★ 孟苗苗 孙超 秦林 (山东中医药大学 济南250014)
丝虫病是丝虫寄生在人体淋巴系统所致的寄生虫病，主要由蚊叮刺吸血经皮肤感染所致。丝虫病作为严重危害人民健康较常见的寄生虫病，目前我国仍存在晚期丝虫病患者，按世界卫生组织规划要求，2020年将实现全球消灭淋巴丝虫病［1］。对此需要进一步挖掘中医文献，寻找有效的治疗方法。本文通过整理中医古籍文献和现代临床资料，对丝虫病病因病机及其防治进行总结。
1 历史考证
丝虫病，虽在中医学文献里未见此名，但根据本病的临床特点，尤其是丝虫病到了晚期，形成了象皮腿，文献中有类似的记载，如“膈病”“足尰”“膏淋”“癞疝”“脚气”“冬瓜腿”“大脚风”“溜血胶”“沙木脮”以及“红丝瘇”“流火”“瘇筋”等。这些文献所记载的病名，与丝虫病所特有的淋巴管炎，乳糜尿，象皮肿等症状很相似。而在汉·《诗经》小雅巧言篇记载有“既微且尰”，尰者即下肢粗肿的意思;《左传》有“民愁垫隘，于是有沉溺而重膇”。隋·巢元方《诸病源候论第三十三卷》的膈病篇，也有类似丝虫病的原因和症状的记载。清·王孟英《潜斋医案》也说:“凡水乡农人，多患脚肿，俗名‘大脚风’，又名‘沙木脮’，一肿不消，与寻常脚气发过肿消者迥异，治之辄无效”。可见丝虫病在我国发现的历史很早。
2 病因病机
2.1 感染湿毒 中医认为，丝虫病的发生与感染湿有关，但又不同于单纯之湿，属于湿毒、以及风寒湿毒、风湿热毒范畴。如中医发现本病多发生在热带和亚热带潮湿多雨地区。北宋·《通鉴》记载:“郁雾冥其上，麋水蒸其下，善生流肿”;“大脚风，水乡农民多患之”。也有“脚气病者，皆由感受风毒所致”(孙思邈);都说明丝虫病的发生与湿及风湿毒有关。
因于湿，故如《素问·太阴阳明论》所云:“伤于湿者，下先受之”。加之脾恶湿，湿遏脾阳，脾失运化，湿流下注而为下肢脚胫肿胀，尤以足太阴脾经为最常见。《素问·至真要大论》中说:“诸湿肿满，皆属于脾”。疾病初期，伴见湿阻中上焦而可伴见发热恶寒、胸闷咳嗽、以及头痛、关节疼痛等风湿毒郁滞经络、气血阻痹之证，并易郁而化热，热毒内陷，而见“红筋胀”“流火”等证。如“膈病者(《痈疽论》有“喜着四肢”四字)，由劳役肢体热甚，由自取风冷，而为凉湿所折，入于肌肉筋脉，结聚所成也”(《诸病源候论》);也有“因伤络瘀凝，气血阻痹，风湿热杂合之邪，袭入而不能出也，故病起必胯间结核而痛，恶寒发热，渐以下行至足”(王孟英《潜斋医案》)等认识。
2.2 脏腑虚弱 中医认为，脾胃虚弱，化源不足，则气血虚弱，易感邪发病。如《诸病源候论》云:“尰病者，自膝以下，至踝及趾俱肿直是也。皆由气血虚弱，风邪伤之，经络否涩而成也……”。而病邪日久，湿毒郁滞，缠绵难去，则或三焦壅滞，水道不通;或损及脾肾，气化不行，均可致水湿停滞，而为水肿。湿毒内蕴，脾失升清降浊，则精微随溺下泄而见白浊。《诸病源候论·水肿候》中记载“三焦不泻、经脉闭塞，故水气溢于肌肤而令肿也”;“水病者，由肾脾俱虚故也”。《诸病源候论·虚劳病诸候》也有:“胞冷肾损，故小便白而浊也”之言。
总之，丝虫病早期多为湿毒累及脾肺中上焦，而晚期则多为累及脾肾两虚，甚至肝脾肾阴阳两亏。
