★ 彭炜 黎波 廖为民 (.南昌师范学院医务所 南昌33009;.江西中医学院附属医院 南昌330006)
在综合性的ICU，危重病患者合并胃肠功能紊乱和肠功能衰竭的较多，并发腹胀的证候非常常见，腹胀的中医症状评分与腹内压之间均存在正相关［1］，及时处理腹胀可以防治腹腔间(隔)室综合症的发生和进展。本文根据文献结合腹诊，针对ICU 患者腹胀如何进行中医辨证做简要分析。
中医腹诊与西医的腹部查体不同，中医腹诊按照中医的诊查方式，患者取自然仰卧位下肢舒展伸直，双手沿两胁自然放平，必要时可令患者屈膝，手法可参照张文钊着《腹诊证治》［2］。腹胀可以是自觉症状、也可以是临床诊察发现的他觉症状如局部或全腹部饱满外凸;在ICU 危重病患者以全腹胀满为多见。局部胀满可按照中医分为“心下(相当于上腹部)”，“胁下(相当于左、右上腹)”，“少腹(相当于左、右下腹)”，“小腹(相当于下腹部)”，“脐上、脐下(相当于脐部)”据此可以按照经络走形提供诊断依据;手法按压注意区分痞、满、硬、坚、石之象，并仔细考察腹肌的松紧度;查看局部有无振水音;明确局部动脉跳动情况。病变的脏腑(病位)可涉及脾胃、肝胆、肾、膀胱及肺，少数可以涉及心;腹胀的辨证关键在于区分虚实，并识别虚实的兼夹和多寡，虚证主要气虚、阴津亏虚、脾虚以及肾阳虚多见;其实邪又涉及寒邪、热邪、气滞、血瘀、水饮、湿浊、湿热、痰浊。主要证型可归纳如下。
1 实热内结证(阳明腑实证)
症见全腹膨满坚实，以肚脐为中心，按之上下左右坚满疼痛，腹壁紧张有力，外缘稍缓，按之抵抗并拒按疼痛。或见神智异常如烦躁或谵妄，大便或秘结或稀溏，或发热，舌苔黄燥或黑，脉沉有力。多见于重症胰腺炎、多脏器功能衰竭、COPD 急性发作期和脑出血患者。参考方剂如承气汤类方。药用厚朴24g，枳实12g，酒制大黄12g(后下)，芒硝9g(后下)，或加炒莱菔子15 －30g，桃仁9g，赤芍15g。
2 气滞湿遏兼气虚证
症见上腹部剑突下膨满外凸，叩之如鼓，按之不坚不硬，或有痛疼，纳少，或呕逆，大便秘结，小便少，舌质暗苔干燥或苔如镜面，脉弦细或浮弱。本证以虚实夹杂，七分实三分虚，多见于腹腔间(隔)室综合症初期。参考方剂如厚朴生姜半夏甘草人参汤。不可纯用理中汤。药用厚朴20g，生姜20g，姜半夏20g，甘草10g，人参5g 或党参10g。
3 脾虚饮热互结证
症见上腹部硬如鼻尖，外形饱满外凸，局部按压腹壁紧张而有抵抗，按压时有不适或压痛，扣按上腹部有振水音，神智清楚者可自觉上腹部胀满或堵塞感，或呕吐，或肠鸣腹泻或嗳气频作呕吐酸水，纳少，舌质淡红舌苔薄黄或腻，脉弦或紧数。可见于机械通气患者和电解质紊乱患者。参考方剂如半夏泻心汤或生姜泻心汤或甘草泻心汤。药用如半夏15g，黄芩15g，干姜15g，人参15g，炙甘草15g，黄连5g，大枣(去核)12 个等。
4 瘀血阻滞证
症见耻骨上小腹胀满外凸，按之有抵抗力，深按感觉坚硬疼痛，或见神智躁动不安，小便利，大便通畅。舌淡暗舌底静脉迂曲、苔薄，脉滑或涩。多见于腹部手术后腹胀。胸腰椎压缩性骨折后腹胀，参考方剂如抵当汤或桃核承气汤或桂枝茯苓丸。抵当汤方中水蛭、虻虫破血逐瘀，桃仁活血化瘀，大黄泻热导瘀，诸药合用活血逐瘀、泻实除满。
5 水饮郁结膀胱证
