宋琳 李荣荣 倪海滨
摘要：目的 观察清热化瘀解毒方用于临床治疗脓毒症患者的效果。方法 采取随机数字表法，将40例脓毒症患者分为治疗组和对照组，每组分别为20例。2组均予抗感染，维护器官功能等西医常规治疗，治疗组加用清热化瘀解毒方辅助治疗。2组患者的治疗疗程均为1周。治疗后，比较患者治疗前后及2组间白细胞（WBC）、中性粒细胞计数/淋巴细胞计数的比值（NLR）、C-反应蛋白（CRP）以及血清降钙素原（PCT），急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ），序贯器官衰竭评分（SOFA），临床疗效28d病死率。结果 经治疗后，2组患者WBC、NLR值、CRP、PCT，APACHEⅡ评分及SOFA评分均较治疗前明显下降（P<0.05），但治疗组下降更显着（P<0.05）;治疗组总有效率85%显着高于对照组的65%（P<0.05）;患者28 d 病死率为25%，对照组28 d病死率为35%，治疗组低于对照组（P<0.05）。结论 临床上使用清热化瘀解毒方治疗脓毒症能够抑制炎症反应，改善患者的临床症状，控制疾病进展，减少其病死率。
关键词：脓毒症;清热化瘀解毒方;中西医结合
中图分类号：R826.3 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2022）03-0048-05
Clinical Observation of Qingre Huayu Jiedu Decoction in the Treatment of Sepsis
SONG Lin， LI Rong-rong， NI Hai-bin
（Jiangsu Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Nanjing 210009， China）
【Abstract】Objective： To observe the effect of Qingre Huayu Jiedu Decoction in the clinical treatment of patients with sepsis. Methods： By random number table method， 40 patients with sepsis were divided into a treatment group and a control group， 20 cases per group. Both groups were treated with conventional western medicine such as anti-infection and maintenance of organ function， and the treatment group was additionally treated with Qingre Huayu Jiedu Decoction. The patients of the two groups were given one-week course treatment. After treatment， the white blood cells （WBC）， neutrophil count/lymphocyte count ratio （NLR）， C-reactive protein （CRP） and serum procalcitonin （PCT） as well as the acute physiology and chronic health score （APACHE II）， sequential organ failure score （SOFA）， clinical efficacy and 28-day mortality were compared between the two groups before and after treatment. Results： After treatment， the WBC， NLR， CRP， PCT， APACHE II scores and SOFA scores of the two groups were significantly decreased compared with those before treatment （P<0.05）， but the decrease in the treatment group was more significant （P<0.05）. The effective rate of the treatment group was 85%， significantly higher than that （65%） of the control group （P<0.05）. The 28-day mortality rate of the treatment group was 25%， and the 28-day mortality rate of the control group was 35%. The rate of the treatment group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Clinically， Qingre Huayu Jiedu Decoction in the treatment of sepsis can inhibit the inflammatory response， improve the clinical symptoms of patients， control the progression of the disease and reduce the mortality rate.