3 丝虫病症状
主要有二:其一，“喜着四肢”，以下肢为甚。“其状赤脉起如编绳，急痛壮热，其发于脚者，喜从鼠蹊起至踝，赤如编绳，故谓艑膈病也。发于臂者，喜从腋下起至手也，可即治取消，其溃去脓，其热歇，气不散，变为尰肿，缓涩(指脉象)相搏，脚肿已成脓也”;“尰病者，自膝以下，至踝及趾俱肿直是也。皆由气血虚弱，风邪伤之，经络否涩而成也……”(《诸病源候论》)。隋唐以后的记载更为详尽，如“蹁病喜着四肢，其状赤脉起如编绳，急痛发热，……喜从鼠蹊起至踝”(唐·王焘《外台秘要》);“两足胫红肿，寒热如伤寒状，从此或一日一发，半月数月一发，渐渐四肢挛缩转筋，脚膝肿大”(清·梅启照增辑《验方新编·卷八》)。其二，累及生殖和泌尿系统。“阴囊肿缒，如升如斗，不痒不痛”;“女子阴户突出”(金·张子和《儒门事亲》)。隋唐时期有关描述更为具体:“小便白如米汁，如豆羹汁状”(唐·孙思邈《千金要方》)。“膏淋，……溺与精混，或沉在漩下如糊状。或浮在漩上如脂膏状”(明·戴思恭《证治要诀》)。“癞疝重坠，囊大如斗”(清·梅启照《验方新编·卷八》);“初起胯间结核而痛，增寒壮热，渐而下行，至脚即肿，肿胀木硬，终身不便，诚可悯也。”(清·赵学敏《串雅》);“阴囊肿大，如斗如栲栳，或顽麻不仁”，即所谓“癞疝”(《中国医学大辞典》)等。因此丝虫病具有易流行、易郁结，并时发时愈、缠绵难愈等特点。
上述所描述的症状，与丝虫病所特有的症状——淋巴管炎，乳糜尿，鞘膜积液以及下肢、阴囊象皮肿等很相似。甚至由尰肿进展而发生淋巴漏，诱致续发性细菌感染，成为慢性脓疡(大脚开花)的极不容易痊愈的一种后期症状。
4 防治
4.1 单方验方防治研究［2-6］杀虫祛湿、清热利尿为主要治法之一，常选用射干、萆薢、桑叶、榧子等中药及其复方验方。
(1)射干:本品苦、寒，归肺经。具有良好的杀虫、破瘀血、消痰结的作用。《补缺肘后方》中说，治水蛊腹大，动摇水声，皮肤黑，阴疝肿刺:鬼扇细捣绞汁，服如鸡子，即下水。《药性论》中曾经记载“治喉痹水浆不入，通女人月闭，治疰气，消瘀血”。《日华子本草》中说射干具有消痰，破症结，胸膈满，腹胀，气喘，痃癖，开胃下食，消肿毒，镇肝明目的作用。射干治疗乳糜尿确有较好疗效。用射千治疗乳糜尿古今本草书籍虽未载，但各地民间早有治疗此种病症的单方。用法为鲜者约10克，切细，与鸡蛋一个搅匀，再加糯米酒一小杯(约50毫升)，久蒸。日服3次，连服七天;或射干15g，水煎后加适量白糖，1日分3次服;或制成水丸，4g/次，3次/日，治疗乳糜尿。病程长者，酌加川川芎、赤芍;乳糜血尿者，酌加生地、仙鹤草。另有“射干煎剂”，即射干、金樱子、萆解、桑螵蛸、金钱草，水煎服，每日1剂，早晚二次服。10天为一疗程。脾虚便溏及孕妇禁服。
(2)萆薢:性味苦平，归肾、胃经。善利湿祛浊，为中医治疗膏淋、尿浊(相当于现代医学的乳糜尿、丝虫性乳糜尿)的常用药。《滇南本草》言:本品“利膀胱水道，赤白便浊”。《本草纲目》曰:“治白浊，茎中痛，痔瘙坏疮”。现在常用于丝虫病所致小便混浊，淋沥，象皮腿。如川萆薢、芹菜根、荠菜、糯稻根各30～60g，水煎服，治乳糜尿。
