★ 钟蕊 周志刚 周渺燃 周次利 黄艳 吴璐一 包春辉 马喆 李昆

珊1, 4, 5 翁志军1, 4, 5 黄任佳1, 5** 刘慧荣1, 4, 5 吴焕淦1, 4, 5**

（1.上海中医药大学 上海 201203；2.上

海市气功研究所 上海 200030；3.江西中医药大学 南昌 330004；4.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200437；5.上海市针灸经络研究所 上海 200030）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），是一种以连续性、弥漫性结肠黏膜炎症改变为特点的慢性、非特异性肠道炎症性疾病，持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重为主要临床表现。UC 发病率逐年上升，常迁延不愈、反复发作，给患者带来长期病痛。UC 病因至今尚未完全明确，一般认为免疫功能紊乱是UC 发病的重要机制。

UC 属于中医学“泄泻”“痢疾”“肠澼”等范畴。灸法，是传统中医药的重要组成部分，《医学入门》明确提出“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”。现代研究显示，灸法可通过调节适应性免疫细胞T、B 淋巴细胞、T 细胞亚群及其主要细胞因子等方面，调节UC 的免疫功能。

1 Th1/Th2 细胞及艾灸的调节作用

UC 病理损伤的发生、发展、转归，与Th1/Th2细胞失衡密切相关，调节Th1/Th2 细胞平衡已成为治疗UC 的有效方式。

1.1 Th1 细胞及艾灸的调节作用Th1 细胞是初始型CD4+T 细胞在IL-12、IL-27 的诱导下分化而来，通过分泌IL-2、TNF-α和IFN-γ参与免疫应答过程，在清除胞内病原体方面发挥关键作用［1］。IBD 患者Th1 细胞能够分泌大量的TNF 和IFN-γ，IFN-γ对肠道中巨噬细胞分泌TNF-α 具有促进作用，能够加重炎症反应程度。目前，有关UC 灸法抗炎免疫效应机制研究，涉及Th1 细胞方面的主要集中在对IL-2 和IFN-γ 的调节。

IL-2 是Th1 细胞分泌的特征性细胞因子，目前关于IL-2 在UC 免疫调节中的作用报道较少，但已有研究表明IL-2 能够通过减少自身免疫抗体的产生、抑制自身免疫系统对肠道组织的损伤而发挥抗炎和黏膜保护作用［2］。UC 患儿血清IL-2 水平低于单纯腹泻患儿，且活动期UC 患儿IL-2 与肠道内镜下分级、疾病活动指数（DAI）均呈负相关性［3］。动物实验研究显示，UC 小鼠血浆IL-2 水平显着低于正常水平［4］，而IL-17A 显着高于正常水平。IL-2 可通过Treg 细胞抑制Th17 细胞及其相关的细胞因子表达，参与诱导免疫耐受，提示IL-2 可能作用于Treg 细胞，对IL-17A 表达形成负向调节而抑制炎症反应。艾灸足三里穴和关元穴能够有效改善DSS 诱导的UC 小鼠结肠超微结构，上调UC 小鼠IL-2 水平而下调IL-17A 水平［4］，从而产生抗炎和减轻自身免疫反应损伤效应，使得小鼠抗感染和免疫介导作用增强，免疫平衡重新建立。

IFN-γ 是Th1 细胞分泌的促炎因子，能够拮抗Th2 细胞产生的抑炎因子IL-4，也可激活巨噬细胞，使其产生一系列炎症因子和趋化因子。炎症性肠病患者结肠黏膜IFN-γ 分泌量明显增多，对UC 的治疗作用也可能是通过降低IFN-γ 的含量，减少其对巨噬细胞的刺激，从而减轻了结肠黏膜炎症反应实现的。TNF-α、IFN-γ 是由T 辅助细胞的获得性免疫系统，隔药饼灸对两者的调节作用不完全一致［5］。

1.2 Th2 细胞及艾灸的调节作用初始型T 细胞经IL-4 诱导成为Th2 细胞，在UC 中起重要作用。UC 患者黏膜组织Th2 细胞通过分泌炎症因子IL-4、IL-13 等参与体液免疫应答，促进肠道上皮细胞凋亡，破坏肠道黏膜屏障［6］。

IL-4 在维持肠道免疫和抑制、消除肠道炎症中起着关键作用［7］。体外实验证实IL-4 能够抑制脂多糖刺激UC 患者单核细胞释放TNF-α、IL-6、IL-1β等促炎因子。IL-4 能抑制单核-巨噬细胞产生IL-1β，从而降低活化的单核巨噬细胞分泌无氧自由基的能力。动物实验研究表明，隔药灸能够下调结肠IL-12、IFN-γ 水平，上调IL-4、IL-10 水平以调节Th1/Th2 细胞趋于平衡［8］，进而改善免疫功能。

