★ 付丝羽 程绍民* 熊微 沈鹏英（江西中医药大学基础医学院 南昌 330004）
丹栀逍遥散，出自明代薛己编撰的《内科摘要》，又名八味逍遥散，是在逍遥散（原方逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，由柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、煨姜、薄荷组成）［1］的基础上加入牡丹皮、炒栀子以增清泻肝火之功，主治肝郁脾虚、内有郁火之证。临床报道大多用于治疗妇科的月经不调。笔者结合实践，发现用此方治疗肝郁血虚化热的胃痛，疗效颇佳，故而整理思路，从以下几点探讨，以作引玉之砖。
1 方证释义
丹栀逍遥散方中重用柴胡为君，其味苦，入肝胆经，功善舒肝解郁，该药历来为先贤推崇，乃治肝气郁结胁痛之要药。臣以归芍，其中当归味甘，入肝心脾经，能养血和血，更有调经、止痛之功以助柴胡；白芍味苦、酸、甘，入肝脾经，养血敛阴柔肝，缓急止痛，平抑肝阳以补肝体之功用；二药合用，既能养肝体以助肝用，又可防柴胡暗耗肝阴。茯苓、白术、丹皮、栀子共为佐药：茯苓健脾养血，宁心安神，以缓焦虑；白术健脾益气，调和肝脾，二药并用使气血有源，还可防肝气乘脾；丹栀性寒，其中栀子入营，引火下行，通泻三焦火热之余，尚能除烦；丹皮入血，凉血不留瘀、活血不妄行，并能清虚热。炙甘草为使，调和诸药，并补脾益气、缓急止痛。综上所述，本方既补肝体，又助肝用，还能健脾，同时理气清热，气血兼顾，肝脾并调［2］。尤其是丹栀二药的加入，旨在清泻肝火及血分伏热，以奏其功。
2 胃痛相关
2.1 概念胃痛，亦称胃脘痛，始见于《内经》，是指以胃脘部近心窝处疼痛为主要临床特征的病证。根据其临床表现，与西医学的胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、胃神经官能症等疾病相似［3］。
2.2 病因胃痛的病因广泛而复杂，历代医家多以外邪犯胃、饮食不节、情志失调、脾胃素虚及药物损害等来论述。近年来，随着人们日益增加的物质文化需求，生活方式相应不断改变，心理应激因素也随之增多。尤其是部分年轻人群，社会竞争激烈，学习、工作的压力较大。与此同时，胃痛发生率也呈逐年上升趋势，并且趋于年轻化。其中一个很重要的原因可能与精神紧张、情志不畅有关。由于情志失调，或思则气结，或怒则气逆，使肝气难以调达，横逆于胃，使脾失健运，出现肝气犯胃之证。正如张锡纯在《医学衷中参西录》所云：“治因肝气不舒，木郁克土，致脾胃之气不能升降”［4］。由上可知，部分胃痛与肝密切相关，多以情志异常为诱因，肝失疏泄，气机失调，终致肝胃不和；且不论情志为病，亦或胃病本身，实难速愈，郁久化火，火热之邪上蒸于胃，从而加重胃病。
2.3 病机胃痛以胃气壅滞，失于和降为基本病机。《景岳全书·心腹痛》［5］也认为胃痛多以气滞为主，气滞郁久而出现产生血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等病邪。病位虽在胃，但与肝脾相关。脾宜升为健，胃宜降为和，脾胃乃气机升降的枢纽。然其升降依赖于肝气的疏泄，肝为木脏，喜条达舒畅而恶抑郁，常因情志所伤。郁怒伤肝，肝失疏泄，即可导致脾胃升降失常，又能影响胆汁的分泌，从而引发脾胃病变出现胃痛，日久不愈化火者，症状加剧。总之，此类胃痛，肝郁是因，为本；胃滞是果，为标。治疗的基础和关键是疏肝解郁化火，辅以调理脾胃。肝气疏泄则协调脾胃升降，分泌排泄胆汁，促进运化，使气血生化有源；继而肝体得以濡养，疏泄功能更趋正常，二者相辅相成。
2.4 症状特点胃病常见的分型有肝气犯胃证、寒邪客胃证、饮食伤胃证、肝胃郁热证、淤血停胃证、脾胃虚寒证及胃阴亏虚证［6］，其中肝郁犯胃型胃痛的发病率较高［7］。该证型发病每因情志刺激诱发或加剧，肝火克犯于胃，或肝郁导致胃失和降、病久化火，故而临床疼痛性质多表现为胀痛、灼痛，还常伴有胃脘痞满胀痛、潮热盗汗，烦躁易怒，口干咽燥，或嗳腐吞酸，或头痛目涩，舌红苔薄黄，脉弦细数。
