★ 连俊兰 邵征洋（浙江省中西医结合医院 杭州 310003）
盛丽先（1944-），女，浙江中医药大学教授，浙江省中医院儿科主任中医师，硕士研究生导师，浙江省名中医，主要研究方向为中医儿科呼吸、消化及泌尿系统疾病病，尤以治疗小儿咳嗽、哮喘及肾脏疾病着名。小儿上气道咳嗽综合征（Upper Airway Cough Syndrome，UACS）是由各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起的小儿慢性咳嗽（咳嗽症状持续＞4周）。现代医学治疗本病以抗感染、抗过敏、抗炎等治疗为主，发挥疗效的同时，存在疗程长、副作用较多、费用昂贵及停药后易复发等问题，相比来说，中药疗效显着，且费用低廉，基本无不良反应，优势较明显。笔者随盛师临证多年，获益匪浅，现就其运用中药治疗小儿上气道咳嗽综合征经验介绍如下。
1 病因病机
盛师认为UACS属于中医学久咳、久嗽、鼻渊、鼻鼽、鼻窒和喉痹等范畴，或者是这几个病症的表现之和。症见久咳不愈、鼻塞鼻涕、鼻痒喷嚏、咽痒咽干、有异物感、或伴清嗓声等。干祖望教授明确指出鼻咽部疾病可引起咳嗽，最先提出“喉源性咳嗽”的病名。盛师认为，小儿发病多由感受风邪，壅遏鼻窍，阻碍经气，气滞瘀生，津聚为痰，痰瘀结聚，留于鼻咽，肺气失宣所致。病因以风邪贯穿始末，风、痰、瘀是本病发生演变的重要因素。病位在肺、脾及所络属的鼻窍咽喉。病机为本虚标实，本虚责之于肺脾气虚、营卫失和；标实责之于风痰湿瘀。
2 辨证论治
2.1 治则治法
盛师认为，小儿UACS治疗以疏风、祛风、御风为大法。疏风以宣肺通窍，祛风以润燥化痰，御风以固表健脾。
2.2 名方活用
辨证论治是中医治疗的精髓，选择切合辨证的方剂是临床治疗成败的关键。盛师博览群书，临证不断总结提炼，在虚实（虚证、实证、虚实夹杂证）论治的基础上，根据UACS的中医学归属，进一步区分急慢性鼻源性和咽喉源性咳嗽，并指出疾病后期余邪未净而正气亦不足，虚实夹杂、痰湿久恋的特点。使用经方、古方治疗上气道咳嗽综合征取得了很好的疗效。
2.2.1 苍耳子散加味 本方由宋·严用和《济生方》苍耳子散（苍耳子、辛夷花、白芷、薄荷）加桔梗、甘草、杏仁、浙贝母组成，具有祛风通窍、开宣肺气的作用。加桔梗、甘草助其升阳又能排脓，杏仁、浙贝母清降肺气以化痰浊，全方不寒不热，宣降并施，以除风邪痰浊之久恋，达到开门逐盗，祛邪扶正的目的。盛师以此方为基础方治疗上气道咳嗽综合征中的鼻源性咳嗽，无论属寒属热均有奏效。临证若伴鼻塞清涕，多喷嚏，舌质淡红、苔薄白或白腻多属寒，可酌加北细辛、姜半夏、陈皮等；若清涕流而不止酌加桂枝、茯苓、白术等，甚者合缩泉丸上病治下；若舌质淡胖、苔白滑腻多为虚寒酌加麻黄、附子、细辛、干姜等；若遇风、遇凉喷嚏鼻涕增多或动则多汗，合玉屏风益肺固表；若鼻多浊涕，甚则黄涕，咽红，舌红苔黄腻者属热酌加银花、三叶青、黄芩、鱼腥草等；若鼻塞涕不多，鼻干燥，咽红，苔少多为肺阴不足，酌加北沙参、玄参、麦冬、石斛等；若大便干结，唇舌红苔花剥多系肺肾阴虚，酌加增液汤、地骨皮等；若鼻痒、目痒、皮肤痒多为过敏较甚，酌加蝉衣、蜂房、生首乌、白蒺藜等；若腺样体肥大、寐多鼾酌加蒲公英、夏枯草、皂角刺、石菖蒲，甚则加乳香、没药、炮山甲等。
2.2.2 六味汤 本方出自清·张宗良的《喉科指掌》，由荆芥、防风、桔梗、甘草、僵蚕、薄荷组成。六味汤具有疏风祛痰，散结利咽之功，药性平和，不寒不热，盛师常用此方治疗上气道咳嗽综合征中的咽喉源性咳嗽，疗效显着。盛师认为该类咳嗽常因“炎症”服用多种抗生素或苦寒清肺止咳药所致，病机为风邪被遏、肺气失宣，症见咽痒而咳，干咳少痰，痰不易咯出或咳久有少量粘痰；或因复受风邪而咳嗽加剧，故治疗中必须疏散外邪，使肺气宣畅咳嗽方可缓解。六味汤以疏宣为要旨，切合本病风邪被遏、肺气失宣之病机，故对此类慢性咳嗽有较好的疗效。临证时可灵活加减，若咽不红，舌质偏淡、苔薄腻多偏寒、偏湿酌加苏叶、细辛、白前、姜半夏等温燥化痰；若咽红、咽壁滤泡红赤多偏热酌加牛蒡子、浙贝母、前胡、三叶青等清宣化痰；若咽干而痛，舌红苔花剥偏燥酌加增液汤、芍药等养阴润肺；若频频清嗓而咽不红不痛酌加旋覆花、姜半夏、白芍等宣肺利咽；若频频清嗓而咽红咽痛，酌加射干、三叶青、玄参、白芍等清肺利咽；若咳嗽较剧、甚则痉咳酌加苏子、牛蒡子、葶苈子、地龙等宣肃同用，解痉止咳。
