★ 解今的 指导:杨惠民 (北京市朝阳区安贞社区卫生服务中心 北京100011)

杨惠民教授现任北京中医药大学东直门医院老年病科主任医师，教授，博士生导师，首批北京市朝阳区中医药专家下基层暨学术经验继承工程指导老师，多年从事心血管系统疾病、内分泌系统疾病、代谢疾病及风湿性疾病的临床诊治工作，尤其对强直性脊柱炎的治疗有独特之处。现将其临床经验总结介绍如下。

1 病因病机

强直性脊柱炎是原因未明的一种主要侵犯脊柱的慢性进行性炎性疾病，病变可不同程度地累及骶髂关节和周围关节，患者多为15～30岁的男性，儿童及40岁以上者少见。若治疗不及时，常可致终身残疾。此病可归于中医学“骨痹”“肾痹”“腰痹”等范畴。

杨惠民教授认为本病责之内外二因。内因常见肾精亏虚，髓海不足，督脉空虚。肾虚督脉空虚则不能鼓舞卫阳之气抗邪，肾精亏损、素体禀赋不足或久病体虚、房劳伤肾，致肾精亏损无以濡养督脉所致。张景岳谓:“至虚之处，必是留邪之所。”肾乃先天之本，主骨生髓，肾虚则无以补骨生髓。外因多为寒湿之邪。感受寒湿之邪，致使经络受阻，气血运行不畅而发病。寒性凝滞，湿性重着，导致气滞血瘀，气血停滞，阻于经络、关节，不通则痛，出现腰骶部疼痛、强直变形，活动困难。

2 辨证分期

杨教授认为，强直性脊柱炎应“治分二期，分而治之”。活动期以感受外邪为主，邪气较盛，治以温经散寒、祛风除湿、通络止痛为主，佐以温肾;稳定期以肾虚督脉空虚为主，此时正气已亏，治以补肾强督、活血祛瘀。

2．1 活动期 患者感受寒湿等邪气，感到骶髂关节僵硬、活动不利、关节肿痛等症状明显，遇寒湿疼痛加剧，得温痛减，腰酸腿软，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉沉滑。治以温经散寒、祛风除湿、通络止痛。方用《伤寒论》附子桂枝汤加减。处方:黑附子先煎10g，桂枝10g，细辛3g，川芎10g，延胡索10g，白芍15g，乌梢蛇10g，土鳖虫10g，徐长卿20g，苏木10g，当归15g，木瓜10g，透骨草10g，威灵仙15g，续断15g，桑寄生15g，片姜黄10g。

《本草汇言》曰:“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”制附子温经散寒，通行十二经，并治脊强拘挛;桂枝温经通血脉。根据现代药理研究，附子的散寒作用与增强免疫系统、镇痛、增加血氧等作用相关，对于强直性脊柱炎有明显疗效;清代邹澍《本经疏证》言:“桂枝能利关节，温经通脉，此其本也。”附子与桂枝相须为用，增强祛风除湿，温阳通痹之效。另外，白芍和血脉、缓筋急;细辛祛风散寒止痛;乌梢蛇、土鳖虫等祛风通络止痛，搜剔血积、接骨疗伤;徐长卿、苏木等祛瘀止痛，活血通经。

此方亦可随症灵活加减。腰痛者，加用桑寄生15g、杜仲10g、川断15g、狗脊10g;项背痛者，加用葛根15g;身体拘挛、脊背僵直者，加用片姜黄10g。

2．2 稳定期 主要表现为腰背部疼痛僵硬，甚则强直畸形，活动不利，疼痛较前减轻，头晕目眩，耳鸣耳聋，面色苍白。舌质略红，苔薄，脉沉细涩，尺脉弱。治以补肾强督、活血祛瘀。处方:补骨脂10g，骨碎补10g，狗脊10g，徐长卿20g，延胡索10g，透骨草10g，苏木10g，鸡血藤20g，当归15g，黄精10g，山药15g，山茱萸15g，牛膝15g，生杜仲10g，续断15g。

补骨脂味辛、苦，性大温，温肾助阳、纳气、补命门之火而温运脾阳;骨碎补味苦，性温，入肾、心二经，补肾强骨、续伤止痛;狗脊坚肾益血、强督脉、利俯仰，《本经》:“主腰背强，关机缓急，周痹，寒湿膝痛。”三药合用，共奏补肾强脊止痛之效。可配伍当归、鸡血藤补血活血，血行风自灭;黄精、山药、山茱萸补益肝肾，益气养阴;杜仲、续断、牛膝补肝肾、强筋骨。针对关节疼痛僵直等症状以徐长卿祛风止痛，延胡索活血散瘀、利气止痛，透骨草祛湿止痛，苏木活血通经、祛瘀止痛。

脊柱为病，首当责之于督脉。督脉为奇经八脉之一，行于背部正中，总督一身阳气，腰背强痛，不能俯仰，道出督脉为病的特点。杨惠民教授强调，督脉空虚则邪气乘虚而入，故不论是强直性脊柱炎的活动期，还是稳定期，都要顾护正气，补肾强督。《内经》云:“正气存内，邪不可干。”常用补骨脂、骨碎补、狗脊三药合用温阳补肾，再配以续断、杜仲、牛膝补肝肾、强筋壮骨。

3 病案举例

秦某，男，30岁。2013年4月24日初诊。患者半年前自觉骶髂关节疼痛，晨僵明显，腰膝酸软，二便调。舌质淡，苔薄白，脉沉滑。查体:腰背肌肉呈板状僵硬，脊柱侧弯。骶髂关节CT示:双侧骶髂关节面模糊，关节间隙变窄，并可见部分融合。辅助检查:类风湿因子(－)，HLA－B27(+)，ESR 65mm/h，CRP 19．8mg/L。近日来骶髂关节痛加重，坐时尤甚，腰椎僵直感明显，双下肢无力。中医诊断为骨痹。治以温经散寒、通络止痛。方用附子桂枝汤加减。处方:黑附子先煎10g，细辛3g，桂枝10g，川芎10g，延胡索10g，白芍15g，乌梢蛇10g，土鳖虫10g，徐长卿20g，当归15g，木瓜10g，透骨草10g，威灵仙15g，续断15g，桑寄生15g，片姜黄10g。14剂。水煎服，一日1剂。

5月8日二诊:患者服药后症状缓解，骶髂关节疼痛有所改善，但仍有晨僵现象，腰部坠胀。舌淡苔薄，脉沉涩。证属肾虚血瘀。治以补肾强骨、活血祛瘀。处方:补骨脂10g，骨碎补10g，狗脊10g，桂枝10g，桑寄生15g，续断15g，川芎10g，白芍15g，延胡索10g，三棱10g，莪术10g，生杜仲10g，木瓜10g，威灵仙15g，片姜黄10g，当归15g。14剂。制成颗粒剂，每日1剂。

5月22日三诊:患者全身症状基本缓解，偶感周身乏力。舌淡、苔薄，脉沉涩。将上方加味制成膏方，继服月余，巩固疗效。

7月3日四诊:药后诸症消失，病情趋于稳定。

按:强直性脊柱炎以肾虚督脉空虚为本，感受外邪为标。本例患者以骶髂关节疼痛、晨僵为首发症状，辨证为寒湿痹阻，治以温经散寒、通络止痛。杨教授用土鳖虫、乌梢蛇等虫类药搜风剔络，服药后寒湿之象减轻，再治以补肾强督、活血祛瘀。《医林改错》云:“久病入络，即瘀血。”方中加入三棱、莪术以增强活血祛瘀功效。