★ 吴艺 张丽霞 (.福建中医药大学附属人民医院 福州 350004；.福州市台江区苍霞街道社区卫生服务中心 福州 350004)
从肝论治肾系病证
★吴艺1张丽霞2(1.福建中医药大学附属人民医院福州 350004；2.福州市台江区苍霞街道社区卫生服务中心福州 350004)
摘要：肝肾为母子之脏，肝肾同源，二者在生理上相互关联，在病理上相互影响。故临证时从肝论治肾系病证不失为一有效治则，对缓解、稳定肾病病情或防止其反复发作均有良好的效果。
关键词：肾系病证；从肝论治；中医药疗法；理论探讨
肾系病证是指肾的藏精、主水和/或纳气功能减退所引起的病证，其病位在肾，多由于阴阳虚损、湿热下注所致。中医临证诊治肾系病证时，医者多从肾、脾、肺论治，而从肝论治者较少。笔者结合基础理论和临床实践，从肝论治多种肾系病证，灵活辨证治疗，常获良效。现介绍如下，以供同道参考。
1从肝论治肾系病证的生理病理基础
中医学认为，肾与肝二脏在生理上相互关联，在病理上相互影响。“五行学说”中肾属水、肝属木，二者为母子之脏，在生理上有相生制化的关系，在病理上有母子相及的关系。“脏象学说”则有“肝肾同源(或精血同源、乙癸同源)”之说，认为肝肾同居下焦，共寄相火；肝藏血，肾藏精，二脏因精血之间的相互滋生转化关系而存在着相辅相成的关系。同时肝主疏泄与肾主封藏之间亦存在着相互制约和协调平衡的关系，肝之疏泄有度、气机调畅，则可使肾之封藏有度、水道通利、水液正常输布排泄；肾之封藏有度、精血互生，则可使肝之疏泄有度、制约阳气升腾、气机疏通畅达。在病理上，肝阴不足或肝火下劫肾阴均可形成肾阴亏虚；肾阴不足，“水不涵木”，可致肝阴亏虚、肝阳上亢。另一方面，肝的疏泄功能失职引起气机不畅，可导致肾的封藏开阖功能失常；肾的封藏开阖功能失职可导致肝的疏泄功能失常，继而出现全身气机紊乱。[1-4]因此，临床辨治肾系病证可从肝论治。
2从肝论治肾系病证的临床运用
2.1 水肿
水肿的发病多归咎于肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。故传统治法多为宣肺行水、健脾利水、温阳利水等，但取效不一。笔者认为，肝失疏泄、气机失畅致水液代谢紊乱也是本病发生发展的基本病机之一。根据中医基础理论，肝的疏泄有度，既可调畅肺脾肾三脏的气机，使其气化有权；又可通利三焦、疏通水道，使津液运行无阻；同时肝经绕阴器，肝气调达，可疏利尿窍，以助肺脾肾三脏维持水液代谢的相对平衡，正所谓“气行则水行”。若肝失疏泄、气机紊乱，则影响到肺脾肾三脏的功能，以致气不行水、气滞水停，可发为水肿。此外，肝主藏血，气为血帅，血水同源。故水液的正常输布排泄又与血络通畅与否密切相关。若肝气郁结，气滞血瘀，血阻经脉，则水更难运，以致水湿停聚，亦可发为水肿，正所谓“血不行则为水”。故肝气郁结、肝失疏泄，则形成气滞、血瘀、水停，气血水三者相互影响、互为因果，水肿病必难消除。[1-4]从肝论治水肿，即临证时采用疏肝调肝、活血利水之法。常用四逆散、小柴胡汤为主方，或以柴胡、白芍、川芎、郁金、香附、枳壳等为主药，合用五皮饮、五苓散等化湿行水之方，同时加用泽兰、益母草等以达气血水三者同治之功。临证加减，取“治水先治气，气行水自化”之意。
