★ 石国栋 张卫华（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）
张卫华，主任医师，硕士生导师，从事中西医结合神经内科临床20余年，对眩晕病有丰富的诊治经验。张老师治疗眩晕病，主张中医辨证论治与西医辨病施治相统一，整体观与动态观相结合，临床疗效卓着。今选取张老师诊治肝肾阴虚型老年眩晕病中临床经验，介绍如下。
1 以西医辨病为先，要有动态观
眩晕在老年患者中是临床常见症状之一［1］，现代医学多种老年病，如高血压病、颈椎病、脑动脉粥样硬化、椎基底动脉供血不足、神经官能症等，常以眩晕就诊，“眩晕乃中风之渐”［2］，部分患者在眩晕后罹患卒中等危重病，严重危害老年人健康，需积极治疗。
张老师在多年临床诊疗中发现，患者来中医院脑病科求医，其所追求的是中医治疗，但是因患者就诊时常将眩晕、头晕、头昏等主观感受均描述为“眩晕”，表述不清，给临床诊疗带来诸多不便；而中医辨证则过于强调症状的轻重，当患者以“眩晕”为主症时即诊断为眩晕病，当患者眩晕症状不重时则可能诊断为“头痛”等其他病证；中医诊病时又常重视询问症状、病史等，而忽略必要的体格检查，或不善于针对性选择相关辅助检查，容易忽视轻症眩晕蕴含的风险，造成误诊失治。因此，张老师强调，中医临床诊治老年眩晕病，必须结合西医辨病施治，须将西医辨病作为诊疗的出发点。
现代医学认为［3］，眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉；头晕指的是自身不稳感，头昏指的是头脑不清晰感。眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现［3］。有学者研究发现［4］，眩晕、头晕和头昏也可同时并存，如迷路缺血同时损伤相处很近的迷路半规管和前庭两处功能时，将会首先引起眩晕发作和头晕的并存，若时间较长大脑皮质功能被弱化时又可添加头昏症状。在眩晕程度上来说，眩晕重者，多为周围性眩晕，常见于前庭系统病变［5］，一般不危及生命；而轻者多为中枢性眩晕［5］，常见于椎—基底动脉供血不足、脑干梗死、小脑梗死或出血等疾病，部分患者或有生命危险。而在老年眩晕病中，中枢性眩晕多见［1］，症状多较轻，但蕴含的医疗风险较大。故张老师强调，中医临床诊疗眩晕病，不可单纯从症状轻重出发，甚至不可简单地从病人的症状出发，而应该具有动态观念，须时刻铭记，眩晕、头晕和头昏，既可在时间上交替发生，也可在空间上同时并存，应努力查明病因，获取更好疗效的同时，也能规避潜藏的风险，西医辨病可作为中医诊疗的重要依据。
2 中医重视肝肾一体的整体观
张老师认为，西医长于辨病，但对于老年眩晕病的疗效欠佳，而中医治疗老年眩晕病常能取得佳效。张老师认为眩晕病虽发病部位为头部，但不仅仅是“上虚则眩”（《灵枢·卫气》）或“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”（《灵枢·口问》）而一概施予补中益气、升举清阳的四君子汤、补中益气汤之类。他常说，不同年龄段眩晕病人，其主要中医证型常不同［5］，而在老年眩晕病患者中，肝肾阴虚型最为多见［2,5］，远多于气血亏虚型、肾精不足型与肝阳上亢型。
张老师分析，肝肾阴虚型在老年眩晕病患者中最为常见，是源于肝肾在生理病理上的紧密联系。因为肝肾“精血同源”“藏泄互用”“阴阳互滋互用”［7］，荣则俱荣，损则俱损，这在老年人身上表现尤为突出。张老师认为，随着人体逐渐衰老，如《素问·上古天真论》所说：“女子七岁……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……男子八岁……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”，人体之虚衰重点表现于肾阴肾精与肝阴肝血等阴血的虚衰，正如《素问·阴阳应象大论》云：“人年四十而阴气自半也，起居衰矣。”张老师尤为赞成张景岳《景岳全书·眩晕》所说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下……下虚者，阴中之阳虚也……易补其精”，他说张氏“下虚致眩”的理论阐释精当。随着肾精逐渐亏竭，肾水不能涵养肝木，风木之脏失于滋养，阴不维阳，虚风上扰，眩晕发作、耳鸣耳聋；而肝阴肝血不足，肝脏失养，肝气疏泄太过，也会加重肾气闭藏不全，肾精肾气排泄过度，进一步加重肾精不足，髓海空虚，见头昏目眩、腰膝酸软等症。张老师认为，张氏从阴阳互根及人体是一有机整体的观点来认识与治疗眩晕，在当前仍是值得我们学习的，中医临证须时刻具有整体观念。