IL-13 是由T 细胞和巨噬细胞产生的具有抗炎作用的细胞因子，IL-13 能够抑制单核细胞、B 淋巴细胞合成促炎因子TNF-α、IFN-γ、IL-8 等，刺激主要组织相容性复合体Ⅱ，抑制诱导性NO 合酶、IL-10 等的趋化作用。艾灸能上调UC 大鼠肺组织中巨噬细胞IL-4、IL-13、CD163 表达，下调TNF-α、IFN-γ、CD86 的表达，促进Mφ 从M1 型向M2 型极性转化［9］。

IL-10，是由T 细胞、B 细胞等产生的抗炎细胞因子，在参与适应性免疫以及固有免疫的很多细胞中都有表达［10-11］，在诱导Th2 细胞免疫应答反应方面发挥重要作用，能够从抑制抗原呈递和促炎细胞因子释放两方面发挥抗炎免疫效应，最终减轻黏膜炎症状态［12］。生理状态下，IL-10 在肠道起抗炎作用，UC 病理过程中，IL-10 水平显着下降，IL-10-/-小鼠可自发产生UC。灸法能够下调UC大鼠血清IL-10 等水平，修复受损结肠黏膜上皮，对结肠黏膜上皮的修复作用与灸量呈正相关［13］。

2 Th17 细胞及艾灸的调节作用

Th17 细 胞 是 一 种 不 同 于Thl、Th2 细 胞 的CD4+T 细胞亚群，除了分泌IL-17 外，还主要分泌IL-21、IL-22、TNF-α、IL-6 等炎性因子［14］。Th17细胞在宿主防御病原体感染中发挥了重要作用，通过向炎症损伤部位募集中性粒细胞和巨噬细胞，对结肠黏膜表面的促炎反应过程起到启动作用［15-16］。

IL-17 通过Th17 细胞和巨噬细胞分泌，具有促炎作用的IL-17A 和IL-17F 参与肠道局部慢性炎症中促炎因子的进一步表达，干扰和破坏黏膜愈合过程［17］。临床研究中发现IBD 患者结肠黏膜IL-17 mRNA 表达上调，UC 患者血清Th17 细胞数量和IL-17 也呈现高表达状态，与疾病活动度相关［18-19］。壮医药线点灸能够下调UC 患者外周血中IL-17F 含量，且外周血IL-17FmRNA 水平与UC 疾病活动指数、镜下黏膜积分呈正相关性［20］，推测IL-17F 可能参与了药线点灸对UC 患者的免疫调节。艾灸足三里穴、关元穴能够有效改善DSS诱导的UC 小鼠结肠超微结构，调节结肠IL-17A，IL-17F 等多种细胞因子表达［4］。

IL-22 由Th17 细胞等Th 细胞亚群和固有淋巴细胞产生，在黏膜表面以及组织修复的宿主防御中起着重要作用，同时，在炎症过程中具有抗炎和促炎双重特性，可通过IL-17 等其它促炎性细胞因子放大促炎效应［21］。细胞因子信号传导抑制蛋白 （Suppressor of cytokine signaling，SOCS）可影响IL-22 介导的UC 肠黏膜修复。Xu 等［22］报道缓解期UC 患者SOCS3 过表达，抑制IL-22 诱导的STAT3 信号通路。Wang 等［23］报道UC 大鼠结肠黏膜SOCS2 低表达，隔药灸后，SOCS2 表达增加，UC 大鼠结肠黏膜损伤改善。

3 Treg 细胞及艾灸的调节作用

Treg 细胞可经TGF-β 诱导而来，分泌IL-10、TGF-β 并表达Foxp3 和CD25，抑制CD4+T 细胞向Th1/Th17 细胞分化。Treg 细胞具有免疫抑制功能，分泌的TGF-β 可产生广泛非特异性的抑炎、抗感染作用，控制肠道炎症，在IBD 中发挥免疫保护作用，因此，促进Treg 细胞分化可能有效治疗IBD。灸法对Treg 细胞免疫功能的研究，主要集中在Treg 细胞分泌的具有非特异性的抗炎、抗感染作用的TGF-β。TGF-β 及其受体与UC 肠纤维化关系密切［24-25］。慢性UC 反复发作后结肠组织会形成纤维化病理改变，造成迁延不愈、症状加重，SASP等药物在缓解UC 多数症状有效，但在改善纤维化方面疗效非常局限［26］。艾灸可升高UC 小鼠血清TGF-β 含量［27］，改善UC 小鼠结肠局部TGF-β 表达［4］。艾灸还可以抑制UC 结肠组织转化生长因子-1（TGF-1）、胰岛素样生长因子Ⅰ（IGF-Ⅰ）和Ⅰ、Ⅳ型胶原的表达，抑制大鼠CFB 的过度增殖，阻碍组织纤维化的发生［28］。可见，灸法可能通过影响分泌的TGF-β 的Treg 细胞，防治UC 肠纤维化。