【Key words】Sepsis; Qingre Huayu Jiedu Decoction; Integration Of Traditional Chinese and Western Medicine
脓毒症（sepsis）是由于感染引起宿主反应失调引起的全身炎症反应综合征（SIRS），是严重感染、严重创伤或外科手术后常见的并发症，并且可导致多器官功能障碍和循环衰竭[1]。近10年来的相关数据显示，全球每年脓毒症的发病率约为437/10万人，其临床病死率高达约17%[2]。目前临床上常规治疗措施包括：控制感染、器官功能维护及营养支持等对症支持治疗，但较高的病死率仍是重症医学治疗的重点与难点[3]。随着中医学的不断发展，中医辨证论治的理念逐渐深入以及中药的临床广泛应用，在治疗脓毒症及患者预后改善方面日益受到重视[4]。中药具有多途径、多靶点的特点，中药复方制剂能减轻脓毒症各组织器官的炎症损伤，减少炎症因子的释放及细菌移位，从而减轻脓毒症相关器官功能损害[5]。基于此研究理论，本研究拟观察在抗感染，维护各器官功能等常规治疗的基础上运用清热化瘀解毒方辅助治疗脓毒症的临床价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共纳入40例符合纳入标准的患者，均来源于2019年05月—2021年05月江苏省中西医结合医院急诊病区。40例脓毒症患者根据随机数字法分为治疗组和对照组，每组病例各20例。治疗组中女9例，男11例;年龄在63～85岁间，平均约（71.8±7.9）岁;其中包括肺部感染9例，急性胰腺炎5例，急性泌尿系感染2例，急性胆系感染4例。对照组中女7例，男13例，;年龄在61～83岁间，平均约（70.4±8.5）岁;其中肺部感染11例，急性胰腺炎3例，急性泌尿系感染3例，急性胆系感染3例。2组患者的基线资料包括年龄、性别，APACHEⅡ评分，SOFA评分，脓毒症的原发病及严重程度等具有可比性。
1.2 诊断标准 根据《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识（脓毒症3.0）》脓毒症诊断标准[6]。
1.3 纳入标准 符合脓毒症3.0的诊断标准;患者年龄均在18～85岁之间;本人或家属签署参加本临床研究同意书。
1.4 排除标准 患者年龄<18岁或>85岁;各类原发性器官功能障碍终末期;哺乳或妊娠;入院后生存时间≤48 h。
1.5 方法 2组患者的西医治疗方法严格参照脓毒症中西医结合诊治专家共识指南实施[7]，具体包括：早期目标导向的液体复苏，抗感染，各器官功能维护等综合干预措施。对照组采用西医临床常规治疗方案。治疗组在西医临床常规治疗方案的基础上加用中药复方清热散瘀解毒方辅助治疗：水牛角 80 g（先煎），生地黄 20 g，牡丹皮12 g，赤芍药 12 g，西洋参 12 g，桃仁 12 g，黄芩 10 g，知母 10 g，淮牛膝 10 g，甘草 6 g，1剂/d，水煎取汁，中药汤剂由江苏省中西医结合中药房统一提供，每剂约400 mL，分早晚2次内服或胃管给药。2组疗程均为7 d。
1.6 观察指标 （1）入院后第1 d和治疗后第7 d抽取患者空腹下的外周静脉血约2 mL，观察治疗前后相关炎性指标的变化，包括白细胞（WBC）、中性粒细胞计数/淋巴细胞计数的比值（NLR）、C-反应蛋白（CRP）以及血清降钙素原（PCT）。（2）在患者入院后第1 d，治疗后第7 d，记录2组患者治疗前后急性生理与慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ评分）、相关器官功能衰竭评分（SOFA评分）的变化。（3）记录患者28 d的病死率和使用中药相关的不良副反应。
1.7 疗效标准 APACHEⅡ总分为0～71分，SOFA评分总分为0～24分，计算得分越高提示患者病情越重，其病死率也越高。中医证候疗效判定：参照《中药新药临床研究指导原则》[8]，证候疗效率=（治疗前的证候总积分-治疗后的证候总积分）/治疗前的证候总积分×100%。临床疗效的判定：显效：治疗后患者证候疗效有效率为70%～ 94%;有效：治疗后患者证候疗效有效率为30%～69%;无效：治疗后患者证候疗效有效率为<30%。
1.8 统计学方法 应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学处理并分析，计量资料用表示，计数资料比较采用χ2检验，组间比较采用t检验，P<0.05提示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组脓毒症患者治疗前后及治疗后血清WBC、NLR值、CRP和PCT进行比较 见表1。治疗后，2组患者的血清WBC、NLR值、CRP和PCT较治疗前均下降（P<0.05），并且治疗组患者的WBC、NLR值、CRP和PCT水平显着低于对照组（P<0.05）。
