周雯爽,聂 皎

(1.云南中医药大学,云南 昆明 650500;2.云南中医药大学第三附属医院,云南 昆明 650511)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)其病变部位主要局限于大肠黏膜及黏膜下层,分布呈连续性、弥漫性[1]。病变呈“倒灌性[2]”即其病变多起于直肠,呈逆行性向近段发展,甚至可累及全结肠或末段回肠。其临床表现除了典型的反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛外,还可见发热、营养不良等全身反应,以及包括关节损伤、肝胆疾病、皮肤粘膜表现、眼部病变、强直性脊柱炎、血栓栓塞性疾病等一系列肠外表现,病情严重者还可引起中毒性巨结肠、下消化道大出血以及肠穿孔、上皮内瘤变和癌变等并发症[3]。2016年香港最新研究数据[4-5]显示,UC患病率从1985年的0.49/10万增加到2014年的21.14/10万,澳门统计了至2013数据显示UC发病率为1/10万[7],台湾数据显示患病率从2001年的2.1/10万增加到2015年的12.8/10万[8]。且男女发病无明显差异,男:女患病率比在UC和CD分别为1.27和1.86[6],发病年龄多见于 35～64 岁,中医病因病机及治疗综述如下。

1 溃疡性结肠炎有关中医病名

中医并无“溃疡性结肠炎”这一病名,但《伤寒论》原文多处描述了该病的典型临床特征,如“下利便脓血者”“热利下重者”“下利,寸脉反浮数,尺中自涩,必圊脓血”等[9];现代根据其不同的症状、特点、证候、病程等将其划分为不同的病种,根据其主要症状可归属于“痢疾、泄泻、便血、腹痛”等范畴,根据其症状特点可归属于“肠澼、滞下”范畴,根据其证候特点可归属于“湿热痢、肠风、藏毒、痰泻”等范畴,根据病程长短、病情缓急可归属于“暴泻、休息痢、久痢”等范畴[10]。

2 溃疡性结肠炎有关中医病因病机

中医认为溃疡性结肠炎病因主要与六淫邪气、情志失调、饮食不节、先天体质禀赋等有关,病性多为本虚标实、虚实夹杂。国医大师徐景藩[11]认为UC的病机乃脾虚生湿、运化失职为本;湿热血瘀、壅滞肠腑为标;土虚木乘、脾病及肾为变。范恒教授[12]、唐秀娟等[13]认为湿热壅滞肠道,气血不调,肠络损伤为溃疡性结肠炎活动期的病机关键。周建华[14]认为 UC的病机关键在于湿热内盛、寒热错杂。邵祖燕[15]通过总结多年临床经验,认为溃疡性结肠炎主要病机是瘀阻脉络,其成因多由于先天禀赋不足、脾肾亏虚、脾气虚弱、运化失常,从而导致痰阻气机,病程日久气血瘀滞,而形成本病。魏玮等[16]认为UC发于脾虚肝郁,脾虚不能滋培肝木,而致木郁,肝气郁滞更阻脾胃运化;其次,肝郁不舒,肝气不升,肺失宣降,大肠传导失司,出现腹痛、下痢等症,故患者应重视疏肝解郁。龙丹[17]认为心与小肠经络相连,五行相生,生理相关,病理相及,气血阴阳失衡则心失于统帅全身五脏六腑,进而胃肠功能失司,导致溃疡性结肠炎的发生。徐逸等[18]认为UC病机为脾阴损伤,脾主运化功能失司,且其病性为虚,故见反复发作的腹泻、腹痛等症。马贵同教授[19]在脾阴受损的基础上提出了“阴火”的概念,湿、谷等瘀滞小肠,郁而化火,故称为“阴火”,继而引起小肠病变出现临床症状。谢晶日教授[20]在临证中发现,部分溃疡性结肠炎的发病基础在于少阳枢机不利,其关键源于胆、三焦与肝、脾、胃的生理功能失调,从而导致气血不平、虚实夹杂、寒热错杂,诱发溃疡性结肠炎。玄府是遍布于全身各处的细小通道,具有渗灌气血的作用[21],玄府郁闭会导致气滞血瘀的发生[22],故谢子研等[23]认为当分布于肠腑的玄府发生郁闭,则会引起肠腑气血郁滞,浊毒内蕴,进而促使 UC 的形成。

