第一作者：丁晓雯(1970—)，女，副主任中医师。研究方向：中医药治疗乳腺病、疮疡、蛇伤等。
★ 丁晓雯* 方勇
(南通巿中医院外科 江苏 南通 226001)
疏肝散结汤治疗乳腺导管扩张症92例
*第一作者：丁晓雯(1970—)，女，副主任中医师。研究方向：中医药治疗乳腺病、疮疡、蛇伤等。
★丁晓雯*方勇
(南通巿中医院外科江苏 南通 226001)
摘要：目的：运用倪毓生主任经验方疏肝散结汤，观察治疗乳腺导管扩张症的临床疗效。方法：疏肝散结汤方,水煎400mL,每日1剂，早晚分服，30天为一疗程,可连服3～6个疗程；佐芙黄膏适时外敷。结果：经观察乳腺导管扩张症92例,临床治愈83例,占90.2%。结论：疏肝散结汤治疗乳腺导管扩张症，疗效显着。
关键词：乳腺导管扩张症；粉剌性乳痈；中医药疗法；疏肝散结汤
乳腺导管扩张症是一种以导管扩张为基础、复杂而多变的慢性乳腺疾病，占乳房良性疾病发病率的4%～5%，尤其在发生化学性炎症病理阶段，即浆细胞乳腺炎，病程常迁延数月甚至数年，西医除手术切除病变乳管外尚无有效的药物治疗方法。本病归属于中医学”粉剌性乳痈”范畴。按临床表现可分为溢液期、肿块期、脓肿期、瘘管期。笔者自2010年1月—2012年12月，运用江苏省名中医倪毓生主任医师经验方疏肝散结汤,观察治疗乳腺导管扩张症92例，疗效良好，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组92例乳腺导管扩张症患者均为本院门诊女性患者，年龄最小21岁、最大56岁，平均年龄34岁；病程3d～2年。
1.2临床表现本组乳腺导管扩张症92例中,患侧乳头内陷者占71例，其中发病乳房左侧者42人、右侧37人、双侧发病13人。92例患者中溢液期51例、肿块期33例、脓肿期8例。
1.2.1溢液期患者临床多以发现单侧或双侧乳头溢液为主诉，溢液间歇自发性或者轻按乳晕部溢出，单孔或多孔，性状为浆液性、脓血性、血性，亦有呈乳汁样。
1.2.2肿块期乳房扪及肿块是此期患者最为常见的表现。肿块初起位于乳晕部，起病突然且发展迅疾，可于三四日之内向某一象限或者多个象限伸展蔓延。肿块大小不等、形态不规则，大者直径可达10cm以上、小则如豆粒，扪之硬韧、推之不移、边界不清，常与皮肤粘连。大部分肿块在范围逐渐扩大的过程中局部出现红肿疼痛症状，小部分患者乳晕部肿块已持续数年而无明显变化。
1.2.3脓肿期初期乳房肿块局部质地变软，或者触诊无明显变化但B超提示不规则片状低回声内见增强光点及小的液性暗区。
1.2.4伴有症状(1)先天性乳头凹陷者乳窍多有白色粉刺样分泌物，并带有臭味。(2)多数患者常见性情急躁、胸闷不舒、口干口苦、口中气味、大便秘结、小便色黄等症状，舌质红、苔薄黄或黄腻，脉象弦细滑。(3)肿块期部分患者患处皮肤橘皮样改变，患侧腋下淋巴结肿大、压痛。
1.3诊断标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[1]。乳房肿块型：以乳房肿块为主，伴有感染者，肿块局部出现红肿热痛；乳头溢液型：以间歇性、自发性导管溢液为主，颜色有淡黄色、白色、棕褐色和暗红色。乳腺X线钼靶片或导管造影、细胞涂片及针吸活检协助诊断。
1.4排除标准除外合并心脑血管、呼吸、消化、血液、神经等系统疾病存在用药禁忌的患者，除外患有糖尿病、肿瘤等影响药效的消耗性疾患的患者。
2治疗方法
2.1内治疏肝散结汤：柴胡、香附、乳香、没药各10g，炒全瓜蒌、紫丹参各15g，猪苓、茯苓、炙僵蚕各15g，生牡蛎60g先煎，蒲公英、生麦芽各30g，生黄芩、焦山栀、银花、连翘、青皮、陈皮各10g。水煎取汁400mL，每日1剂，早晚分服。30日为一疗程，可连服3～6个疗程，经期慎服。根据病情调整剂量。
2.2外治芙黄膏(由芙蓉叶、大黄、赤小豆等份加凡士林调制而成)外敷,仅用于肿块型局部红肿时。隔日一换。待红肿炎症消除后停用。
3疗效观察
3.1疗效标准参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]。临床治愈：导管溢液明显减少，局部疼痛缓解，肿块消失；好转：导管溢液明显减少，局部疼痛明显缓解，肿块明显缩小；无效：导管溢液没有减少或反而增多，局部疼痛无明显缓解，肿块无变化。
3.2治疗结果本组乳腺导管扩张症92例中,临床治愈83例，占90.2%;好转9例，占9.8%。治疗时间,最短1个疗程,最长6个疗程,平均(治疗时间93d)3个疗程。对患者均定期随访。
4讨论
乳腺导管扩张症是一种病程冗长、病变复杂而多样化的慢性乳腺病，经过历年来对本病认识程度的逐步深入，西医病名1956年根据其病理特点称为“乳腺导管扩张症”，中医在1985年，顾伯华、陆德铭将本病统一命名为“粉刺性乳痈”，是指发生在非哺乳期和非妊娠期的乳房慢性化脓性疾病。