2.2 2组脓毒症患者治疗前后及治疗后APACHEⅡ评分、SOFA评分进行比较 见表2。治疗后，2组患者的APACHEⅡ、SOFA评分较治疗前均降低（P<0.05），且治疗组患者治疗后的APACHEⅡ、SOFA评分均显着低于对照组（P<0.05）。
2.3 2组脓毒症患者中医临床疗效比较 见表3。治疗后，治疗组患者中显效病例为5例，有效12例，治疗组的中医临床症候疗效总有效率为85%，要明显高于对照组的65%，差异是有统计学意义（P<0.05）。
2.4 患者28 d病死率和药物不良反应比较 见表4。治疗组患者的28 d 病死率25%，对照组35%，治疗组低于对照组（P<0.05）。研究过程中，有1例患者服用中药后出现少许红色皮疹，2例患者出现腹泻伴呕吐，停中药后症状消失，但不排除其他药物引起不良反应的可能，其余患者未有药物不良反应报告。
3 讨论
脓毒症促使机体各种炎症细胞因子、炎症介质大量释放和活化，出现严重的微循环功能障碍和细胞代谢紊乱，最终导致多器官功能障碍，病死率极高。因此，对脓毒症早期识别、早期干预对病情进展及预后十分重要。而观察相关炎症指标能为临床早期诊断，早期预警及治疗提供重要的参考价值。APACHEⅡ评分是目前脓毒症临床应用中较权威的评价系统之一[9]，适用于判断重症患者的病情严重程度，病情发展及预后。SOFA评分在脓毒症中用于评估患者的各器官功能障碍水平，它包括呼吸、循环、神经及肾脏等六个部分，它能客观的评价重症患者各个器官功能的损伤程度[10]。WBC及CRP是临床上普遍应用的诊断细菌感染性疾病的指标，它方便简单并且检测速度快，与其他炎症检测指标相比具有一定的优势，但是影响WBC及CRP的因素较多，特异度较低，单独检测对脓毒症的诊断效能较低，无法有效、准确的判断患者感染情况和疾病的严重程度，在脓毒症的早期诊断中有相对局限性[11]。NLR值为近年来临床新提出的炎症指标，中性粒细胞计数/淋巴细胞计数的比值即NLR值。当机体发生急性炎症时，以中性粒细胞为代表的细胞迅速升高，同时淋巴细胞应激性下降，可以较好地反映机体的炎症状态[12]。PCT是人体血清中一种降钙素前体蛋白质，一般脓毒症患者的血清中PCT水平会显着升高，并且维持的时间较长，敏感性及特异性较高，临床大量研究发现，PCT与脓毒症、脓毒症休克等全身感染性疾病的严重程度及预后呈正相关[13]。但是，单独应用PCT作为诊断脓毒症的指标其漏误诊率较高[14]。WBC、NLR值、CRP及PCT水平在脓毒症方面均有各自的优势和局限性，因此，将四者联合应用可以提高临床脓毒症诊断、判断预后的准确性和特异性。
中医学中并无脓毒症这一病名，脓毒症属于“外感温毒”及“外感热病”等病范畴，发病原因多为人体正气亏虚，温热毒邪蕴结于内，毒瘀互结于机体脉络而导致疾病的发生。在多年的临床实践及研究中，不少专家对于脓毒症病因病机方面有自己的见解。刘清泉教授认为，脓毒症的病机为“正虚毒损、络脉瘀滞”，由于机体正气亏虚，导致“外来之毒”和“内生之毒”乘虚而入致病，外来之毒指疫疠之气及六淫外邪，内生之毒指热、瘀、痰等相关病理产物[15]。王今达[16]认为，脓毒症病机为“正虚邪亢”，外界邪毒入侵，机体正气抵抗，正邪交争于内，日久正气亏损，机体邪毒阻滞不出所致。外邪入侵可使机体气血津液亏损，气血运行不畅，进一步发展可损伤脏腑正气，最终导致器官功能衰竭，故清热解毒，凉血散瘀，养阴生津为本病主要治疗原则。
临床上运用中药复方清热散瘀解毒方能改善脓毒症患者的临床症状，抑制炎症反应，减少器官功能损伤并减少病死率。课题组前期初步实验研究也证实了该中药复方对发热大鼠模型的退热效果显着，能明显降低大鼠血清中IL-1β、TNF-α炎症细胞因子的含量[17]，从而抑制炎症反应。因此，该方在临床治疗中逐渐应用并推广，清热散瘀解毒方为临床上常用的经验方，该方出自《千金要方》之犀角地黄汤，并根据脓毒症的常见证型进行调整，方中加西洋参、桃仁、知母、黄芩、淮牛膝，处方旨在清热凉血，解毒散瘀，养阴生津。方中用水牛角代替犀角为君药，凉血解毒，使火平热降，毒解血宁;生地凉血且滋阴生津，助水牛角清热凉血之功，复已失之阴血;赤芍与丹皮清热凉血且活血化瘀，共为佐药;方中另加西洋参清热生津，补气养阴;桃仁活血化瘀，以助丹芍之力;黄芩清上焦之热，知母清肺肾之火，淮牛膝活血化瘀且引火归元。以上诸药合用，共奏清热解毒，凉血散瘀，养阴生津之功效。如此，充分体现了临床治疗脓毒症中医辨病与辨证相结合的原则。
本研究结果显示，临床中使用中医辅助治疗，患者炎症指标WBC、NLR值、CRP及PCT均降低，并且低于单纯西医对照组，并且随着炎症的控制，各器官功能亦有所改善。治疗组治疗后APACHEⅡ评分，SOFA评分下降更为显着。治疗组28 d病死率要明显低于治疗组，且中医疗效更显着及中药相关不良副作用较少。表明在西医常规治疗基础上清热化瘀解毒方治疗能够明显改善脓毒症患者的临床症状，有效抑制患者体内的炎症反应，及缓解病情。
