假性神经递质增多及褪黑色素分泌失常等原因与失眠有关[3]，而大脑皮层的异常兴奋亦可影响睡眠的调节，从而导致失眠[4]。短期失眠会影响患者的生活质量，长期失眠会加重患者的心理负担，造成患者的免疫功能下降，从而影响患者的身体健康与日常工作、生活[5-6]。目前，西医常以催眠、镇静类药物治疗失眠，但容易产生药物耐受性，后期需增加剂量并且容易产生副作用[7]。近年来，中医在本病治疗上显现出明显的优势，能根据证型辨证论治，疗效肯定，逐渐被意识和重视[8-9]。
中医学认为，失眠病位在心，涉及肝、脾、肾等，病机总属营卫失和、阴阳失调，因机体阴阳不能相交、阳不入阴而引发。因此治疗当以调整脏腑阴阳平衡为重。遵循健脾补心、调畅气血的原则，以使阴阳相交。治疗上中药汤剂虽有很好的疗效，但因口感、携带及操作不便，一般患者不易接受[10]。因此本研究以期用Meta分析探寻治疗失眠的治疗方式中较为方便且疗效较好的，从而为临床疾病防治与科研提供更高级别的循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入标准 （1）文献是关于耳穴压豆联合艾灸与失眠相关性的病例对照研究，文献的语种和发表形式不做限定。（2）研究对象为各种失眠患者，要求文中报告明确的诊断标准。
1.2 排除标准 （1）研究中缺乏对照组。（2）不可获取全文的文献。（3）重复发表的文献。（4）综述类或个案报道等非RCT文献。
1.3 文献检索 以“失眠”和“失眠”为检索的主题词，结合“失眠”、“耳穴”、“艾灸”等为检索的自由词分别于CNKI、WanFang及VIP等中文数据库检索外还查阅所纳入研究中的参考文献。以“insomnia”、“auricular point”、“moxibustion”等为检索词分别于PubMed、Embase、geenmedical、cochrane等英文文献数据库检索。检索时限为各数据库建立至2021年8月。
1.4 文献筛选与资料提取 由2名研究者（伍紫炫和蔡旻捷）独立对资料提取并交叉核对，先运用endnote X9软件阅读标题及摘要对文献进行初筛，若有分歧则进行讨论，仍不能达成一致时则请另外一名研究者进行评判。提取最终符合标准的资料于excel内。资料内容包括：（1）基线资料：题目、发表年度、作者、对照组情况等情况。（2）结局指标：有效率评价及PSQI评分。（3）研究特征：研究对象的来源、研究起止时间、体质及诊断标准等。
1.5 质量评价 参照纽卡斯尔-渥太华量表（NOS评分）[11]，满分为9分，从3个方面8个条目对文献进行评分。
1.6 统计学方法 使用RevMan 5.3软件进行统计：（1）二分类变量采用优势比（OR）进行分析，所有变量均采用95%可信区间（CI）为分析统计量进行Meta分析。（2）通过观察Q与I2进行异质性检验，异质性较小时（I2≤50%或P>0.1）选择固定效应模型（FE）进行分析;关于异质性较大的文献（I2>50%或P≤0.1）采用随机效应模型（RE）对其进行分析并重新仔细阅读该文献寻找及分析异质性来源;若有明显异质性与统计学差异的体质采用亚组分析对异质性可能来源进行分析;若异质性来源无法阐释时可通过描述性分析进行分析。
2 文献检索结果
2.1 检索文章情况及纳入研究基本情况 计算机检索各数据库有关耳穴压豆、艾灸、失眠相关性的文献1808篇，根据上述纳排标准筛选出11项病例对照研究流程图如（图1）及文献基本信息（表1）如下。
2.2 纳入研究的基本特征 11项病例对照研究总纳入552例失眠患者，对照组551例失眠患者。病例来源包括医院就诊患者与体检人群。11项纳入文献对于失眠判定标准均依照《中国成人失眠诊断与治疗指南》[23]。
2.3 质量评价 对纳入的11项文献参考以NOS评分进行质量评分，2项为5分，4项为6分，3项为7分，2项为8分。
2.4 有效率 采用RE模型进行Meta分析后结果显示[OR=4.35，95%CI（3.12，6.08），P<0.0001]，I2=50。说明有效率方面结果较为稳定，未存在明显的异质性，提示耳穴压豆联合艾灸治疗失眠有效且疗效稳定。见图 3。
2.5 PSQI评分 采用RE模型进行Meta分析后结果PSQI评分[OR=-3.46，95%CI（-4.97，-1.95），P<0.0001]。因I2>50，通过敏感性分析及阅读文献均未发现异质性的来源。可能是纳入文献较少引起的异质性。PSQI评分的数值是越低表示失眠患者症状越轻，提示穴压豆联合艾灸治疗失眠的有效率相对于对照组约为2～5倍，可见其效果卓越。见图4。