乳腺导管扩张症的病因，目前认为其临床特征包括：在缩短的单个或多个导管位置的乳头内陷，以及导管分泌物刺激导管壁形成导管周围炎性包块[2]。其病因和导管排泄障碍、异常激素刺激及厌氧菌感染有关系[3]。由于乳头凹陷或乳腺导管堵塞，乳腺导管上皮细胞脱落及大量脂质分泌物积聚于导管内而导致其扩张，积聚物分解产生化学性物质刺激导管壁而引起关闭炎性细胞浸润和纤维组织增生。历年来西医专家经过详细研究，认为本病发展到最后阶段，乳腺导管分泌物不仅刺激导管扩张，而且可以溢出管外，引起管周以浆细胞浸润为主的炎症反应，浆细胞浸润只是本病后期的一种炎性反应，其始发病变和病理特征始终是以乳腺导管扩张为基础的[3]。西医对其急性感染期以抗生素治疗，亚急性期及慢性期均以手术为主，多采用乳管切除、乳腺区段甚至单纯切除等。
中医对于乳腺导管扩张症病因及病机特点的认识基本已经形成共识。本病的发生，素有乳头凹陷畸形，复因情志内伤、肝失疏泄，气郁化火，脾胃湿浊壅阻，或冲任失调等，诸因形成气滞、血瘀、痰凝，致使乳络堵塞不通，乳浆溢出乳孔或堵塞痰瘀滞留形成包块[4]。《外科正宗》陈氏曰：“夫乳病者，乳房阳明胃经所司，乳头厥阴肝经所属。”审证求因，可见乳腺导管扩张症的发生、发展与肝胃密切相关。木郁土壅，肝郁胃热为本病的主要病机，乳头凹陷、乳络失于通畅是发病的基础。倪毓生老师认为,本病病程冗长，肝郁化火、痰瘀郁而化热，热胜肉腐，应是“阴转阳”的过程。经临床观察证实，即表现一派肝胃郁热，痰瘀互结的证候群：性情急躁易怒、经前乳胀、胸闷不舒、口干多饮、口苦口臭，或口舌生疳、大便秘结、小便色黄，易生痤疮,舌质偏红、苔薄黄或黄腻，脉象弦细滑等。故辨证立法有据,治当疏肝解郁,清热解毒,散结消肿为法选方,并以疏肝解郁为先，标本同治，切中病机，每获良效。
疏肝散结汤，宗神效瓜蒌散合蒲公英汤化裁。方中取柴胡、香附、青陈皮疏肝解郁，柴胡既可调达肝气而疏郁结，又可引药入少阳肝经，经药理研究证明,柴胡皂甙尤其对多种结缔组织增生性炎证均有抑制作用,并可解热镇痛；香附作为“气病之总司、女科之主帅”，以助柴胡入肝解郁并入血行气止痛，含香附醇同样可抗炎；青皮能“消乳肿，疏肝胆”。选全瓜蒌合丹参、没药活血化瘀、润肠通便，全瓜蒌可理气宽胸、涤痰散结，且润肠通便；丹参酮又有温和雌激素活性和抗雄性激素作用,并能促进组织再生修复及抑制过度增生；配没药活血散瘀、抗炎镇痛、消肿生肌。佐蒲公英、黄芩、山栀、银翘侧重清热解毒，“治乳蒲公英常说”，其清热解毒散结消肿之功为治乳首选，研究证明有较强杀菌作用和显着增强免疫功能；黄芩、栀子同用可解三焦郁热,抗菌消炎、清热解毒之力倍增；黄芩素能抑制免疫反应,提高免疫功能；银花可抗内毒素,连翘抗菌作用极强,可促进炎性屏障形成、减少炎性渗出。加猪茯苓、僵蚕、生牡蛎、生麦芽健脾化痰利水、消肿散结、减少渗出，僵蚕醇具有抗乳腺癌活性,可治“痰疟症结”，与牡蛎同用可加强化痰散结之功；猪茯苓同功健脾利水渗湿，所含猪苓多糖与茯苓聚糖均有抗肿瘤、护肝和增强免疫力作用；用生麦芽疏肝理气,含麦角胺类化合物,能抑制泌乳素分泌,以祛脂和减少乳腺分泌。本方兼顾整体与局部辨证，具有疏肝解郁、化痰散瘀、解毒消肿之功效，有利于木郁条达，肿消、瘀化、结散、毒解，阻断瘀腐的产生，促使肿块消散，其遵循了《外科正宗》“治乳八法”中三法：清热解毒、消痈散结；疏肝解郁、行滞溃坚；消乳散结、调血化瘀。临床辨证加减,方药不变,仅作剂量调整。例如本组8例脓肿期早期患者，虽然3例触诊乳房肿块局部质地变软，5例触诊无明显变化，但B超提示不规则片状低回声内见增强光点及小的液性暗区，初期成脓热象明显，口干口苦、大便干结、舌质红苔黄腻等，适当加大清热解毒药用量，改银花、连翘、黄芩、山栀各15g,全瓜蒌30g，坚守药专力宏。辅以芙黄膏箍围解毒，助清热解毒,散瘀消肿之效，避免破溃或手术之苦。
本病在药物治疗的同时，注意对病人的心理疏导，饮食调摄，尤其避免辛辣油腻厚味，保持大便通畅，适当运动等，对疾病康复和预防反复颇为有益。用药疗程较长,有待进一步研究。
参考文献
[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社,1994：122.
[2]JayR，Harris.乳腺病学[M].济南：山东科学技术出版社，2012:67.
[3]全国乳腺癌专业委员会.乳腺疾病临床诊疗技术与手术图解使用手册[M].北京：人民卫生出版社,2006:494.
[4]林毅，唐汉钧.现代中医乳房病学[M].北京：人民卫生出版社,2008:183.
收稿日期：(2014-12-06)编辑：秦小珑
中图分类号：R289.5
文献标识码：B
