★ 胡志平 张元兵 刘良徛
(1.南昌大学第四附属医院 南昌330003；2.江西中医药大学附属医院 南昌330006)
支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组份(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患。[1]临床主要表现为反复发作性的喘息、胸闷及咳嗽等症状，属中医学“哮病”范畴。《伤寒杂病论》之方配伍严谨而独特，选药精深而奥妙，疗效卓着而可靠，故称之为经方。历代医籍均可见到经方治疗哮病的记载，现代医家亦非常重视运用经方治疗本病，并显示出了确切的疗效。现将有关经方治疗哮喘的研究综述如下。
1 射干麻黄汤类方
射干麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇》，原文曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”该方具有止咳化痰、平喘散寒之功，被称为是治疗寒哮的代表方。张氏[2]报道以射干麻黄汤为基础方加地龙、全蝎、煅磁石治疗100例哮喘急性发作患者，若痰黄稠、恶寒发热者酌再加青黛、浙贝母、生石膏、鱼腥草；鼻塞、清涕与喷嚏频作等过敏表现突出者再加辛夷花、苍耳子、露蜂房；嗳气、脘胁胀闷者再加炙旋覆花、槟榔、沉香。结果：显效72例，好转28例，总有效率为100%。马氏[3]则报道射干麻黄汤加瓜蒌、桔梗治疗48例哮喘急性发作期患者，若咳吐稀痰、不得平卧者再加葶苈子、莱菔子；喉痒、鼻痒、咳喘剧烈者再加地龙、紫河车；同时予西医常规治疗。结果：显效36例，有效9例，无效3例，总有效率93.75%，并认为本方不仅能够减少糖皮质激素的用量，缩短病程，而且在改善咳、痰、喘，控制感染等方面疗效可靠。秦氏[4]也做了类似的临床研究。雍氏[5]应用射干麻黄汤加减治疗哮喘急性发作期66例，若痰多加三子养亲汤；痰稀去生姜加干姜；痰稠加栝蒌仁；痰黄去细辛加杏仁、石膏；口苦去细辛加黄芩、桑白皮；面色微黄无力加党参；腰痛加补骨脂，5天为一疗程，结果：临控50例，显效10例，无效5例，控显率高达90.9%。刘氏等[6]观察到射干麻黄汤化裁配合辅舒酮气雾剂吸入治疗婴幼儿哮喘急性发作证属寒哮者的临床疗效非常理想，与单纯西药组比较有显着性差异，且副作用较小。田氏[7]采用雾化吸入法观察其治疗效果，用射干麻黄汤加地龙、全蝎、丹参煎汁过滤后装入雾化罐中，采用超声雾化器行雾化吸入治疗咳嗽变异性哮喘36例，2周为一疗程，结果：显效16例，好转17例，无效3例，总有效率91.67%明显优于舒喘灵口服对照组(总有效率69.57%，P<0.05)。
射干麻黄汤能够有效治疗哮喘可能作用机制的研究如：林氏等[8]以卵白蛋白致敏法制作豚鼠哮喘模型，并用射干麻黄汤进行干预，结果：实验组豚鼠嗜酸性粒细胞显着下降、凋亡明显增加与模型组比较有统计意义(P<0.01或P<0.05)。陈氏等[9]用中药射干麻黄汤治疗哮喘豚鼠，结果：豚鼠支气管肺泡灌洗液中EOS明显较哮喘组低，EOS凋亡率明显较哮喘组高(P<0.01)，ECP水平明显较哮喘组低(P<0.05)，IL-5mRNA水平明显较哮喘组低，IL-10mRNA水平明显较哮喘组高(P<0.05)。洪氏等[10]降低通过观察射干麻黄汤对哮喘豚鼠外周血浆促炎症细胞因子白细胞介素5、10生理性平衡的影响，认为中药射干麻黄汤能改善促炎/抑炎细胞因子失衡，从而起到抑制炎症、缓解气道高反应性的作用。
2 小青龙汤类方
