文思敏 田原 鲁欣羽 崔俊波 田春洪
*基金项目：国家重点研发计划（2018YFC1704100）
第一作者简介：文思敏（1998-），女，硕士研究生，研究方向：中医老年病的防治研究。
△通信作者：田春洪，E-mail：Tch9001@163.com
摘要：探析国医大师张震教授辨治老年病思路。张震教授认为气为人体生命之根，正气虚损为老年病发病之关键，善用疏调气机以促进自身正气恢复；并强调寤寐有道，阴阳方能调和；饮食调摄，气血方能自生，言明睡眠、饮食对人体，尤其对老年人的重要性。复因老年病具有起病隐匿、易延误诊断，多病共存、易失治误治及并发症多、易顾此失彼的临床特点，故辨治从疏调气机、睡眠、饮食三个方面来入手，使气机条畅、阴阳调和、气血充盈，从而减少或延缓老年病之发生发展，以达延年益寿、长有天命之目的。
关键词：张震；老年病；临床特点；辨治思路
中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）05-0001-04
老年病亦称为老年疾病，指人在老年期所患或多发的具有自身特点的疾病，与衰老密切相关。随着人类生活发展水平的不断提高和医疗技术的日益完善，我国人口的平均寿命逐年提高，人口老龄化也成为当今社会颇为关注的一个问题。据第七次全国人口普查结果显示，中国60岁以上老人占总人口18.7%，今后每年或增加千万［1］，可见其发展态势不容小觑，随之剧增的老年病势必成为将来的诊治重点。
云南省首位国医大师张震教授（以下尊称张老）从事医学临床工作70余载，以中医传统理论为基础，坚持守正创新，形成了自己独特的辨治思路：总以“疏调气机”，分以针对不同病-证-症特点以灵活施治；其认为老年病发病与正气渐衰关系密切，符合“生-长-壮-老-已”之规律，同时指出当今社会大众的饮食、睡眠状态都不容乐观，使得阴阳失衡、气血弗生，加快了老年病发生发展之步伐，故教导吾辈除要重视老年病的辨证施治外，亦要重视其临床发展规律和症状特点，同时侧重于对老年患者睡眠、饮食的调养，做到病-证-症相结合，方能有的放矢、疗效满意。笔者有幸曾侍诊左右、聆听教诲，并通过翻阅、整理相关书籍及其医案后，结合相关临床经验，现将老年病的临床特点和张震教授辨治老年病思路探析如下。
1 临床特点
1.1 起病隐匿，易延误诊断 临床上，许多老年人发病都比较隐匿，待其症状初现或明显再行就诊时，常已过数日、数月，甚至数年。且随年龄增长，人体大部分组织、器官、系统结构逐渐老化，功能亦渐失常，尤其是神经系统对疾病的敏感性下降，使老年人对许多疾病的感受能力降低，故存在患者患病后许多症状及体征不典型，出现诊断延误，甚至漏诊和误诊之况［2］。同时亦存在一种疾病掩盖其他疾病的临床表现，如老年人肺炎可无明显不适，或仅有轻微脱水症状，又甚或突然出现意识障碍，而无明显呼吸道感染的症状。因此在询问病史后，也要积极全面的进行查体，对老年人来说，重视体温、脉搏、血压及意识这些方面的检查尤其重要，病情需要时亦应适当完善一些实验室检查和较为特殊的辅助检查以明确病情、排除相关的其他诊断从而进行正确的诊治。
1.2 多病共存，易误治失治 按中医学整体观念所言，人体自身即是一个统一的整体，因此，任何一个组织、器官或系统出现问题势必会影响到其他的组织、器官或系统。结合老年病在临床上以慢性进展性疾病较为多见，常有两种及以上疾病同时存在的情况，使得许多症状不典型，甚至错综复杂，造成临床上诊断和鉴别诊断的困难，从而引起错过正确的治疗手段或导致错误的治疗方案而产生更严重的后果。故医者需积极培养全科意识，尽量对每一位患者的病情进行全面分析，以“多元论”来解释病情，同时加强对衰老的评估学习和对老年病发病特点及机理研究［3］。张老倡导后辈要加强对疑似证候及循证医学的学习和研究，并强调这极有可能是大势所趋，更是言明循证医学不仅可以帮助我们更快的诊治疾病，还可以验证临床疗效，对当代医患而言都具显着意义。
