★ 朱 影 戴锡孟（1.河北省石家庄市平安医院 石家庄 050021；2.天津中医药大学 天津 300193）
黄文政教授是天津市着名中医内科专家，从事临床工作30余年。以诊治肾脏疾病及内科疑难杂症着称。笔者有幸侍诊，领略一二。现举其医案3则与读者共享。
1 胃关煎治疗久泄案
于某，男，58岁，退休职工，2007年11月28日就诊。患者自诉腹泻半月余，大便清稀，腰痛，怕冷，纳差，舌红苔少，脉沉细。辨证为肾阳不足，脾阴亏虚。治以健脾益肾，涩肠止泻。方以胃关煎加减：熟地15g，白术15g，淮山药15g，扁豆10g，炮姜5g，吴茱萸6g，补骨脂10g，砂仁6g，炙甘草6g，白豆蔻6g，五味子6g。7剂。每日1剂，水煎温服，服药7剂后。腹泻减轻，前方去白豆蔻、五味子。继服14剂，腹泻止而愈。
按：古有“久泻无不伤肾”之说，肾阳虚寒，命门火衰，不能温脾化湿，致脾失健运，谓气随泻去，气随阳衰，阳衰寒从中生，阴寒性降，下必及肾，故泻多必伤阴。此患者泄泻日久，并伴有腰疼，怕冷之兼症，一派肾阳虚衰，脾阴不足之象，故选胃关煎以温中健脾兼滋阴补肾。方中白扁豆健脾化湿止泻；淮山药益肾气，健脾胃，补肾水，气阴双补；炙甘草补脾益气和中；炮姜温中散寒，健脾止泻；吴茱萸温中散寒止痛，舒肝下气燥湿；白术补气健脾涩肠；熟地补血滋阴，善补肝肾之阴，因滋腻，与姜萸相配则补而不滞，并谓熟地补肾阴而厚肠胃之功。全方辛温与甘味合用，共奏温中健脾益气，补肾滋阴之功。
2 当归饮子治疗老年皮肤瘙痒症案
杜某，男，67岁，退休职工，2007年10月26日就诊。患者自诉皮肤干痒3年，呈阵发性瘙痒，夜间为重，骚抓后瘙痒加重。检查：皮肤干燥，见表皮剥脱和血痂。各项检查后排除内科疾病，多方治疗后无效。小便味异，舌红苔黄，脉弦细。辨证：血虚失痒，化燥生风。治宜养血活血，祛风止痒。方用当归饮子加减：当归10g，白芍10g，生地10g，川芎10g，炙首乌15g，白蒺藜15g，茯苓10g，生侧柏15g，白薇15g，淫羊藿15g，地肤子15g，白鲜皮15g，砂仁6g，炙甘草6g。7剂。每日1剂，水煎温服。服药7剂后皮肤瘙痒次数明显减少，皮损和血痂部分消失。效不更方，继服14剂。三诊，瘙痒消失，皮损和血痂消失。
按：皮肤瘙痒症是指一种仅有皮肤瘙痒而无原发性损害的皮肤病，老年人发病则称老年皮肤瘙痒症。瘙痒常为全身性呈阵发性发作，多在脱衣时或夜间发作，多为剧痒，致使患者剧烈撞抓，甚至抓破皮肤引起出血和疼痛；由于反复搔抓可使皮肤形成肥厚苔癣化或继发感染，或因瘙痒影响睡眠及休息，日久可导致神经衰弱或其它疾病。中医学根据其发病特点，分别以“风瘙痒”、“血风”、“风痒”等命名，认为老年人脏腑机能渐衰，气血化源不足，血虚不能濡养皮肤而致皮肤干燥，血虚化热生风而致皮肤瘙痒。故用当归、川芎、白芍、生地、炙首乌、淫羊藿养血润燥；白蒺藜、白薇、白鲜皮、地肤子清热利湿、祛风止痒；茯苓、生侧柏凉血利尿治其兼症；砂仁、炙甘草和中。诸药合用，共奏清热养血润燥，祛风止痒之功。
3 参苓白术散治疗肾病综合征案
刘某，男，62岁，退休干部，2007年11月30日就诊。患者自诉于今年4月份体检时，发现尿中蛋白++，肌酐134μmol/L。10月5号住院诊断为：肾病综合征。11月份出院。P 4.24g/24小时，Alb 16g/L，BUN 12.8 mmol/L，Cr 221μmol/L，WBC 3.12×109/L，RBC 3.47×1012/L，Hgb 91g/L.现：下肢浮肿，疲乏无力，恶心纳少，便溏，舌红尖赤、苔根白腻、前半部少苔，脉沉滑。辨证：脾肾亏虚，湿热内蕴。治宜健脾利湿，补肾活血。方以参苓白术散加减：党参15g，白术10g，淮山药15g，茯苓30g，半夏10g，陈皮10g，薏仁 30g，炙甘草 10g，砂仁 10g，泽泻 15g，鸡血藤15g，菟丝子15g，丹参30g，益母草15g，莲子15g，芡实15g。7剂。每日1剂，水煎温服。服药7剂后食欲渐增，大便溏减，舌红苔少，脉弦细。前方加当归10g、黑豆30g。继服14剂。三诊：下肢肿消，大便溏止，食欲好。原方加减续服，以巩固疗效。
按：肾病综合症其典型的临床症状是：大量蛋白尿（每日≥3.0g/L-3.5g/L），低白蛋白血症（血浆白蛋白≤30g/L），水肿伴或不伴有高脂血症。据肾病综合征的临床表现，疗程及转归，属于中医学“水肿”范畴。《诸病源候论》曰：“水病者由脾肾俱虚故也。”可见脾在水病的发病机制中起着尤为重要的作用。脾胃者，古称为“仓禀之官”，亦称之为“后天之本”，乃气血生化之源，脾胃的盛衰，直接关系着人体正气的强弱，决定着病变的转归。故调理脾胃对于患者尤为重要，特别是老年患者。因老年全仰饮食以资气血，而饮食赖胃以消磨，精微藉脾以输布，饮食进入人体后，由脾胃消谷散精以养形体。参苓白术散来源于《太平惠民和剂局方》，即能益气健脾，又能养脾肾阴。方中人参、白术、甘草、大枣甘缓益脾；茯苓、薏苡仁、扁豆渗湿益脾，砂仁辛香芳化行滞；桔梗、扁豆一升一降，升清上浮；莲子仁固肠健脾；淮山药即能健脾益气，又能补脾肾之阴。全方补中有行，行中有止，杜生湿之源，化已成之湿，使清浊各行其道。方药平和，润而不燥，升降调和，使脾胃日健，饮食日增。