4 Th17/Treg 平衡及艾灸的调节作用

Th17/Treg 细胞之间的平衡可以维持肠道正常的生理状态［29-30］。T 细胞分化早期，Th17 细胞能够同IFN-γ 诱导的Th1 细胞和IL-4 诱导的Th2细胞分化形成拮抗竞争，TGF-β1 能够促进T 细胞向Th17 细胞分化，抑制向Th1 和Th2 细胞分化［31］。单独存在TGF-β 时T 细胞向Treg 细胞分化，发挥抗炎作用［32］。IL-6 可关闭TGF-β 激活的转录程序，抑制Treg 细胞产生，诱导T 细胞发展为Th17 细胞，导致炎症的发生［33］。Th17/Treg 细胞平衡在UC 炎症进展和修复过程中具有重要作用，隔药灸能够调节Th17 细胞功能，下调UC 大鼠结肠和血清中异常升高的IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α、IL-1β 水平［34］，抑制肠道炎症进展。UC大鼠血清中TGF-β 含量低于生理条件下，抗炎免疫调节作用被减弱，诱发结肠炎症反应加剧，隔药灸能够上调UC 大鼠血清TGF-β 水平而抑制炎症的进展［34］，促进T 细胞向Treg 细胞分化。UC 小鼠脾脏CD4+CD25+Foxp3+Treg 细胞较正常时数量明显减少，CD3+CD8+IL-17+Th17 细胞增多，艾灸干预能够上调CD4+CD25+Foxp3+Treg 细胞数量，下调CD3+CD8+IL-17+Th17 细胞数量［4］，这种调节作用与电针作用类似。采用流式细胞术检测UC 小鼠脾脏淋巴细胞中Treg 和Th17 的含量，发现Treg/Th17比例与TLR2 和TLR4 的表达在UC 过程中上调，且RORγt、FOXP3 的表达在远端结肠被改善，而且艾灸的双向调节作用优于电针干预［4］。

5 体液免疫及艾灸的调节作用

B 细胞作为多功能免疫细胞，通过分泌抗体介导体液免疫外，还可向T 细胞呈递抗原刺激信号，激活T 细胞发挥免疫调控作用。B 细胞对IBD 炎症具有抗炎和促炎的双重作用。B 细胞缺陷小鼠在经DSS 诱导结肠炎模型后疾病活动指数和严重程度高于野生正常小鼠［35-36］，在B 细胞缺陷型小鼠输入B 细胞后诱导肠炎，炎症程度减轻。CD11b+B细胞通过分泌CXCL9 调节Treg 细胞增殖，增殖增殖后分泌TGF-β 促进浆细胞分泌免疫球蛋白IgA，具有抑制DSS 诱导的小鼠肠炎。UC 患者中调节性B 细胞和Th17 细胞数量增多，分泌的IL-10、IL-17 增多，而在恢复期调节性B 细胞比例减少，Th17 细胞数量增多，IL-10/IL-17 比例降低，因此调节性B 细胞/Th17 细胞比例下降预示UC 的预后较好［37］。因此，靶向针对B 细胞治疗IBD，可以通过促进B 细胞向调节性B 细胞分化而抑制CD19+浆细胞。

临床研究发现神阙穴隔药灸对UC 患者自身免疫水平的调节作用明显［38］，隔药灸显着降低UC患者IgG 水平，而对IgA、IgM 作用不明显，隔药灸对外周血中T 细胞亚群与NK 细胞数量具有上调的作用，且与结肠炎症病理改善的疗效呈正相关。隔药灸天枢穴、上巨虚穴能够对UC 患者的细胞免疫功能有显着增强作用，显着下调血清IgM、补体C3、C4、B 因子以及循环免疫复合物（CIC）水平［39-40］，说明隔药灸调节UC 患者的抗炎免疫功能与增强细胞免疫、抑制体液免疫密不可分。