1.3 并发症多，易顾此失彼 老年患者特殊的体质及患病特点，有些是心理或者说是性格特点等，都是造成老年病并发症繁多的主要原因［2］，当面对各种纷沓而来的并发症，在对病人的处理和对药物的选择上，就容易出现顾此失彼的情况。首当其冲的便是各种感染性疾病，除可为并发症外，亦可成为很多疾病的诱发或加重因素。所以面临这些情况时，首先救急，抓主要，甚至是可能致命的症状，对那些不会威胁到生命安全的暂缓处理，亦中医所推崇的“急则治其标，缓则治其本”治疗原则。
2 气机调畅，人即安和
2.1 气为万物始 早在中国古代哲学中就肯定了气的无可比拟的巨大作用，认为天地万物皆本于气，人亦因气而生。故曰：“人之生，气之聚也。聚则为生，散则为死。……故万物一也”（《庄子·知北游》）。从哲学范畴而言，气既是天地万物存在和统一的基础，又是生成万物的本原，是人类对世界物质本质及其现象的高度概括［4］。古代医家们在总结自身实践经验，提升认识的同时，亦广泛采纳了当时朴素的“气一元论”的唯物思想和阴阳矛盾统一的思辨哲学理念，形成了一系列最基本的医学概念，构建了在当时来说相对完整的中医学理论体系。作为我国医学界之瑰宝《黄帝内经》，在其160篇内容各异的论述中，竟有150篇都提到气［5］。《黄帝内经》言：“善言气者，必彰于物”，认为气和物是相互统一的，气是一种肉眼难以相及的最为精微的物质。“本乎天者，天之气也。本乎地者，地之气也……万物化生矣”（《素问》）则说明，气具有物质性，可以说是构成自然万物的最基本元素。
张老对《黄帝内经》中的许多理论都十分推崇［6］，对“气”的研究亦十分深入，他将“人体之气”按“天、地、人”三个方面来划分，因为人体之气的来源与构成主要有三条渠道：一是胚胎形成之初，由父母授给的先天精气视为“人气”，该气储存于新生的肾（命门）中，为个体生命之基础的元气、原气或根气；二为脾胃受纳饮食后游溢散布出之水谷精气，供机体营养、温煦、防护等之用，是为“地气”；三是来源于肺吸入的空气中之精气，亦是诸气来源，是为“天气”。后二者乃后天精气，共同充养着肾中之先天精气。由天气、地气、人气三合一而成的人体之气，在人体内又分化为多种部位不同且各有职司的生理之气，共同推动及维系着人体生命活动。
2.2 气机之为动 天地运动一气，毂万物而生。《内经》中实际上并无明言“气机”二字，但从“物之生，从乎化；物之极，由乎变……成败之所由也”（《素问·六微旨大论》）中，可窥见“变”“化”二字便代表了气的运动，即为“气机”之义，亦体现了气机之重要性：自然界万物的生、长、化、收、藏都离不开气的运动。
依中医学中所言，“气机”意为人体内气的运动，而人体气化运动的基本形式表现为升、降、出、入四个方面，这四个方面亦通过脏腑功能活动来实现，故有脏腑气机升降出入之说。在张老看来，气机为人体诸气的相互联系与运行机制，因“机”具事物发展变化的枢纽或者核心之义，“机制”即为人体组织器官与其功能相互联系之运行规律，所以人体气机可概括或者总称为脏腑经络诸气之联系与运行活动规律。但目前而言欲给人体气机一个确切而完整的定义还有一定难度，所以张老建议目前不妨作如下表述［5］：“中医学的气机是一个多元性的共同维系着人体生理活动的重要功能系统，包括脏腑、经络，营卫之气等的出入、升降、循环、转化等规律性的运行活动。”所谓气机之出入指的是人体与自然界进行物质交换以维持新陈代谢的过程；而气机之升降则是维持体内阴阳平衡的重要条件。