小青龙汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，原文曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”在《金匮要略》中也多处记载本方的应用。本方因有显着的散寒解表、化饮平喘之功而被广泛应用于哮喘的治疗。张氏[11]报道应用小青龙汤原方治疗哮喘急性发作属风寒束肺证者，临床总有效率高达96.0%。但更多的临床研究则是在原方基础上加味进行，以期进一步提高疗效，张氏等[12]报道小青龙汤加味治疗哮喘急性发作68例，若兼风寒表证者加苏叶、防风；痰热甚加柴胡、黄芩；湿痰重用半夏加炒白术；痰多气促者佐三子养亲汤；胸中气结可加桑白皮、桔梗；伴有畏寒肢冷、便溏、易出汗、舌淡红苔白、脉沉等阳虚症状者加人参、附子。10剂为一疗程，结果：临床治愈46例，显效13例，好转6例，无效3例，总有效率86.7%。麻氏[13]用小青龙汤原方加味治疗冷哮53例，若痰多者可酌加苏子、莱菔子、白附子；咳甚者可加紫菀、款冬花等；喘者可加地龙、葶苈子；便秘者可加全瓜萎；舌苔润质暗、口唇青紫瘀血征象明显者可酌加赤芍、当归、丹参、附子等；痰黄者可酌加生石膏、鱼腥草、黄芩、黛蛤散、竹沥等。服用10剂后，结果：治愈31例，好转19例，无效3例，总有效率94.3%。李氏等[14]以小青龙汤加款冬花、紫菀、僵蚕、地龙治疗哮喘急性发作期中医证候属冷哮患者30例，若痰多者再加白芥子、莱菔子；喘甚者再加苏子；舌暗者加桃仁，并设立西药对照组30例，疗程为1周。结果：治疗组总有效率为93%，对照组总有效率为90%，二者差异无显着性(P>0.05)，表明中药的抗炎平喘作用不亚于西药。此外，邹氏[15]、王氏[16]等也报道小青龙汤治疗哮喘疗效确切。
小青龙汤因其治疗哮喘独特的的临床疗效，故实验研究涉及范围较广、研究得也比较深入。刘氏等[17]报道小青龙汤可显着降低哮喘患儿血清IgE和 EOS水平，降低血清IL-4和增高IFN-γ水平，通过调节细胞功能紊乱状态达到治疗和减少哮喘发作的目的。薛氏等[18]通过建立SD大鼠哮喘模型，观察小青龙汤对哮喘大鼠气道重建结构的影响，结果发现小青龙汤可通过抑制ET-1的分泌，从而阻断平滑肌、粘膜、基底膜的增厚，延缓不可逆性气道重建的进程，对哮喘大鼠气道结构重建有很好的治疗作用，可以有效地预防气道重建，对改善哮喘的预后具有积极的作用。邱氏等[19]亦报道中药小青龙汤可通过抑制气道平滑肌细胞(ASMC)的增殖和气道平滑肌的增厚，减缓气道重构的发展。倪氏等[20]通过大鼠实验发现小青龙汤具有抑制Th2细胞亚群优势反应和调节免疫平衡的作用，从而减轻气道炎症，降低气道高反应性，减轻哮喘的症状或减缓哮喘的发作。
3 其他麻黄类方
在临床研究中小青龙汤及射干麻黄汤用于治疗哮喘的报道相对较多，但其他麻黄类经方应用于治疗哮喘也有较好疗效。李氏等[21]报道应用厚朴麻黄汤原方治疗哮喘发作期属寒哮证患者126例，发现该方能改善哮喘患者的肺通气功能，缓解临床症状，临床总有效率89.68%，优于口服桂龙咳喘宁胶囊(总有效率76.19%)。黎氏[22]则报道应用麻杏石甘汤加僵蚕、地龙、半夏，治疗急性发作期属热哮证43例患者，若咳甚者再加紫菀、枇杷叶；痰黄稠者再加川贝、瓜蒌皮、黄芩；咽痛再加射干。并设西医常规治疗对照组。疗程为2周，结果：2组总有效率无显着性差异(P>0.05)，但治疗组在临床控制率及肺通气功能改善方面(PEFR、FVC、FEV1、FEV1%)均优于对照组(P<0.05)。王氏[23]以也做了类似的临床观察，结果：总有效率100%。程氏等[24]则观察到大青龙汤加味治疗哮喘发作期属表寒里热证60例患者，结果：治疗组中医症候疗效、喘息症状疗效、哮鸣音疗效均优于喘咳宁片口服对照组(P<0.05)，且未发现不良反应。