6 其它相关因素及艾灸的调节作用

6.1 P2 受体及艾灸的调节作用免疫细胞中表达多种P2X 受体亚型，其中P2RX7 介导免疫反应与炎症，已知人单核细胞表达功能性P2RX7，并耦联IL-1β 和IL-18 释放，参与LPS 依赖的免疫细胞激活，ATP 体外细胞实验中通过P2X7 诱导LPS 处理过的单核/巨噬细胞释放IL-1β、激活NF-κB 及MAPK 信号系统［41］。P2X7 受体在艾灸腧穴局部（天枢穴）功能中发挥重要作用，如灸法干预UC 大鼠的温热刺激诱导穴位局部释放神经肽类物质（包括ATP），温和灸天枢穴后局部P2X7 表达上调，揭示了灸法对穴区局部嘌呤受体P2X7 在mRNA 和蛋白层面具有调节作用，尤在穴位皮肤真皮层皮脂腺中调节作用明显。

6.2 血管活性肠肽、β 内啡肽及艾灸的调节作用血管活性肠肽（VIP）在消化系统中具有胃肠激素和神经递质双重作用，还能通过与免疫细胞表面受体激活免疫系统发挥免疫效应，构成了神经、免疫、胃肠激素与胃肠器官之间的内在联系。提示“神经-内分泌（胃肠激素）-免疫系统”失衡可能为UC 发生的重要因素。VIP 在胃肠道含量非常丰富，主要分布在黏膜固有层和肌层神经纤维，可以引起胃肠道环形平滑肌的松弛，另外VIP 可引起血管扩张以促进肠道水电解质的分泌。UC 大鼠结肠VIP含量显着增高，隔药灸下调溃疡性结肠炎大鼠结肠VIP 含量［42］，目前认为，隔姜灸可能通过降低大鼠结肠VIP、IL-1β 而达到治疗溃疡性结肠炎的目的。

β 内啡肽（β-EP）对免疫功能的调节报道不一，但主要表现为抑制作用［43］。β-EP 在两型T 辅助细胞（TH）相互转化过程中发挥作用，因此，β-EP浓度升高时导致TH1 细胞反应的不受限制，β-EP含量下降时多发生由TH2 细胞介导的免疫反应［44］。天枢和气海穴隔药饼灸对实验性溃疡性结肠炎大鼠结肠β-EP 有明显的调节作用［45］，隔药灸大肠俞、气海穴不仅能显着降低结肠炎大鼠下丘脑、垂体、血浆中β-EP，而且能调节其紊乱的免疫功能，但具体机制目前还知之甚少，故有待于进一步深入研究。

6.3 miRNA 及艾灸的调节作用小分子核糖核酸（miRNA）是一种小的非编码单链RNA，他们通过调节基因的表达发挥表观基因转录后的作用。miRNA 是炎症型信号通路的基本调控手段，可引起多种炎症性疾病，包括炎症性肠病［46-47］，最近的研究已经在UC 疾病的外周血和结肠组织中发现了功能失调的miRNA［48］，miRNA 表达水平的调控可以抑制结肠炎症反应，具有潜在的抑制作用UC的治疗和预防癌前病变。通过对miR-184 和miR-490-5p 的靶基因预测研究发现，并分别对这两个小RNA 靶基因的pathway 进行分析，发现miR-184可能作用的靶基因涉及一些与UC 密切相关的通路，如TNF、Ras、NF-κB、AMPK 等信号通路［49］。发现miR-490-5p 的靶基因涉及的pathway 中与UC 相 关 的 有cGMP-PKG、cAMP、HIF-1 等［49］。UC 病理状态下表达水平改变的miR-184 和miR-490-5p，miR-184 与炎症的程度有直接关系，在炎症性组织中表达明显下调［50］，在DSS 诱导的UC结肠炎性组织表达也明显下调，参与免疫炎症调节过程。miR-98 上调可作活动期UC 患者结肠的分子标记物，与UC 的结肠炎进展有关，隔药饼灸降低了对结肠镜下损伤评分和显微组织病理学评分，隔药饼灸干预后有15 个差异表达的miRNA，隔药饼灸干预逆转了UC 中miR-184 和miR-490-5p 表达水平的变化，经qRT-PCR 验证，两种RNA 的表达趋势与测序结果一致，说明隔药饼灸可能调控miR-184 和miR-490-5p 的表达，作用于miR-184和miR-490-5p 靶基因的转录，调控炎症信号通路，减轻DSS 诱导UC 大鼠结肠的炎症和组织损伤。

7 小结

近年来，UC 的适应性免疫学机制研究逐步深入，灸法治疗UC 的适应性免疫学机制研究也逐步拓展，主要集中在灸法对T 细胞、B 细胞、T 细胞亚群的上下游细胞因子、信号通路方面，灸法对T细胞、B 细胞、T 细胞亚群影响的研究相对较少，有待于进一步深入。