症见耻骨上小腹胀满外凸，按之有抵抗力，能感触脐周动脉搏动，感心悸，心下痞满感，小便不利，大便通畅。舌淡苔白，脉濡。参考方剂如五苓散。药用猪苓12g，泽泻20g，白术12g，茯苓12g，桂枝8g 等。
6 阳虚水泛证
症见全腹部膨满，按之软，心下悸动和振水音。肢体浮肿，小便不利，四肢困重，或见腹痛，大便溏，舌质淡红苔白滑，脉沉微。多见伴有心力衰竭，肾功能不全的患者。参考方剂如真武汤。药用茯苓15g，白芍15g，白术10g，生姜15g，制附子10g。
7 典型案例
案1 男，75 岁，脑出血4 月天后因肺部感染入院后，出现全腹部胀满坚实，呼吸喘促，大便秘结7 日未解，嗜睡，按压腹壁紧张有力同时皱眉，留置胃管，留置导尿色黄，舌质红苔黄燥干脉滑。辨证属实热内结证。
予大承气汤原方，日2 剂，每4 小时1 次，通下后止后服。服药3 次后，腹泻臭秽，量多，腹胀全消腹壁软、喘促平。大承气汤为下法的代表方剂。主治阳明腑实之胸腹痞满，大便秘结，腹痛拒按。方中大黄味苦性寒，泻热荡积，推陈致新为君;芒硝咸寒软坚以助大黄泻下热结为臣;再佐枳实泄痞，厚朴宽中，能宽肠理气，并协助硝黄开通闭结，枳、朴与活血的大黄相伍，又能流通气血，令腑气得通，胃气顺降，气血调和，诸症自解。承气汤加减是ICU 重症患者腹胀最常用的代表方。在治疗急性胰腺炎，腹部手术后，胸腰椎骨折后等引起的腹内高压取得了较好疗效［3－9］。
案2 男，73 岁，患半身不遂数月，平素便秘服大承气汤数日后见腹部膨满，其大如妊娠临盆，叩之鼓音，纳减，时时呕逆，伴见言语不清，意识稍模糊，舌黑苔干燥脉弦。证属气虚气滞湿遏证，予厚朴生姜半夏甘草人参汤原方，2 剂，腹胀满消失，意识恢复，呕逆止。
总之，ICU 重症患者出现腹胀现象，需要结合腹诊以及相关症候，进行虚实的辨别，识别水饮痰湿热瘀血等病理产物，权衡正气的亏虚的状态，避免滥用承气汤类方，相信可以扭转危重病的腹腔间室综合症并发症的产生。
［1］许秀娟，张庚，李玉花，等.危重病人腹胀中医辨证诊断评分与腹内压的相关性分析［J］.中华中医药学报，2010，10(28):2 134 －2 136.
［2］张文钊.腹诊证治［M］. 北京:科学献出版社，1998:6 －24.
［3］王纪东.中西医结合治疗急性重症胰腺炎合并胃肠功能衰竭的临床观［J］.中医临床研究，2012，17，(4):103 －104.
［4］王振东，王峰，邓勤.清胰通腑汤治疗重症急性胰腺炎疗效观察［J］.中国中医急症，2012，4(21):535 －536.
［5］郑桂华.导滞排气汤治疗剖宫产术后腹胀的临床观察［J］. 湖北中医杂志，2012，10(34):46 －47.
［6］宋跃，史长龙，卢泽明，等.攻下逐瘀法治疗胸腰椎压缩性骨折后便秘29 例［J］. 中国中西医结合外科杂志，2012，2(18):201 －202.
［7］陆启滨，倪勇艳.理气通腑汤对妇科剖腹手术后患者胃肠功能恢复的影响［J］.四川中医，2012，3(30):88 －90
［8］张自运.大承气汤加味治疗腹部手术后腹胀的临床观察［J］. 中国实用医药，2008，3(22):116 －117.
［9］李永领，张荣，朱烈烈，等.大黄对严重多发伤患者胃肠功能障碍的治疗作用［J］.中华中医药学刊，2008，26(6):1 286 －1 288.
