★ 徐文津 张静 曹洵（徐州矿务集团总医院 江苏 徐州 221006）

据文献报道，约80-90%脑卒中后患者伴发一定程度的肌肉痉挛。一方面，肢体发生肌痉挛导致关节活动受限，进而引起肌腱挛缩、疼痛；另一方面，病程较久的痉挛会阻碍患者随意运动的出现、精细运动的完成，最终不能诱发分离运动，总而言之，肌痉挛会严重影响患者康复的进程及预后［1］。目前临床上针对偏瘫后痉挛的治疗方法有Bobath及PNF技术、针灸、口服肌松剂、注射肉毒素等，均有一定的疗效。近年来，研究发现芍药甘草汤能改善脑卒中后偏瘫肢体痉挛，同时可有效缓解肢体痉挛引起的疼痛［2-5］。本研究以现代康复训练为基础，并用芍药甘草汤治疗脑卒中后肌痉挛，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年11月—2018年4月于我院康复科门诊治疗的60例脑卒中伴有肌痉挛患者，随机分为观察组和对照组各30例，两组患者的一般资料没有显着性差异（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组患者一般资料比较（n=30）

1.2 纳入标准 ①年龄40-80岁；②经头颅CT或MRI确诊且符合全国第4次脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准［6］；③首发脑卒中且遗留一侧偏瘫；④意识清楚，认知功能基本正常；⑤选择Ashworth分级［7］Ⅰ-Ⅲ级的患者；⑥病程2周-6个月⑦积极配合本试验研究且生命体征稳定。排除标准：①合并有严重脏器功能不全者；②患有恶性肿瘤、造血系统疾病、严重内分泌系统疾病者；③既往患有导致运动功能障碍疾病，如类风湿关节炎、帕金森或脊髓损伤等；④意识障碍或精神疾病患者⑤体质虚弱或不适宜本研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予标准康复训练，具体方法有：①保持良肢位：这里主要指的是脑卒中患者卧床时肢体采取抗痉挛的体位，以健侧卧位为主，可有效减轻肢体的痉挛，预防压疮和关节挛缩；②牵张训练：用舒缓的手法持续牵拉紧张的肌肉可以达到降低肌张力、缓解肌痉挛的目的；③适当主动锻炼痉挛肌的拮抗肌：可交替性抑制痉挛肌④抑制异常反射性模式：应用Bobath技术、Rood技术及PNF技术可抑制痉挛模式，调整肌张力，以形成正确的姿势模式和功能活动模式；⑤作业治疗：在肌痉挛有一定改善的情况下，通过作业和文体活动逐步增加动作的复杂性，最大恢复日常生活活动能力以及工作能力，上述治疗每日1次，每次30～45 min，每周训练6天，疗程为4周。

1.3.2 观察组 在常规康复训练的基础上给予芍药甘草汤加味，组方如下：白芍60 g、炙甘草20 g、乳香10 g、没药10 g、丹参15 g、当归20 g。上述药物以水1 000mL，先武火煎煮25 min，后文火煎煮15 min，取汁300 mL，分早晚各1次温服，每日1剂。疗程为4周。

1.4 观察指标 （1）采用改良的 Ashworth 量表测量治疗前后肌张力；（2）采用 VAS 评分法（ 视觉模拟评定法） 测定治疗前后患肢被动活动时的疼痛程度，0分表示无疼痛，10 分示剧烈疼痛，范围在0～10分，根据治疗前后两项评定结果进行疗效判定；（3）采用Barthel指数评定患者的日常生活能力（ADL）；对比治疗前后及两组的治疗效果。

上述观察指标由经过专业培训的康复医生或康复治疗师进行评估，力争实现评定过程的专业化、标准化、一致性。

1.5 统计方法 使用spss17.0统计软件进行统计学分析。计量资料用 表示，进行正态性检验及方差齐性检验，数据满足正态性及方差齐性，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析，等级资料用秩和检验，以P＜0.05表示有显着性差异。