2.3 气病需调畅 相对年轻人而言，老年人由于自身特殊的生理、病理及心理特点等则更易受到由外邪侵袭、七情内伤、饮食不节等因素导致的气病，亦可能会成为现患疾病的加重因素或其他疾病的诱发因素，乃致病情反复，甚至迁延不愈，严重影响生活质量。依张老所言［6］，在生理状况下，人体体内环境中动态平衡的关键靠的是气机周而复始的运行，且有赖于自身的天然调节和调控机制，然而这样的调节作用是有限的，一旦受到病原因子的干扰破坏，自控失灵，则气机紊乱、常态丧失，“气病”由生。气病可以说是导致气机失常的病理根源，人体气病不外虚实两类，虚者如气虚、气脱等，实者如气滞、气逆、气闭等，气厥之证则有虚有实。气病治疗原则在于气机之调畅，气虚者补之，实者泄之，虚实夹杂则按其标本虚实缓急，主次先后，从患者实际出发，灵活遣药、组方给予针对性的合理治疗。综合来说，气虚诸证用药宜补益扶正为主，常用药有人参、党参、太子参、黄芪、白术、山药、甘草等，同时张老教导吾辈，要注意补气之药多甘且特点是“守而不走”，服用后或有滋腻碍胃之弊，故可酌加少量之陈皮、木香、枳壳等理气之品可致疗效更佳；气实诸证，只要正气未虚，用药宜以攻逐邪气为主，治以行气导滞，药物可选木香、香附、佛手、乌药、郁金等类，此外需注意此类药多为辛香温通、宣散走窜，长期大量使用此类药物易耗气伤阴，因此气阴不足之患者应当慎用；当临床诊疗过程中出现兼夹证候时，如阳虚证、阴虚证、血虚证、瘀血证、痰湿证等，治宜分清标本主次，权衡轻重缓急，在疏调气机的基础上，精准地协同或联合选用针对性药物来对证治疗，且在攻逐邪实时不忘使邪有出路，在补益正气之时不忘清解一二。而这无疑是为中医临证医疗又拓宽了一条治疗思路及提供了宝贵的借鉴意义。
3 重视睡眠，寤寐有道
3.1 阴阳调和，寤寐有常 人体能够维持正常睡眠离不开阴阳之调和，正如《灵枢·营卫生会》言：“日入阳尽而阴受气矣夜半而大会……与天地同纪”；《灵枢·口问》：“阳气尽，阴气盛，则目瞑”、“阴气尽而阳气盛，则寤矣”，说明阴阳盛衰主导着我们的睡眠与否［7］，因阴主静、阳主动，故阳衰阴盛，人即入睡；阳盛阴衰，人即醒来。且昼属阳、夜属阴，阴阳的消长变化亦影响昼夜规律，而人体阴阳之气亦随昼夜交替而消长，故阴阳调和有律是寤寐有常的基本条件。
3.2 阴阳失和，寤寐失常 人体阴阳失于调和则易导致正常睡眠的机制运行遭受到破坏，中医称之为不寐，俗称失眠。早在《黄帝内经》便认识到人的睡眠活动是天人相应的表现［8］，亦是人适应自然界昼夜阴阳变化的结果，即《灵枢·邪客》所云“天有昼夜，人有卧起……此人与天地相应者也。”说明人的睡眠活动深受着自然界阴阳交替的影响，若人体阴阳失调，则昼夜难分，寤寐失常，所以人类应该自觉主动地顺应自然规律，使人体阴阳能正常交替、各司其职，从而保证一个良好的睡眠。
3.3 养生当以睡眠为先 尽人皆知，睡眠是人体生命所必须经历的过程，是机体复原、休整和巩固记忆的重要环节，亦是评估一个人是否健康的重要因素。因为人的一生中，在睡眠过程中所花的时间约占1/3左右。而在我国，社会大众的睡眠状况不容乐观，主要表现为：青少年睡眠不足、中年人睡眠障碍、老年人入睡困难。其中，老年人由于生理、心理、患病等综合因素的作用，更易发生睡眠问题［9］。与此同时，睡眠质量差可反作用于老年人的生理、心理功能和生活方面，造成不利影响。睡眠障碍患病率的调查，目前在老年人群中已有不少报道，每一项都不能小视。
早在《内经》中便言道：“人卧血归于肝……指受血而能摄。”“能”者，能量也。反映了人许多生命活动的能量都是先通过睡眠的蓄积，再通过肝的作用来满足的。现代医学研究证实［10］：睡眠时肝脏的血流量是站立时的7倍；肝脏血流量增多，有利于增强肝细胞的功能，使解毒能力提高及蛋白质、糖类、脂肪等营养物质代谢加快，进而维持机体内环境的稳定。同时研究表明［11］，在正常人体内，生长激素多于慢波睡眠期分泌，所以当睡眠不足时，生长激素分泌明显减少，不利于儿童和青少年的生长发育、中老年的新陈代谢及衰老延缓。故当代每一个人都应注意科学睡眠，不应为了一时愉悦而忽视乃至破坏正常的睡眠周期，方能达正确养生的基本要求。