2.6 偏移风险 采用stata16软件将有效率做成漏斗图，其结果显示所纳入的文献分布不对称，考虑本研究纳入的文献皆为病例对照可能是发表性偏倚产生的原因，缺少队列研究与横断研究，此外部分研究样本量较小及方法学质量较低也可能为造成发表性偏倚的原因，见图6。
3 讨论
失眠症在中医归属于“不寐病”范畴，《灵枢·大惑论》指出：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”指出阳气（卫阳）运行正常，阳入于阴则睡眠正常。由于现代人生活工作方式的改变加之饮食偏好寒凉生冷之品，生活节奏快，长期处于空调环境下工作，户外活动减少，又常加班熬夜，或夜生活丰富，导致阳气不断消耗，加上先天禀赋不足、年老命门火衰、久病伤阳的原因，导致阳虚型失眠症的患者临床比例增加[24]。
从Meta分析结果发现于失眠患者多为中老年人，耳穴压豆联合艾灸的治疗方式与失眠的病因病机完全吻合。其中有效率[OR=4.35，95%CI（3.12，6.08），P<0.0001]，I2=0。可见该治疗方式较常规治疗的效果平均为4.35倍，最低为3.12倍，最高为6.08倍，且未见明显的异质性。PSQI评分[OR=-3.46，95%CI（-4.97，-1.95），P<0.0001]，因I2=92%。PSQI评分方面分数越低说明患者症状越轻，可见该治疗方式较常规治疗的效果平均为3.46倍，最低为1.95倍，最高为4.97倍。虽结果显示存在明显的异质性，但通过敏感性分析和阅读文献并未找到异质性的来源，可能是文献较少引起的。可知耳穴压豆联合艾灸的治疗方式是无论是对那个年龄段的患者均有效，在有效率方面及PSQI评分均明显优于常规治疗。
中医学认为人体各脏腑器官在耳廓上均有相应的区域，如《灵枢·邪气脏腑病形》所言：“十二经脉三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳为听”，可见针对性地刺激相应的耳穴可调节相应的脏腑功能，以协调阴阳、调整虚实，达到治疗疾病的目的。现代医学发现，耳廓中含有丰富的神经纤维，与脊神经、中枢神经及支配内脏和腺体功能的迷走神经等均有联系，因此适当的耳穴刺激可改善内脏活动，调节感觉机能[25]。此外刺激耳穴中的神门、皮质下、交感可通过调节大脑皮质及血管舒缩功能从而达到镇静、安神、催眠的疗效[26]。
《本草纲目》有记载：“艾叶苦辛，生温，……通十二经，走三阴，理气血……能透诸经而除百病”。可见灸法可以调理人体一身之阳气，达到温阳补气、疏通经络的功效。百会穴位于头顶，可安神健脑、调节脏腑阴阳平衡。心主神明，神门穴作为其原穴多具有能补能泄、阴阳双调的特殊作用。配以涌泉及安眠穴，通过艾灸上述穴位可起到益阴潜阳、交通心肾、宁神定志之效，达到调节人体经气心神稳定的作用。现代研究认为，艾条在燃烧的过程中传递的温和热效应，舒张机体局部的毛细血管以改善微循环，进而加快腧穴周边组织内血供和淋巴系统循环[27]。还可刺激脊椎节段的感觉神经纤维，进而支配相应脏腑器官，达到机体内部呈稳定状态，使睡眠恢复正常[28]。
艾灸联合耳穴贴压，在中医辨证的基础上进行分型论治和配穴调整。通过艾灸的温热刺激疏通经络，循行全身气血，调畅情志，同时结合耳穴贴压的局部穴位刺激作用交通心肾、宁心安神，二法联合使气血顺畅、经络自通、脏腑阴阳失调得以纠正，则阴阳相交，失眠得治。因此，尽早地诊断辨识出失眠患者并进行调理干预，对失眠的防治及减少发生概率有着重要意义。
本研究纳入的11篇文献均未交代在调查过程中可能影响结果的程序或步骤，可见观察研究设计粗糙可能是异质性的主要原因。故应最好确保调查员与医学相关并且应在研究中详细阐述病例排除及数据丢失的原因。此外在收集文献过程中，我们排除了多篇无对照组的研究，虽其占了大多数但缺失对照组违背了基本的科研原则，不具备说服力。
本研究基于11项研究、1103例失眠患者病例对照的Meta分析发现，艾灸联合耳穴贴压治疗确切。虽然对预防和治疗失眠具有一定的参考价值，但具体还需医者结合患者自身实际情况以作判断选择最佳的治疗方法。鉴于原始研究质量不高且设计存在缺陷，故本研究结论可能存在一定的偏倚风险。建议今后的研究能按照CONSORT报告规范报道结果并能符合临床实际[29]，以便今后的科研和失眠的临床治疗提供更高级别的循证医学证据理论。
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（收稿日期：2021-09-17）