2.2 尿血
肾虚不固、气不摄血，阴虚火旺、脉络受损，脾失统血、血溢脉外，脾失健运、湿热伤络，均可导致尿血。故医者临证治疗尿血，大多采用健脾益气、滋阴补肾、清热利湿、凉血止血等治法。笔者认为，肝之疏泄藏血等功能失职也是尿血发生发展的重要病机：一者，肝的疏泄功能具有调畅气机、促进脾胃运化功能及调畅情志的作用。尿血患者多见情志不畅，或急躁、抑郁、恼怒，或焦虑、悲观、多思；加之本病多为慢性，病情缠绵，往往因情志波动使病情加重。七情内伤可直接引起全身气机紊乱，导致血不循经或气滞血瘀；五志化火可出现阴虚火旺，湿热之邪蕴而为火并循肝经下行，均可灼伤下焦血络，迫血妄行。再者，肝之藏血功能有防止出血的重要作用。“精血同源”，肝血与肾精可相互滋生转化。肝失藏血，则肾虚不固，血溢脉外。三者，长期尿血必损肾阴。阴精亏损，“水不涵木”，肝血不足，肝经失养，终致肝肾俱虚，使本病更加迁延难愈，甚者可见肝阳上亢、肝风内动之危重证候[3-5]。从肝论治尿血，充分体现了治疗血证“治火、治气、治血”的三大原则。临证常用逍遥散加减以疏肝理气、龙胆泻肝汤加减以清肝利湿、一贯煎加减以养肝敛阴、镇肝息风汤加减以平肝息风。
2.3 尿浊
结合临床探索及他人经验，笔者认为，长期大量蛋白尿多因人体精微物质下泄所致，故可归属于“尿浊”范畴。多数医者认为，本病的病机为湿热下注与脾肾亏虚，初起多以清热利湿、分清泄浊为治法，病久多以补肾固涩、健脾升清为治法。笔者认为，脾的运化统摄与肾的封藏固摄均有赖于肝的疏泄藏血正常。若外感湿热邪毒并蕴结于肝，肝经湿热之邪累及于肾，可使下焦络脉阻滞、清浊不分；若肝气郁滞、疏泄失常，则脾失统摄、清阳不升，肾失固摄、精微下泄；若肝气郁滞，化火伤阴，则肾阴亏虚、封藏失职、脂液外溢，均可形成尿浊。久病不愈，患者精神抑郁又可加重肝气郁滞，致使本病迁延难愈[6-7]。故笔者认为，从肝论治尿浊不失为一种有效可行的治疗法则。临证时，以肝经湿热、邪毒蕴结为主者，可采用清热利湿、清肝解毒之法，常用龙胆泻肝汤、当归龙荟丸加减；以肝气郁滞、疏泄失常为主者，可采用疏肝解郁、调肝理气之法，常用逍遥散、柴胡疏肝散加减；以肝郁阴虚、肾精亏损为主者，可采用滋阴柔肝、养肝敛阴之法，常用滋水清肝饮、一贯煎合六味地黄丸加减。
2.4 癃闭
癃闭以膀胱气化功能失调为基本病机，病位虽在膀胱与肾，但与肝之疏泄关系密切。人体尿液的生成、排泄的通畅均有赖于三焦的气化功能，而三焦的气化主要依靠肺的通调、脾的转输、肾与膀胱的气化来维持，诸脏腑功能的正常又需肝的疏泄来协调。各种不良情绪都可引起肝气郁结、疏泄失司，导致膀胱气化不利；久病劳倦，肝阴不足，或肝郁化火、肝经湿热下劫肾阴，均可形成肾阴亏虚，水府枯竭，导致膀胱气化无权；膀胱气化功能失调，水道通调受阻，可形成癃闭[3-4,8]。故笔者认为，从肝论治癃闭可使肝郁得疏、气机得畅、小便得通、癃闭得除，充分体现了治疗癃闭“腑以通为用”的主要原则。临证可选用沉香散、逍遥散或柴胡疏肝散加减以疏达肝气、通利小便；若肝郁化火，可加丹皮、栀子、黄芩以清泄肝火；若肝经湿热，可加茵陈、龙胆草、黄柏或用龙胆泻肝汤加减以清肝经湿热；若肝阴不足，甚则肝肾阴虚，可加山茱萸、枸杞、白芍或用滋水清肝饮加减以养肝柔肝、滋阴补肾。