(3)榧子:甘平质润，入肺、胃、大肠经。具有杀虫消积而不伤正的特点，甘香可口，方便易食，为安全有效的驱虫良药。本品对蛔虫、钩虫、绦虫、姜片虫等多种肠道寄生虫均有效，治疗丝虫病报道，榧子肉5两、血余灰1两，研末共蜜调制150丸。每次2丸，日服3次，4天为一疗程，以微丝蚴转阴为度。
(4)桑叶:本品甘、苦，寒。归肺、肝经。能祛风清热，润肺凉血。《本农本草经》中记载说其作用为“除寒热，出汗。”《唐本草》中说水煎取浓汁，除脚气、水肿，利大小肠。《本草蒙筌》也记载了其“消水肿脚浮，下气，利关节”。现代治疗象皮肿，采用10%桑叶注射液肌肉注射。桑叶片，用于治疗丝虫性象皮肿和乳糜尿，也具有明显效果。用单味干燥桑叶，水提醇沉法制得桑叶注射剂，肌肉注射，有抗丝虫病的作用，用治象皮肿、丝虫性淋巴结炎、淋巴管炎。
(5)马鞭草(《名医别录》):本品苦，凉，归肝、脾经。截疟杀虫，清热解毒，利尿消肿，通经散瘀。治疗丝虫病，马鞭草6钱，苏叶5钱，青蒿4钱，加水煮沸浓缩至50～80毫升。每日1剂，分早晚2次空腹服下。1～10岁和11～15岁的儿童，剂量约为成人总量的1/3和2/3，连服10天为一疗程。治疗血检阳性但无明显体征的丝虫病人，经过一个疗程后复查，微丝蚴阴转率达90%，45天后复查阴转率为81.4%。
4.2 分型辨治研究 现代寄生虫学一般将丝虫病分为两期——急性炎症反应期和慢性阻塞病变期。前期主要表现为周期性淋巴管炎、淋巴结炎及丹毒等;后期常见的病变为象皮肿、睾丸鞘膜积液和乳糜尿等。中医学根据患者的不同病变性质、部位和病程长短，形成其特有的辨证论治方法，多分为早期和晚期［7-8］。代表证型及其辨治如下:
4.2.1 早期 患者增寒壮热，自汗或无汗，甚至泛恶呕吐，胃不知饿，四肢无力，倦怠，鼠蹊部有条红丝样流注于下肢脚胫，局部淋巴结肿大，足以上引起红肿光亮灼热压痛，肿处按之如泥陷下，早轻午后重。甚至局部硬肿，皮肤增厚。小便黄浊，舌苔多厚腻微黄，脉象浮数或弦数。此乃风毒湿热之邪流注于脚，宜祛散风毒，清除湿热之法治之。常用药方如鸡鸣散(《证治准绳》方)、当归拈痛汤(李东垣方)、麻黄左金温汤(集验方)等。
4.2.2 晚期 (1)虚实夹杂证:足及胕肿硬不消，皮肤有结节而粗糙，色深沉晦而滞，局部知觉迟钝不仁，步履不便，鼠蹊部淋巴结肿大，或阴囊肿大，或小便白如米泔汁(乳糜尿)。发作时恶寒发热，渴不喜饮，舌苔厚而白滑，脉象濡弱沉瀒等。此乃寒湿毒邪，凝滞经脉，宜用温通寒湿，活血消肿之法治之。常用药方如乌头汤(千金方)、近人跳建勋方(煎服后将药渣加开梁酒捣和盖敷腿上，以布包裹)。若阴囊肿大者，用橘核丸(济生方);而萆薢分清饮(《杨氏家藏方》)益智仁、川萆薢、石菖蒲、乌药各等分为细末。每服三钱，水一盏半，入盐一捻，温服。治真元不足，下焦虚寒月、便白浊，频数无度，被面如油，光彩不定，漩脚澄下，旋如膏糊;或小便频数，虽不白浊，亦能治疗。