黄氏等[25]用卵蛋白建立小鼠哮喘模型，观察麻黄汤对哮喘小鼠的治疗作用，结果麻黄汤组哮喘小鼠在肺泡壁、支气管以及血管旁仅见少量的淋巴细胞、 嗜酸性粒细胞等炎症细胞浸润，支气管上皮损害较哮喘组显着减轻，支气管痉挛状态明显改善、 管腔内分泌物减少；同时麻黄汤治疗组白细胞介素 4阳性细胞数明显下降，γ-干扰素阳性细胞数明显增多，γ-干扰素/白细胞介素4比值较哮喘组明显上升，并认为哮喘小鼠可能存在Th1/ Th2亚群的失衡。麻黄汤能够改善哮喘小鼠的支气管炎症，调节Th1/Th2比例，这可能是其治疗哮喘的作用机制。黎氏等[26]通过观察麻杏石甘汤对哮喘模型小鼠氧自由基代谢的影响，结果麻杏石甘汤高、低剂量均能升高血浆及肺组织内超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GPx)含量，降低丙二醛(MDA)含量，认为麻杏石甘汤可能是通过调整体内的氧化与抗氧化系统从而改善哮喘的气道炎症。
4 非麻黄类方
大量研究表明麻黄具有缓解支气管平滑肌痉挛的作用，故麻黄类经方用于治疗哮喘比较多见，但只要辨证准确，一些非麻黄类经方用于治疗哮喘，亦可取得较好疗效。尹氏等[27]报道用真武汤加味治疗哮喘发作期属寒哮证，能显着改善患者的肺通气功能，疗后肺通气功能各项指标(PEFR、FVC、FEV1、FEV1%)均优于单服茶碱缓释片组。陈氏[28]则应用苓桂术甘汤加细辛、麻黄、五味子、苏子、桑白皮等治疗小儿哮喘属脾虚痰蕴证50例患者，结果：临床治愈25例，好转21例，无效4例，总有效率达92.0%。杨氏[29]认为乌梅丸对激素依赖型哮喘有较好的治疗作用，其机理可能在于乌梅丸具有的寒热并用、阴阳双调、清补兼顾、散收结合等特点，与激素依赖型哮喘的肾阴亏损、虚风内动、阴伤及阳、寒热错杂、痰瘀互阻等发病机理相符，现代药理研究亦表明本方具有明确的解痉、平喘作用。对于经方用于哮喘缓解期治疗的研究较少。凌氏等[30]报道用桂枝汤合玉屏风散治疗哮喘缓解期患者52例，同时予激素吸入治疗，观察1年。结果：治疗组总有效率为90.38%，而单纯激素吸入对照组总有效率为75.61%；2年内复发率治疗组为10.64%，对照组为48.39%。2组比较均具有显着性差异(P<0.05)。在实验研究方面，研究较多的经方还是以临床应用较为广泛的麻黄类经方，而非麻黄类经方的实验研究有限。张氏等[31]观察桂枝加厚朴杏子汤加味浸膏治疗过敏性哮喘豚鼠模型，以肿瘤坏死因子α(TNF-α)、内皮素1(ET-1)作为观测指标，结果显示桂枝加厚朴杏子汤加味能够减少TNF-α、ET-1分泌。
5 不足与展望
哮喘是临床常见病、多发病，目前临床上尚无特效的治疗方法，西医治疗以抗炎和扩张支气管为主，但因其长期使用可能存在的不良反应，一般患者不易接受，所以中医经方因其不良反应小、疗效确切，在治疗哮喘方面可充分发挥其优势。由于哮喘发病机理的复杂性及经方药物组成成分的复杂性，经方治疗哮喘的作用机制涉及到减轻气道炎症、降低气道高反应性、预防气道重构等诸多环节，所以其最终结果应是一种多靶点的综合药理作用，这可能是经方治疗哮喘有效的原因所在。但其仍然存在不足之处：(1)临床观察和实验研究中用于治疗哮喘的经方较少，相对比较集中，主要以麻黄类经方如小青龙汤、射干麻黄汤为主，且多用于急性发作期的治疗；(2)用于治疗哮喘缓解期的经方报道较少，而其它临床用于治疗哮喘有效的经方如泽漆汤未见详细报道；(3)个案报道较多，缺少对照研究及多中心、大样本临床研究验证；(4)缺乏统一的辨证分型及疗效判定标准。故在这些方面仍有待进一步改进和提高。
随着科学技术的不断进步与发展，我们可以借助现代科学技术和手段，对经方及其药物的药理作用及作用机制进行系统、深入的研究，不断丰富和完善经方治疗哮喘的可能作用机制，总结出对哮喘治疗有效的药对，提炼其有效成分制成中成药制剂，方便临床应用；同时通过大规模的临床举证，制定出统一的辨证分型及疗效判定标准，并明确其适应症，提高可重复性，充分体现经方配伍严谨、选药精妙、疗效卓着的特点，从而为哮喘的防治提供有益思路，探索出新的途径，研制出新的成药，为哮喘的治疗提供更有效的方法。
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