3 病案举例
笔者在实习期间幸见师辈用丹栀逍遥散加减治疗肝郁犯胃有热型胃痛，疗效显着，报道如下。
3.1 案例一患者，女，32岁，自诉胃脘部时时胀痛伴烧灼感1月余。1年前西医胃镜检查为慢性浅表性胃炎，服用抗生素及奥美拉唑肠溶片，无明显改善。1月前因情志刺激情症状加重，遂来治疗。症见：胃脘部胀痛伴烧灼感，饮食后症状明显，口苦恶心欲呕，嗳气吞酸，心烦易怒，失眠，纳差，大便干结，2天1行，舌质紫暗，有瘀斑，脉沉细。中医诊断为胃脘痛（肝郁犯胃，血瘀有热）。治法：舒肝理气，活血清热。拟以丹栀逍遥散加减，方用：醋柴胡12g，炒白术25g，炒白芍20g，茯苓15g，牡丹皮12g，栀子15g，芦根15g，北沙参15g，蒲公英15g，竹茹10g，蒲黄10g，香橼10g，佛手10g，炙甘草15g。14剂，水煎服，1日1剂，并嘱其忌食生冷油腻辛辣之品。二诊症状明显减轻，卧安，胃脘部烧灼感明显好转，舌质无瘀斑，仍有腹胀。故将原方减去蒲黄，加陈皮、厚朴，继服14剂，三诊诸症消失。
按：患者因情志不遂，肝气旺而横逆脾土，方中柴胡升肝气以舒肝，白术与茯苓和中补土。因病程1年余，肝气郁久，患者时感烧心，佐以牡丹皮泻血中之伏火，栀子清三焦之火热，北沙参益胃生阴。肝气不舒而克土，使胃失通降，以致纳差、胃脘胀满疼痛、大便秘结，情志失调，气不能敛降致胃气上逆，引起恶心呕吐、嗳气。并用芦根、竹茹清胃止呕，在养阴清热基础上，疏肝调气。根据舌诊诊断气滞日久以致血瘀，加蒲黄化瘀。因西医诊断为慢性浅表性胃炎，加蒲公英抗菌消炎。二诊时无明显血瘀，减去蒲黄，加陈皮、厚朴理气消胀。三诊病几告痊愈，仍嘱其规律饮食，调理心情，控制情绪。
3.2 案例二患者，男，55岁，自述胃脘部隐痛，恶心呕吐3年余，加重1周。曾在西医院诊断为胃溃疡，遵医嘱服用质子泵抑制剂后无明显改善，遂来就诊。症见：胃脘部隐痛，食后胀痛，夜寐多梦，心烦易怒，嗳腐吞酸，郁怒后恶心呕吐，胃痛增，遇冷亦增，大便溏，1日1～2次，舌质淡红，苔薄白，脉弦数。中医诊断：胃脘痛（肝郁犯胃，内有伏火）。治法：疏肝和胃，理气健脾。拟以丹栀逍遥散加左金丸加减，方用：醋柴胡12g，炒白术25g，炒白芍20g，茯苓15g，薄荷6g，牡丹皮12g，栀子15g，吴茱萸3g，黄连5g，芦根15g，炒苍术12g，陈皮10g，厚朴10g，姜半夏10g，薏苡仁30g，太子参20g，蒲公英15g，竹茹10g，香橼10g，佛手10g，炙甘草15g。水煎服，14剂，1日1剂，并嘱其忌食生冷油腻辛辣之品。二诊胃脘疼痛有所改善，呕吐症状消失，减去姜半夏，继服14剂，胃脘无明显不适，卧安，纳可。嘱清淡饮食，保持精神愉快，避风寒，定期复查。
按：患者情志所伤，疏肝不及，木郁土虚，致脾胃气机不畅，以致脾胃虚弱，故而疼痛。以逍遥散疏肝理气健脾，使肝木之气得以条达，气机舒畅，病程日久，郁而化火，并佐以牡丹皮、栀子引火下行，以泻心肝久郁之火；因患者泛吐酸水，佐以左金丸泻火疏肝、和胃止痛；因其食后胀痛，乃伍陈皮、厚朴以行气除胀，又合姜半夏降气止呕；治肝因疏敛有度，故并伍太子参、炒苍术、薏苡仁补益脾土以合肝脾疏运之意；香橼、佛手以疏肝解郁、行气止痛。二诊因呕吐缓解，减去半夏以降毒性，守方续进，终起沉疴。
4 结语
情志所伤之胃痛，因肝郁气滞，横逆犯胃，气郁日久而化热，常出现肝郁、脾虚、胃实，因此，疏肝理气、和胃清热乃是治疗的主要原则。在临证治疗时，不仅要细心观察患者症状，还要关注发病的诱因和病程，若出现胃脘胀痛、痛窜胁背、嗳气吞酸、嘈杂、心烦易怒、怒则恶心呕吐、口干口苦、舌红苔薄黄、脉弦数等，尤其发病早期或病中有情志失调，且病程日久，则应考虑肝郁犯胃有热所致，方用丹栀逍遥散随症加减。疏敛有度，补泻适当，肝胃调和，病去体安。
此外，对于此类胃痛，在治肝安胃、忌刚用柔的同时，还应注意胃痛“三分治，七分养”的特点，叮嘱患者饮食忌生冷、过粘、过硬、过酸、过甜、过咸等；最为首要的是，应保持心情舒畅、精神愉悦，避免忧思恼怒，使肝气条达，气机通畅。