3 分型论治

溃疡性结肠炎不同医家对其辨证分型有不同的意见,韩捷[24]总结了长期研究与治疗UC之经验,将其归纳为大肠湿热、脾肾亏虚、脾虚湿热3种证型,并将其与浊毒理论结合,提出湿热内蕴,积久化生浊毒、脾肾亏虚浊毒胶结、脾虚湿热兼有浊毒等观点。其认为在治疗UC的基础上,分别加用清热滋阴化浊、化浊通络止痛、凉血化瘀解毒的药物来治疗其肠内外表现。潘金辉教授[25]根据多年治疗溃疡性结肠炎经验,将其临床分为4个证型,即寒热错杂型、脾虚湿盛型、脾肾阳虚型、湿热下注型。并分别与六和痛泻方、自拟痛泻香连丸、自拟理中四神丸、自拟养脏汤治疗。刘华一教授[26]临床上将UC分为四型:肝郁脾虚型、脾虚湿盛型、脾肾阳虚型、湿热蕴肠型,分别予以痛泻药方、参苓白术散、四神丸、白头翁汤加减治疗,并在辨证论治基础上配伍行气药、活血止血药,在治疗UC中取得很好疗效。俞尚德教授[27]认为急性发作期应先清大肠热毒以止血,兼调脾肺气机以顾本,缓解期则应调治肺、脾、肾三脏,兼顾清热凉血,标本同治,各有侧重。故俞老自拟两个基本方剂:俞氏溃结汤、清热灌肠方,经其临床验证疗效佳。

4 治疗

4.1 经典方治疗 魏振兴等[28-29]认为UC治疗应遵循散结除痞、补肾养血、健脾燥湿等原则,半夏泻心汤源于《伤寒杂病论》,该方之消痞散结、寒热平调功效,使之成为一剂治疗溃疡性结肠炎的良药组方。芍药甘草汤出自《伤寒论》,张杨等[30]从芍药甘草汤治法酸甘化阴、敛木扶土、气血相生、降逆通腑等方面进行了配伍分析与临床应用疗效观察[31-33],发现其能显着减轻UC临床症状。刘完素曾提出“调气则后重自除,行血则便脓自愈”,肖慧荣教授[34]据此提出治疗UC应气血同调,并临床运用救绝神丹,方中当归、芍药为君药调和肝脾,臣药以槟榔、广木香、莱菔子、枳壳等行气,佐助甘草和中解毒,再以薤白通阳利水为使,滑石利窍以导邪外出,全方共奏调气和血,止痛止痢之功。代汝伟等[35]选取了68例热毒炽盛型UC患者,运用白头翁汤进行治疗,患者临床症状明显减轻。

4.2 经验方治疗 刘瑞璞[36]总结严光俊教授经验,根据UC乍发乍止的特点,认为 UC 活动期病机多为“湿热壅滞”,当遵循“通因通用”治则,使邪有出路,以清热祛湿,凉血止痢为治法;对于缓解期UC患者,以脾虚为主,治当益气健脾,祛湿止痢,常用四君、六君等健脾祛湿之品,固本求源,扶正去邪。朱婷婷等[37]总结李永成教授经验,UC活动期脾虚肝郁为本,治以健脾疏肝。缓解期脾肾阳虚为本,湿热毒瘀为标,治疗宜温补脾肾,兼祛湿清热、解毒化瘀,标本兼顾。顾庆华教授[38]认为溃疡性结肠炎病机为肝郁脾虚,肠络瘀滞,提出采用疏和肝脾,导滞和络的治疗法则。自拟和中导滞方进行治疗,基础方如下:炒白术20 g,炒白芍10 g,炮姜6 g,桃仁10 g,炒莱菔子15 g,佛手6 g,槟榔5 g,制香附10 g,炒枳壳10 g,甘草3 g,随证加减,其临床应用也取得一定疗效。范恒教授[39-41]认为溃疡性结肠炎急性活动期当以清热燥湿凉血为主,并根据其多年临床经验总结出了“复方苦参汤”,临床中取得了良好疗效。黄帅等[42]认为邪伏膜原是UC的起始因素,机体虚弱,伏邪乘虚而入是UC的关键,伏邪内侵肝脏,化生风火,湿热蕴结,风火内扰,气滞血瘀,肠腑受损,终成 UC。故提出其主要治法为宣透膜原,用芳香辟秽之品,令邪气无潜伏之所,代表药如藿香、佩兰。扶正健脾,升清化浊,代表要为黄芪、沙参、山药、白术、白扁豆、党参等。清火息风,调理气血,常用黄连、黄芩、白花蛇舌草、蒲公英等。李军详教授[43]根据内疡理论,得出UC基本特征是本虚标实,脾肾阳虚为本,湿热瘀毒阻滞为标,其强调应紧紧抓住虚、湿、热、瘀4个证素,以清肠温中方为基础,分别在轻、中、重度加减化裁消、托、补品,临床疗效可。