4 饮食调摄，气血自生
4.1 气血之源，生命之本 《黄帝内经》中所言：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”、“食气入胃，散精于肝，……权衡以平，气口成寸，以决死生。”及“人受气于谷，谷入于胃……营在脉中，卫在脉外。”等无一不是说明了饮食对我们人体的重要性。胃主受纳，脾主运化，指饮食进入胃里后，经过其的受纳腐熟作用，再由脾来消化、吸收，将其中的精微物质用以充溢五脏六腑、荣养四肢百骸，所以若把饮食比作能量，那脾胃就是管能量的吸收和分配的管家。亦有言论称“脾胃者，五脏之根本；饮食者，性命之大原。”再次肯定了饮食调摄正常对我们的巨大作用；且自古以来，一直把调理脾胃作为养生、治病的一大重点［12］，甚至可以称之为医中之王道，因为脾胃健则气血化，气血化则百病弗害。再考虑到老年人平素多胃口欠佳、食物摄入不足，易致机体营养不良、免疫力下降等，更应注重老年人的饮食调养，逢《养老奉亲书》“高年之人真气耗竭，五脏衰弱，全仰饮食以资气血。”所言如是。
4.2 调摄有度，无扰气机 张老在继承中医所说的肝、脾、肾等藏象之间的功能紧密联系的理论后，结合自己长期临证诊疗的心悟成果，逐步形成了一套充满个人特色的理论学说，即以肝为主体、脾肾为两翼之“一体两翼”的疏调气机这一基本治疗理念：在疏肝理气的同时，不忘补肾健脾以顾护先后天之本［13］。而健脾作为其中的一个重要组成部分，其作用主要是益气之源，所以脾胃功能受到干扰时，必然会在一定程度上扰乱气机的正常运行，从而导致一系列的“气病”。而饮食失节就是其中一个重要危险因素，况老年人正气本就较为虚弱，一旦不注意调控饮食，日久必成大患。诚如《素问·生气通天论》道：“阴之所生……伤在五味。”总而言之，要做到食饮有节，不光要考虑到进食时间和量的问题，还要注意因时（主要是指一天当中的时辰和一年四季的变化）、因地（如南北方、相对干燥和湿润之地、相对炎热和寒冷之地等）及因人（主要考虑人的体质、年龄等方面的因素）制宜，此外，再考虑饮食卫生及相关食物之间禁忌关系即可。若考虑周全，饮食调摄得当，不但有助于养生，还有助于气机的进一步调畅，促进疾病的康复；对老年人来说，严格的饮食调摄更有助于气机的调畅，减少疾病的发生发展。
4.3 谨和五味，长有天命 最初的五味理论或源于春秋战国时期，当时将食物的滋味归纳为：酸、苦、甘、辛、咸五种，统称为“五味”；后《本经》中以五味配合四气共同标明了各药药性特点，奠定五味理论研制之本。因五味性质不等，对人体产生的的作用自然有所区别。然五味调和，有助于保持甚至促进人体健康。然《素问·五脏生成》有言：“多食苦，则皮槁而毛拔……则骨痛而发落，此五味之所伤也”，从食味偏嗜过度有损健康的角度，侧面强调了五味调和对人体健康的重要性［14］。而“谨和五味，骨正筋柔……谨道如法，长有天命”之言论则从正面说明了：若饮食调配得当，五味调和，有助机体消化吸收，可进一步滋养筋骨、气血、腠理、脏腑，共同营造一个强健的体魄，以增进健康，甚则延年益寿、顺应天命。
5 小结
通过总结国医大师张震教授对老年病防治要点，从调畅气机、调节睡眠、调摄饮食三个方面立论，言明气机条畅、寤寐有道、五味调和之重要性，并结合老年病起病隐匿、多病共存、并发症多等临床特点进行论述。以期为老年病的辨治、调养方面提供一些参考。
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（收稿日期：2024-02-29）
