★ 黎星 指导:伍建光(.江西中医药大学0级硕士研究生 江西 南昌330006:.江西中医药大学附属医院 江西南昌330006)
清暑益气汤出自李东垣的《脾胃论·卷中·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》:“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼，或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而数，大便溏而频，或痢出黄如糜，或如泔色，或渴或不渴，不思饮食，自汗体重……宜清燥之剂治之……名曰清暑益气汤”。原方由黄芪、人参、麦冬、五味子、苍术、白术、升麻、葛根、泽泻、青皮、陈皮、当归、神曲、黄柏、甘草等组成。后有清代王孟英另立清暑益气汤，出自《温热经纬》:“湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者……此脉此证，自宜清暑益气以为治，但东垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实……余每治此等证，辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷杆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑热而益元气，无不应手取效也。”原方由西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣组成。
相对于王氏清暑益气汤偏重于感受暑邪这一外因，李氏则侧重于在脾胃元气虚损的基础上，暑邪得以乘虚侵入;且王氏认为伤暑湿指热(火)邪而言，以“夏暑发自阳明”、“暑湿初起在手太阴”立论，太阴属肺，主行水，阳明属胃，为水谷气血之海，暑热伤阴，气津受损，治疗上以清其暑热，益其气津为主，故王氏用西瓜翠衣、黄连、知母、玉竹、荷梗清热解暑;西洋参、麦冬、石解、粳米、甘草益气养阴生津，此方多用于夏月感病，伤津耗气之证。而李氏提出“长夏湿胜”，脾为太阴湿土，与四时之长夏相应，主运化水液，喜燥而恶湿，若长夏之湿太过，则反困其脾，使脾运不舒，因此正气不足、脾胃亏虚者易感暑湿病邪则致病。另喻嘉言云:“夏月人身之阳以汗而外泄，人身之阴以热而内耗，阴阳俱伤两不足”，故伤暑多有气阴两虚的症状。治疗上不但要益气养阴，亦应清热祛湿。李氏清暑益气汤中黄芪甘温补益为君，与人参、陈皮、当归、甘草合为补益元气，使脾气得运以托邪，五味子、麦冬酸甘微寒，养阴和血;苍术、泽泻燥湿渗湿，升麻、葛根解肌升清，且亦能胜湿，黄柏泄热除湿，湿盛则食不消而作痞满，易滞气，故予神曲消食，青皮利气。全方具有益气养阴，养血祛湿之功效，适用于平素气阴两虚，感受湿热之邪。
伍炳彩教授从事中医教学、临床、科研工作多年，笔者有幸侍诊于侧，观察其临床应用李氏清暑益气汤加减治疗产后风等疑难杂症取得了较好的疗效，在临床运用中谨守病机，灵活变通化裁，现举两例略述之。
1 验案举隅
病案一:魏某，女，29岁，2012年11月1日初诊。患者于当年5月行剖宫产手术产1子，7月因起居不当，吹空调后出现恶风、怕冷、汗出等不适。就诊时诉项背、腰部、肘膝关节怕冷，觉寒气刺骨，恶风，足跟及膝关节疼痛，全身汗出，进食、活动后尤甚，背部汗多，汗后怕风怕冷明显，无头晕，口干口粘，不苦，平素不喜饮，饮则喜温，易疲劳，悲伤想哭，纳少，寐差，入睡困难，大便偏稀，小便晨起色黄。产后第一次月经为10月8日，色暗，有少量血块。舌质稍暗、苔黄，舌下静脉稍粗，脉稍弦寸浮。西医检查风湿化验指标均正常。辨证为产后气血两虚，复感湿热之邪。方用清暑益气汤加减:黄芪10g，党参10g，白术 10g，甘草 6g，神曲 10g，升麻 6g，当归 6g，陈皮 10g，青皮 6g，苍术 6g，黄柏 5g，葛根 6g，泽泻6g，麦冬 6g，五味子 6g，汉防己 10g，浮小麦 15g，生姜2片，大枣1枚。7剂。水煎服，日1剂。并嘱其畅情志。