3 治法方药
张老师从肝肾一体出发治疗肝肾阴虚型老年眩晕病，却又不局限于双补肝肾，他常从整体观着手：眩晕发病部位在于头部，虽源于肝肾精血两亏，然而治疗时不能仅仅补益肝肾精血，需同时补益元气、升举清阳，以使肾精肝血随元气流转周身，上荣清窍，达到生髓荣脑、定晕止眩之效。常用方为大补元煎加减，处方如下：人参、升麻、鹿角胶烊化各10g，山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子各15g，炙甘草6g。方中人参大补元气为主药；山药、甘草补脾气，以济生化之源；熟地、枸杞、杜仲、山茱萸、鹿角胶、当归滋肝肾、益精血，乃肝肾一体之义。升麻升举清阳，助人参引气血上荣清窍。
张老师还注重人体与环境的整体性，如人与天气相通应，夏季暑热天候，易感暑邪，耗气伤津，易诱发眩晕，可加用荷叶、荷梗、西洋参清暑养阴。冬季天寒，可加入巴戟天、肉苁蓉等温肾药物，助阳而不伤阴；还可加黄芪、防风、白术，益卫固表预防感冒，以免诱发眩晕。
张老师强调，中医诊治眩晕病，在整体观之外，也需要具有动态观，二者结合，乃是灵活辨证之精义。如眩晕日久，肝肾阴虚之极，阴损及阳，不能化气行水，水停生痰，肾中痰浊上泛，肝风夹痰，每易上犯清窍，眩晕频发，常伴恶心呕吐，证属肝风夹痰、痰浊上泛。此时不可贸然给予大补元煎以治本，而当急则治其标，以熄风化痰为先，待痰化风熄、肝肾阴虚本象显露之后再予补益肝肾精血以固本。而治标之时也须牢记其阴虚为根本，临证不可过用燥湿化痰之品，以免伤阴。
4 典型案例
吴某，女，62岁，因眩晕伴恶呕反复发作2年余，加重3月于2018年10月2日就诊，症见：两年来发作眩晕恶呕、卧床不起十余次，经诊治后多能迅速缓解。缓解期整日头晕，自身不稳，行走较困难，伴脑鸣如蝉。近3月来发作次数增多，至一周一发。经西医诊断为：脑动脉粥样硬化，然西医治疗不能减少发作，遂求助中医。诊见：两目干涩、视物不清，失眠多梦，急躁易怒，焦虑抑郁，心下烧灼，时感腰酸。舌体胖大，舌质暗红，苔腻，脉弦滑。辨证：眩晕（肝肾阴虚，肝风夹痰上扰）。治法：急则治其标，平肝熄风、泻浊化痰为先，处方予天麻钩藤饮合泽泻汤［8］化裁：天麻、石决明先煎、桑寄生、川牛膝、杜仲、川芎、生白术、陈皮、合欢皮、郁金、泽泻各10g，钩藤、益母草、酸枣仁、夜交藤、茯苓、茯神各20g，葛根、煅磁石先煎各30g，甘草6g，7剂。10月9日二诊：头晕等诸症好转，心烧未减，舌胖苔黄腻，脉弦滑。予前方加黄连5g、薏苡仁20g，7剂。10月16日三诊，诸症好转，无心烧。舌质暗红、苔腻，脉弦滑，前方减去黄连，14剂。10月31日四诊，就医一个月来未发作眩晕恶呕，诸症大减，现症见：晨起时或躁怒时感轻度头晕，安静休息数分钟后即可缓解，现急躁易怒、焦虑抑郁、失眠多梦等症状已明显缓解，缓步行走时无自身不稳感，脑鸣、两目干涩、视物不清稍减轻，仍时感腰酸，舌体大小正常，舌质暗红，舌苔根部稍腻，脉弦细。患者时时随肝风上逆之痰浊已去，已无阵发性眩晕恶呕，肝风不夹痰浊则势孤，潜降于下，不能频频上扰清窍，则清窍得养、心神得安，症见眩晕、失眠多梦、急躁易怒等症状大减，现仍脑鸣、目暝、腰酸，肝肾阴虚本质显露，当治以滋水涵木，补肾精以养肝阴，遂更方为大补元煎加减：人参、鹿角胶烊化各10g，山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子各15g，升麻、炙甘草各6g，14剂，并嘱患者以本方常服。12月29日患者陪同家属来门诊，诉服药至11月底，再未曾发作眩晕恶呕，现晨起时偶感头晕，持续约数秒钟至十数秒钟，余症痊愈。嘱患者可每月服大补元煎加味7剂，长期调理，以滋巩固。