综上所述，中药复方清热化瘀解毒方联合西医目标导向性治疗是临床上行之有效的脓毒症治疗方案，能抑制炎症反应，控制疾病进展，提高生存率，改善疾病预后和患者转归，值得临床予以推广和应用。
参考文献：
[1]曹钰，柴艳芬，邓颖，等.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）[J].临床急诊杂志，2018，19（9）：567-588.
[2]Smeding L.Structural changes of the heart during severe sepsis or septic shoc[J].Shock，2012，37（5）：449-453.
[3]Fleischmann C，Scherag A，Adhikari N K，et al.Assessment of global incidence and mortality of hospital-treated sepsis current estimates and limitations[J].Am J Respir Cri Care Med，2016，193（3）：259-264.
[4]杨晓波，李巽华，王飞，等.中医药干预脓毒性休克的研究进展[J].云南中医中药杂志，2019，40（7）：68-70.
[5]高江宝，罗伟君，李炜明，等.自拟贴脐膏联合针刺对重症肺炎相关脓毒血症的影响[J].云南中医中药杂志，2021，42（3）：54-58.
[6]Singer M，Deutschman CS，Seymour CW，et al..The third international consensus definitions for sepsis and septic shock（Sepsis-3）[J].The Journal of the American Medical Association，2016，315（8）：775-787.
[7]中国中西医结合学会急救医学专业委员会《中国中西医结合急救杂志》.编辑委员会.脓毒症中西医结合诊治专家共识[J].中华危重病急救医学，2013，25：（4）：194-197.
[8]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：282-285.
[9]Jeong S.Scoring Systems for the Patients of Intensive Care Unit[J].Acute Crit Care，2018，33（2）：102-104.
[10]Lambden S，Laterre PF，Levy MM，et al.The SOFA score-development，utility and challenges of accurate assessment in clinicaltrials[J].Crit Care，2019，23（1）：374.
[11]Guellec D，Cozien S，Ruyssen-Witrand A，et al.Prevalence and clinical significance of extra-articular manifestations at diagnosis in the ESPOIR cohort with recent-onset arthritis[J].Semin Arthritis Rheum，2020，50（3）：409-413.
[12]张燕妮，张园媛，粟涛，等.CRP、NLR和CD64指数检测对老年急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断价值[J].检验医学与临床，2021，18（16）：2362-2368.
[13]王晓林，李静，黄艳丽.ICU脓毒症患者入院72h内肝素结合蛋白、降钙素原和白细胞计数的临床价值研究[J].中国实验诊断学，2020，24（4）：624-626.
[14]尹运堂，龚放，余加林，等.联合非特异性指标对新生儿败血症早期诊断的价值研究[J].重庆医学，2015，44（33）：4624-4626.
[15]赵红芳，江其敏，刘清泉.刘清泉教授应用中医药治疗脓毒症的临床经验[J].中国中医急症，2017，26（9）：1563-1565.
[16]王今达，李志军，李银平.从“三证三法”辨证论治脓毒症[J].中华危重病急救医学，2006，18（11）：643-644.
[17]陈孟溪，廖敏，宋琳，等.清热散瘀解毒方对发热大鼠血清TNF-α、IL-1β、COX-2含量的影响[J].中国中医急症，2013，22（7）：1108-1110.
（收稿日期：2022-01-12）