2012年11月9日二诊，服药后汗出减少，怕冷较前缓解，但腰部、膝关节仍怕冷明显，前方加鹿角片6g，继服15剂。患者坚持治疗，守上方加减，怕冷症状好转，汗出、关节疼痛基本消失。
按语:该妇女在产后因起居不慎，使用空调而诱发，如《校注妇人良方》所说:“产后遍身疼痛者，由气虚百节开张，血流骨节，以致肢体沉重不利，筋脉引急。”患者本身剖宫产后失血耗气，致气血亏虚，四肢肌肉关节失于濡养，复而湿热之邪趁虚侵袭人体，稽留关节、经络，导致产后关节疼痛。多汗、恶风、怕冷则为产后气虚，卫阳不固，腠理不实。另产后多汗除阴虚或阳虚外，更与湿热有关。其辨证要点为关节疼痛，怕风怕冷，汗多，《金匮要略》:“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”故投清暑益气汤加汉防己即取防己黄芪汤之意益气祛风湿，止痛;另患者有悲伤欲哭的症状，加浮小麦、大枣、甘草即甘麦大枣汤养心安神，补脾益气。二诊时患者腰部、膝关节仍怕冷明显，在前方基础上另加鹿角片补肾助阳。
病案二:丁某，男，83岁，2013年1月16日于我院心血管内科住院治疗，就诊时见胸闷，动则气促，汗出，以前胸、头面为甚，家属诉一日需更换数次内衣，无头晕头痛，口干，不苦，口粘，全身乏力，多卧床，食欲一般，寐尚可，小便急胀。舌红苔白腻、舌下静脉粗，脉弦细、偶及早搏。有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常，糖尿病病史30余年，慢性心衰病史15年。辨证属气阴两虚，夹湿夹瘀。方以清暑益气汤加减:党参 10g，黄芪 10g，甘草 6g，当归 6g，麦冬 6g，五味子 6g，青皮 6g，陈皮 10g，神曲 10g，葛根6g，白术 10g，泽泻 10g，升麻 6g，浮小麦 15g，田七3g冲服，琥珀3g冲服。7剂。水煎服，日1剂。
2013年1月23日二诊，服药后胸闷较前改善，汗出明显减少，一日更换一次内衣即可，口干减轻，早搏次数较前减少。继续调治一月余，症状基本消失。
按语:如《医方集解·清暑之剂》所言:“清暑益气汤，治四肢困倦，精神减少，胸满气促，身热心烦。口渴恶食，自汗身重，肢体疼痛，小便赤涩，大便溏黄而脉虚者。”四肢困倦、胸满身重、口渴自汗，便溏溲赤，苔腻脉虚，为清暑益气汤证的特征性表现。患者有多年冠心病、心律失常、糖尿病病史，长期卧床，素来体虚，胸闷、气促、汗出口干为其辨证要点，属气阴两亏，伴口粘、舌下静脉粗等症，亦有夹湿夹瘀之象。故用清暑益气汤，参芪益气固表而止汗，二术燥湿而健脾，麦冬、五味子合人参以生津，当归养血活血，升麻、葛根升清、生津，青、陈皮理气，泽泻泄湿，甘草和中，另加浮小麦增强益气敛汗之功。田七活血化瘀通络，琥珀活血散瘀、利尿，两药合用，对冠心病有较好的辅助治疗作用，
如《临证指南医案》云:“医道在于识证、立方、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命。”由以上两则病案不难看出，皆病程日久，湿热之邪已由上焦手太阴肺传入中焦，以手阳明大肠、足阳明胃、足太阴脾的病变为主，临床表现可概括为两方面，一为脾胃虚弱症状:纳呆，便溏，神疲乏力，怕冷等;一为湿热症状:口干口粘，但不欲饮，肢体困重，汗出，小便色黄等。舌象多舌红苔腻。伍炳彩教授在临床工作中善于抓住患者病情的主要矛盾，并结合舌象、脉诊进行辨别，以此为基础立法用方，两患者皆为气阴两虚，兼有湿热，用李氏清暑益气汤在益气养阴的同时兼以祛湿，而病案二中丁某热象不甚，故去黄柏。此外若兼见关节烦疼，则加防己，共奏益气祛风止痛之功;若兼见汗出明显，则加浮小麦，增强敛汗;若兼见腰膝酸软，则加杜仲、牛膝，一补一通，相须为用，祛风湿、补肝肾;若兼见关节疼痛，头部沉重，则加豨莶草、蔓荆子，取其祛风除湿及升散上升、走窜开泄之义;若兼见多思虑，悲伤欲哭，寐差，则另加甘麦大枣汤以养心安神，补脾和中。故凡见气阴两虚，感受湿热之证，可灵活运用清暑益气汤治之，或有收效。
［1］许建平.东垣清暑益气汤之辩［J］.湖南中医学院学报，1987(1):40.