(2)以虚证为主。①脾虚气陷:尿浊反复发作，小便混浊如白浆，淋漓不尽，小腹坠胀，面色无华，神疲乏力，舌淡，脉虚数。治宜健脾益气，升清固涩，补中益气汤合苍术难名丹。若胃脘胀满，呕吐嗳气，加陈皮、半夏和胃降逆，兼食积停滞者，加神曲、麦芽、鸡内金、山楂消食健胃;若气虚及阳，腹痛即泻，手足欠温者，加肉桂、炮姜;腹中冷痛，加高良姜、制香附、吴茱萸温中理气止痛。
②肾阴亏虚:尿浊迁延日久，小便乳白如凝脂或冻胶，精神萎顿，消瘦无力，头晕耳鸣，烦热口干，颧红，舌质红，脉细数。选用知柏地黄丸，滋阴益肾。若虚火妄动，精关不固，肾虚遗精者，加牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精，精血枯竭而见耳聋、足痿者，加紫河车填补精血。
③肾阳亏虚:尿浊迁延日久，小便乳白如凝脂或冻胶，精神萎顿，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晄白，形寒肢冷，舌质淡白，脉沉细。以鹿茸补涩丸温肾固涩。若阳虚不能制水，犯溢肌肤而为肿者，加泽泻、白术、车前子;五更泄泻者，加吴茱萸、肉豆蔻、生姜、大枣，若阳虚日久，瘀血内阻者，加桂枝、丹参，并重用附子以温阳化瘀。
4.3 外治法 中医自古就极为重视外治疗法，包括中药外洗和针灸治疗。
4.3.1 针灸治疗［9］早在隋代杨上善注《内经太素第二十二卷》中杂刺篇里就有:“为胻胀中不便，取三里盛泻之、虚补之”之说，虽然仅廖寥几个字，却与丝虫病后期的象皮肿病提出用针灸疗法的一个开端。由于丝虫病发生的淋巴系统发炎，淋巴行阻塞的缘故，中医所谓血气壅蔽，络脉不通，需要针灸刺激，以疏通其血脉络道，这也是对丝虫病主要治疗的有效方法。现代临床对于淋巴管炎、淋巴结炎、精索炎、睾丸炎，多针刺大椎、合谷、间使、血海、足三里、阳陵泉等;而下肢象皮肿，常针刺足三里、下巨虚、阴陵泉、三阴交、昆仑、承山、复溜、光明、悬钟等。4.3.2 中药外洗 (1)象皮肿的外治［10］。有报道，轻者可用麻黄、透骨草、木瓜、荆芥、防风、槟榔、桑枝、花椒枝，煎水烫洗。重者洗后可采取桑绑疗法，即用25%桑叶注射液，肌肉注射，每日一次;自第3、4日开始用氯丁(或布质)胶松紧带或布带，自下而上绑扎患肢，三个星期为一疗程。疗程结束后，应坚持绑扎至少二年以上。重者洗后亦可采取烘绑疗法，即将患肢放在能耐受的高温(60℃～100℃)烘炉内，每次热烘30～60min，烘后用布带绑扎，每日或隔日一次，一个月为一疗程，间隔10天后可作第二疗程，直到局部病变基本消退。
(2)淋巴液肿、鞘膜积液、淋巴结和淋巴管曲张，报道用络石藤、泽兰、萹蓄、地肤子各15g煎水，熏洗患处。以五苓散加小茴香，水煎内服，外用玄明粉敷局部，治睾丸鞘膜积液。
5 小结
目前丝虫病仍是世界范围内流行传播疾病之一，而且医学界已主张中西医结合治疗［1］。尤其是对于晚期患者，由于多累及脾肾，甚至肝脾肾阴阳两亏，病证属于虚实夹杂。因此重视中医辨证施治，同时施以针灸、中药外洗等，能提高治疗效果。所以深入挖掘丝虫病的中医药防治，具有重要的的社会意义和经济价值。
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