4.3 民族医药疗法 赖象权教授[44]认为UC的主要病机为“湿热蕴结”,治当以清热利湿、活血通络,健脾止泻为主。其在充分结合民族医药经验、临床研究、中药药理学等基础后挖掘整理出了“侗药五味止泻汤”,组方:登虐辰(胡颓子、半春子)20g,靠堆(银粉背蕨、通经草)10 g,奴域(千里光、九里光)15 g,尚圣篾(芒其根、乌萁)15 g,美皂阁(皂角刺、天丁)10 g,此方原为侗族民间验方,经赖象权教授临床运用发现针对UC初发型、慢性持续型、慢性复发型疗效确切。拉毛才旦等[45]研究发现藏药七味熊胆散加藏药灌肠:中尼大戟10 g,诃子10 g,大黄10 g,亚大黄10 g,黄连10 g等治疗UC,本以健脾益气,振奋脾肾之阳,标以清热澡湿,标本兼治,疗效满意。UC属蒙医敖勒盖宝日病,包树林[46]通过蒙药“五味清浊散”、“大黄三味汤”口服,以分辨清浊、清腹止泻,在此基础上配合“苦参-7味汤”治疗,滋养肠道,去腐生肌,临床取得较好疗效。

4.4 外治法

4.4.1 灌肠疗法 针对湿热蕴结型UC,李艳羽等[47]选取了59例患者,采用分组对照模式运用地榆白芨汤对实验组进行灌肠治疗,临床疗效可。王东等[48]选取了48例患者采用消溃方进行灌肠治疗,有效率为83.3%,显着高于对照组62.5%。许成等[49]自拟溃结方结肠透析仪灌肠治疗,治疗组有效率高达92%。另朱秋如[50]发现使用阿胶白芨三七粉灌肠联合美沙拉嗪治疗UC,安全性高,且可加速改善UC患者反复黏液脓血便、腹泻等症状。崔卫卫等[51]发现轻中度活动期UC病人应用云南白药三七粉保留灌肠治疗,能缩短患者临床症状改善时间,减轻临床症,有利于UC 病人的康复。

4.4.2 针刺疗法 朱培培等[52]采用揿针联合雷火灸治疗UC,揿针取穴:足三里(双侧)、阴陵泉(双侧),并收集了南通市中医医院83例脾虚湿困型患者进行疗效观察,发现采用揿针联合雷火灸治疗效果优于常规的中药灌肠及口服西药疗效。华海燕[53]发现针刺取穴:曲池、天枢、关元、上巨虚、足三里,联合参苓白术散加减治疗脾虚湿热型溃疡性结肠炎后,患者脓血便、腹泻、腹痛等临床症状改善时间明显减少,且肠黏膜屏障功能指标内毒素水平下降明显,疾病活动程度、内镜下黏膜状态明显改善。张艳君等[54]采用调脾胃升降温针之法,辨证取穴太白、脾俞、中脘、天枢、上巨虚、三阴交、足三里、关元等,以达培土渗湿、温补脾肾、疏风调肝的目的,临床运用发现能明显减轻患者反复腹泻、黏液脓血便等临床症状。

4.4.3 其他疗法 脐位于“气交”之中点,刘佃温教授[55]提出将四神丸打粉以蜂蜜调和均匀贴敷于脐中,可使药效通过气的升降运动、皮肤毛孔的渗透作用、经络循行通达全身;治疗溃疡性结肠炎效果显着。韩秀芳[56]采用水罐疗法联合康复新液保留灌肠治疗UC,在经过临床疗效观察后发现,此疗法可改善肠道黏膜屏障功能,疗效满意。田楠等[57]发现以三七阿胶栓联合长疗程递减法治疗大肠湿热型溃疡性结肠炎,可减轻患者临床症状同时降低复发率。沈群等[58]选取同济大学附属同济医院100例湿热蕴结型UC患者,经过对照试验,发现隔附子饼灸联合美沙拉嗪能有效改善UC患者血沉、大便红细胞和白细胞阳性率,从而提高临床疗效,降低治疗后复发率。

5 小结

综上所述,近年众多医家将目光从单纯使用西医药治疗UC转向中西医结合治疗溃疡性结肠炎,从中医角度研究论治溃疡性结肠,在整体观念,辨证论治溃疡性结肠炎基础上,选取适合的中药口服,再加上中医特色外治法,对UC的治疗效果可观。尽管近年中医对于溃疡性结肠炎治疗提出了区别于以往的一部分新思路、新疗法,但其仍然不能根治,只能尽量缓解其临床症状,且其治疗存在个体差异缺点,临床疗效观察可能出现依从性差、收集病例数过少、临床疗效判断标准观察不准确等缺点。故加深、拓宽对溃疡性结肠炎的临床研究,增加针对UC治疗的方药、外用手段,对于减轻UC患者痛苦症状,甚至延缓UC病程具有重要意义。