2.5 淋证
淋证的主要病机为湿热蕴结下焦、肾与膀胱气化不利。医者临证多采用清热利湿、补脾益肾等治法。根据中医基础理论，肝之疏泄、藏血正常能调节三焦之决渎，又助膀胱之气化，故尿液排泄的畅滞与肝密切相关。笔者在临床实践中发现，本病多见于生育期的已婚妇女，患者常有多虑抑郁等情志异常，可引起肝气郁结、疏泄失司，导致全身气机紊乱，肾与膀胱气化不利，发为诸淋；甚者因气机不畅，或致郁而化火、气火内郁，或致气不化津、酿生湿热，或致气不行血、瘀血内生，更致尿窍不利，使病情加剧或迁延不愈。肝失藏血、肝阴亏虚，无以转化或滋生肾精，正虚邪恋或虚体受邪，形成劳淋。故肝失疏泄藏血、肝阴亏虚对诸淋发生发展及预后均有重要的影响[3-4,9-10]。笔者临证体会，采用疏肝解郁之逍遥散、清肝经湿热之龙胆泻肝汤、养肝柔肝之滋水清肝饮为主方加减，可使气机调畅、气化正常，以达湿除热去、补虚扶正、淋证得除之效。对于久病迁延或有明显瘀滞征象者，常加用丹参、赤芍、丹皮、益母草、茜草等入肝经之活血凉血药物。
综上所述，肾系病证发病多与肺、脾、肾相关，因水液的代谢、尿液的生成与排泄均与肺的宣降通调、脾的运化转输、肾的封藏开阖功能密切相关。但笔者在临床实践中发现，肝肾二脏生理相关、病理相联，肝的功能正常与否在肾系病证的发生发展过程中起着重要作用。故采用从肝论治肾系病证也是治病求本、谨守病机的重要治则。临床顺应“木郁达之”的特性，或疏肝，或清肝，或养肝，或平肝，对缓解、稳定肾病病情或防止其反复发作均有良好的效果。
参考文献
[1]章凯，马晓燕.肾性水肿病从肝论治[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(4)：154-155.
[2]吴周选，陈壮忠，王梅，等.水肿病从肝论治浅析[J].光明中医，2007，22(6)：21-23.
[3]李福生，马晓燕.马晓燕教授从肝论治肾病[J].吉林中医药，2013，33(7)：656-657.
[4]刘政，王小燕.肾病从肝论治3法[J].上海中医药杂志，2007，41(1)：38-39.
[5]于敏，史耀勋，王姣.慢性肾炎血尿从肝论治[J].吉林中医药，2013，33(9)：886-888.
[6]韩履祺，王琴.难治性肾病综合征从肝论治[J].浙江中医杂志，2000(2)：75.
[7]王志红.曹阳治疗慢性肾炎蛋白尿的临证经验[J].湖北中医杂志，2012，34(6)：24-25.
[8]白吉祥，王书惠，宋静.从肝论治癃闭探析[J].中医药信息，2012，29(4)：114-115.
[9]冯继伟，高继宁.滋阴疏肝通淋方对慢性尿路感染患者免疫功能的影响[J].北京中医药大学学报，2008，31(7)：499-501.
[10]王琴，陈国光.淋证从肝论治[J].世界中医药，2013，8(11)：1 292-1 294.
(收稿日期：2015-07-14)编辑：李丛
中图分类号：R24
文献标识码：A
