★ 顾丽琴 张一琼
(南昌大学第一附属医院妇产科 江西 南昌 330000)
具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时称为子宫内膜异位症(EMT)，发病率约为10%，好发于生育期妇女[1]，临床表现为痛经、性交痛、月经失调、盆腔包块、不孕等，具有治疗后容易复发的特性，给育龄妇女带来很多痛苦[2]。相关研究表明：认为腹腔镜确诊，手术联合药物是治疗子宫内膜异位症的金标准方案[3]。目前子宫内膜异位症手术后3年的复发率为38%～51%[4]，故术后必须予以药物辅助治疗，以降低该病的复发率。中医学认为，淤血内停是子宫内膜异位症的病理基础，故活血化瘀是该病的基本治疗法则；西医认为EMT是激素依赖性疾病，使用性激素抑制卵巢功能，抑制病灶增殖，促使其萎缩坏死，可阻止该疾病发展。近年来，国内有较多随机对照试验报道中西医结合治疗腹腔镜术后子宫内膜异位症有良好疗效，但这些试验未进行严格的方法治疗评价，不能确认中西医结合治疗子宫内膜异位症的临床有效性和安全性。我们采用系统评价方法，对国内采用中西医结合治疗腹腔镜术后子宫内膜异位症的临床随机对照试验进行系统评价，以了解中西医结合治疗治疗腹腔镜术后子宫内膜异位症的临床疗效和安全性。
1 方法
1.1 纳入标准 (1)中西医结合治疗腹腔镜术后子宫内膜异位症的随机对照试验(RCT)或半随机对照试验；(2)试验对象均为经腹腔镜术后确诊为子宫内膜异位症的患者，年龄20～47岁；(3)干预措施：观察组采用中西医结合治疗，对照组单纯采用西药治疗，剂型和用药量不限；(4)组间均衡性较好，具有可比性；(5)预期获得的结局判定标准公认、权威，符合统一评价标准。
1.2 排除标准 (1)患者存在子宫发育不良或存在严重畸形；(2)子宫内膜异位症合并子宫腺肌症的患者；(3)患者合并全身存在感染；(4)患者合并严重心肝肾等重要脏器功能障碍；(5)患者存在恶性病变。
1.3 观察指标
1.3.1 主要指标 (1)总有效率=(临床痊愈+显效+有效)/总例数×100%；(2)复发率：停药6个月后复发例数/治疗有效并随访的总例数；(3)妊娠率：不孕症患者在治疗后2年内的妊娠或生育例数/不孕症患者总数；(4)肿瘤标记物CA125水平。
1.3.2 次要指标 不良反应。
1.4 检索策略 计算机检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普等数据库，手工检索已发表的中文文献，文献检索词包括：子宫内膜异位症；中西医结合；Meta分析；系统评价。
1.5 资料提取 纳入研究的方法学质量采用Jadad质量评价方法评价，所选文献由2名评价人员独立筛查，交叉核对，并根据随机方法、盲法、随访情况等进行各试验的质量评估和提取其它数据进行分析，如有分歧，通过讨论解决。
1.6 统计分析方法 应用Cochrane协作网推荐的Revman5.0软件进行Meta分析。计数资料用比值比(OR)作为疗效分析的统计量并以95%CI表示。使用χ2检验进行异质性检验(检验水准为a=0.05),若研究间无统计学异质性(P>0.05),采用固定效应模型进行Meta分析，如研究间存在统计学异质性(P<0.05),采用随机效应模型进行Meta分析。
2 纳入研究的基本情况
共收集到相关文献15篇，将文献按研究及排除标准进行筛选，最终有8篇随机对照文献被纳入本次Meta分析，8项研究共纳入患者708例，其中观察组人数360例，对照组人数348例，均为20～47岁行腹腔镜术后确诊的患者。
对照组的治疗方法包括孕激素拮抗剂米非司酮及孕三烯酮治疗；观察组则是在对照组的基础上加用中药治疗。
纳入研究的特征见下表。
表1 纳入研究的特征对比
3 结果
中西医结合治疗与西药治疗术后子宫内膜异位症的比较。
3.1 总有效率 8篇文献中有5篇比较了总有效率：5篇(第5，6，7，10，12篇)以有效人数所占的比例比较，异质性检验P=0.15，使用固定效应模型。结果：OR=7.90，95%CI(3.97，15.71)。提示观察组的总有效率高于对照组的总有效率，差异有统计学意义(见图1)。
3.2 复发率 8篇文献中有7篇比较了复发率：7篇(第6，7，8，9，10，11，12篇)以复发人数所占的比例比较，异质性检验P=0.82，使用固定效应模型。结果：OR=0.33，95%CI(0.20，0.52)。提示观察组的复发率(9.15%)低于对照组的复发率(23.28%)，差异有统计学意义(见图2)。
图1 中西医结合治疗与西医治疗术后EMT的总有效率之比
图2 中西医结合治疗与西医治疗术后EMT的复发率之比
3.3 妊娠率 8篇文献均比较了妊娠率：以妊娠人数所占的比例比较，异质性检验P=0.77，使用固定效应模型。结果：OR=2.49，95%CI(1.62，3.83)。提示观察组的妊娠率(42.80%)高于对照组的妊娠率(25.42%)，差异有统计学意义(见图3)。
图3 中西医结合治疗与西医治疗术后EMT的妊娠率之比
3.4 CA-125数值的变化 8篇文献中有2篇比较了CA-125数值的变化：2篇(第7，10篇)列出中西医结合治疗与西医治疗术后EMT后的CA-125数值的变化，结果：标准化差值为-2.96，其95%的可信区间为-4.96～-0.97，Z=2.91，P=0.004，提示观察组治疗后的CA125水平均显着低于对照组(P<0.01)，有统计学意义(见图4)。
图4 中西医结合治疗与西医治疗术后EMT后的CA-125数值的变化
4 讨论
本评价将总有效率、复发率、妊娠率、肿瘤标记物CA-125水平为主要结局指标，纳入8项研究，纳入研究Meta分析：中西医结合治疗腹腔镜术后子宫内膜异位症能明显提高临床疗效，增加受孕，减少复发，并降低CA125水平，其中第5、8、12比较了药物的不良反应，第5、8篇已各自列出进行比较，提示中西医结合治疗明显改善其不良反应。
子宫内膜异位症是妇科常见病，术后易复发，目前临床使用GnRH激动剂如亮丙瑞林等药物抑制术后异位子宫内膜的生长，可降低其复发率，但也有学者研究认为不能降低其复发率[13]。对于中西医结合治疗术后子宫内膜异位症的益处不能忽视，应给以更多关注。由于本系统评价所纳入的研究存在选择性偏倚、实施偏倚和测量性偏倚的高度可能性，因此，要进一步验证中西医结合对腹腔镜术后子宫内膜异位症的临床疗效及安全性，建议今后的随机对照试验应为大样本量，采用正确的随机方法、分配隐藏、双盲的研究设计；应根据中西医结合的特点，制定合理的观察期限，注重结局指标的观察和分析；制定并采用具有中医特色能反应中西医结合疗效的评价标准，以增加证据的论证强度。
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