2.2.3 养阴清肺汤 本方出自清·郑梅涧的《重楼玉钥》，由生地、玄参、麦冬、白芍、甘草、丹皮、浙贝母、薄荷组成。原是治疗阴虚白喉之方，养阴生津之力颇宏，盛老师常用此方治疗咽喉源性咳嗽，临床表现为干咳少痰，咽喉干燥或疼痛，或觉咽痒不舒而频清嗓子，大便偏干或正常，舌红或正常、舌苔薄净或花剥，脉细弦或无明显异常，部分内热体质或反复扁桃体炎患儿常有唇红、扁桃体红肿等症状，也可见于某些长期咽喉气雾剂用药患儿。其主要病机为风燥伤津液，咽喉失濡养，正如干老所说：“凡一切慢性咽炎，主症就是咽部干燥，其所以干燥，由于液不养咽，津不濡喉。”方中寓增液汤（生地、玄参、麦冬）润肺又滋肾，俾金水相生，泉源不竭；又寓芍药甘草汤滋养脾阴，使脾气散精，上归于肺，洒陈于咽，咽喉得津液濡养则不燥；丹皮凉营清郁热，浙贝清热化痰；薄荷辛凉散结。全方养阴生津，祛风润燥，切中病机，不治咳而咳自愈。若咽痒、鼻痒、多喷嚏等过敏症状较突出可酌加蝉衣、蜂房等祛风抗敏；若因外感而咳嗽加剧，去增液汤、丹皮，合六味汤疏宣利咽。
2.2.4 柴胡桂枝汤 柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，为小柴胡汤和桂枝汤的合方，由太子参、甘草、大枣、柴胡、黄芩、半夏、桂枝、白芍、生姜组成。方中太子参、甘草、大枣补益脾土，化生气血以扶助正气；柴胡、黄芩、半夏、桂枝、白芍、生姜从少阳之枢，以达太阳之气，逐未尽之余邪，全方具有解肌和营卫，化气调阴阳之功。盛老师常用此方治疗上气道咳嗽综合征之正气不足、余邪未净、虚实夹杂之患儿，取得很好的效果。临床表现为咳嗽反复不已但又不甚，动则多汗、入睡易汗，遇风遇凉则鼻塞流涕喷嚏、咳嗽增多。临证灵活加减，若汗出湿衣、酌加黄芪、锻龙骨、锻牡蛎等；若鼻源性咳嗽常流清涕者酌加茯苓、白术、五味子等；若鼻塞甚者酌加黄芪、白芷、石菖蒲等；若舌苔白腻、胃纳不思，去太子参之滋补，加仙鹤草。
2.2.5 七味白术散 七味白术散源于宋·钱仲阳《小儿药证直诀》，全方由太子参、白术、茯苓、甘草、藿香、木香、葛根组成，内寓四君子汤补脾气，藿香、广木香降泄浊阴，葛根升腾清气。原用于脾虚久泻。盛老师应用本方治疗上气道咳嗽综合征中脾胃虚弱、痰湿久恋患儿，收效甚多。临床表现为咳嗽反复不已、痰多、喉中有痰、鼻常流涕、胃纳欠振、面色少华、大便偏溏、苔腻等，临床常加姜半夏、陈皮、砂仁等理气化痰。其余加减可参照柴胡桂枝汤。
3 典型病例
李某，女，6岁，2008年2月12日初诊。反复咳嗽1月余。患儿干咳少痰，咽喉干燥不舒，咽痒即咳，清晨为甚，入睡为安，经各项检查未见异常，已用多种抗生素、化痰药、抗过敏药治疗后，仍咳嗽不断，胃纳一般，二便如常，舌红少苔中剥，脉细弦。处方：生地9 g，麦冬6 g，玄参9 g，白芍12 g，生甘草6 g，桔梗6 g，薄荷4.5 g（后下），蝉衣6 g，僵蚕6 g，浙贝母9 g，杏仁9 g，淮山药15 g。服用7剂后咳嗽好转。
按：该患儿反复干咳年余，西医诊断为过敏性咳嗽，根据其干咳、舌红少苔中剥，中医辨证为风燥伤津，咽失濡养。故拟养阴清肺，祛风利咽。选用生地、玄参、麦冬润肺又滋肾，使金水相生，泉源不竭；白芍、甘草、淮山药滋养脾阴，使脾气散精气上归于肺，洒陈于咽；咽喉得津液濡养则不燥；蝉衣、僵蚕、薄荷疏风散结；桔梗、杏仁、浙贝母宣肺利咽化痰。全方仿养阴清肺汤加减而获效。