2 结果

2.1 两组治疗前后Ashworth评分比较 见表2。

表2 两组治疗前后Ashworth评分比较（n=30）

2.2 两组治疗前后患肢被动活动时VAS疼痛评分比较 见表2。

表2 两组治疗前后患肢被动活动时VAS疼痛评分比较（n=30， ±s） 分

表2 两组治疗前后患肢被动活动时VAS疼痛评分比较（n=30， ±s） 分

注：与组内治疗前相比，aP＜0.05；与对照组治疗一个月后相比，bP＜0.05。

组别 治疗前 治疗后

2.3 两组治疗前后Barthel指数评分比较 见表3。

表3 两组治疗前后Barthel指数评分比较（n=30， ±s）分

表3 两组治疗前后Barthel指数评分比较（n=30， ±s）分

注：与组内治疗前相比，aP＜0.05；与对照组治疗一个月后相比，bP＜0.05。

组别 治疗前 治疗后观察组 42.32±7.18 75.21±8.24ab对照组 41.65±6.21 70.32±7.67a

3 讨论

痉挛是中枢神经系统损害后出现肌肉张力异常增高的症候群，是一种因牵张反射兴奋性增高所致，以速度依赖的紧张性牵张反射亢进为特征的运动功能障碍。脑卒中是导致肢体痉挛常见的病因，持续的痉挛［8］会引起肌肉、关节、肌腱等疼痛，并且影响患肢的血液循环，导致肢体肌肉发生废用性萎缩，肢体疼痛不仅导致患者情绪紧张，还会加重局部肌肉痉挛，阻碍康复的进程，因此缓解患者肢体痉挛和疼痛是康复治疗的重要组成部分。

中医认为中风（脑卒中）为本虚标实之证，本虚系因年老体衰，肝肾不足，进而气血内虚以致血脉不畅；标实系因嗜饮酒浆、过食肥甘，损伤脾胃而内生痰湿、进而化热，阻滞经络，附加情志不遂、气候剧烈变化等诱因，以致脏腑功能失调，气血逆乱，风夹痰瘀，扰于脑窍，窜犯经络发为中风。病位在脑，脏腑涉及肝、脾、肾。肝主筋，肝血（阴）不足则筋脉不能得以濡养，以致于手足拘挛（痉挛）；风痰瘀血痹阻脉络，阻碍气血运行，不通则痛，故关节疼痛。临床上多以养阴柔肝，活血通络之法治疗中风手足拘挛。芍药甘草汤出自张仲景《伤寒杂病论》，是养阴柔肝、解痉止痛的经典方剂，其主治误汗后伤及阴血而出现脚挛急不伸之证，现代临床上多用于改善脑卒中后肢体痉挛状态。王景霞等［9］研究发现脑卒中大鼠脑内兴奋性氨基酸浓度的升高与抑制性氨基酸浓度的降低能够导致肌张力异常增高［10］，而芍药甘草汤可通过调节脑内兴奋与抑制这两种神经能系统的平衡，从而达到缓解脑卒中痉挛状态，起到柔筋止痉的作用。杨旭等［11］研究发现芍药甘草汤（芍药与甘草的用量比例为3∶1）对于中枢损伤所致的肌痉挛有很好的止痛柔筋的作用。笔者在芍药甘草汤的基础上加用了清代名医张锡纯的“活络效灵丹”（方用当归、丹参、乳香、没药四味），该方出自《医学衷中参西录》，具有活血通络止痛的功效，原用于治疗气滞血瘀所致的诸多疼痛。张锡纯［12］的补偏汤、振颓汤、振颓丸等“治肢体疼痛痿废方”及活络祛寒汤、健运汤、振中汤、 曲直汤等“治气血郁滞肢体疼痛方”，无不是以活络效灵丹为基础加减而成，这为我们临床上运用活络效灵丹治疗脑卒中引起的肢体拘挛疼痛提供了实践基础。现代药理研究［13］发现活络效灵丹能明显提高小鼠的痛阈值，具有很好的镇痛作用。这为临床上治疗脑卒中后肌痉挛引起的肢体疼痛提供了理论基础。

本临床观察结果显示，芍药甘草汤加味联合康复训练可明显改善患者脑卒中后肌痉挛，同时减轻其因肢体痉挛而导致的疼痛，提升患者主动运动的功能以及参与日常生活活动的信心，从而进一步改善其肢体功能障碍及ADL能力，有效缩短了康复治疗时间，减少后遗症的发生。