★ 邓永文 张小萍 沈建丽（1.江西中医药大学临床医学院 南昌 330004； 江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

肠易激综合征（IBS）是一型复杂的胃肠道肠功能紊乱性疾病，多表现为腹痛、腹部不适、排便习惯及大便性状改变等［1］。中医学因其临床特点多将之归于“泄泻”“腹痛”“便秘”“肠郁”“郁症”等疾病范畴进行研究。据罗马Ⅲ标准可分为以下四型：便秘型、腹泻型、混合型、不确定型，而腹泻型是最常见的分型［2］。对于该病的研究，目前IBS的发病机制尚不明确，有研究表明其可能与遗传、饮食、环境、肠道炎症、精神、肠道动力、内脏高敏感和肠道菌群失调相关［3-4］。当前临床用药中未存在肠易激综合征治疗的特效药物，而且主要以症状治疗为主，常见的方法有止泻、纠正肠道动力等治疗方式，并且加入心理辅助疗法和合理饮食，但是临床治疗中仍存在易复发，副作用大，疗效不稳定的特点［5-6］。本病病情缠绵难愈，且易反复发作，降低患者生活质量的同时，也对工作及人际交流造成了极大的影响，使患者躯体化（包括消化不良、躯体疼痛），人际关系敏感、焦虑、抑郁，情绪稳定性等方面明显降低［7］。张小萍教授，全国名中医，博士生导师，第四批、第五批及第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，张小萍教授积累了52 载的丰厚临床经验，对消化系统疾病及相关疑难杂症的治疗尤其擅长，对本病诊治疗效颇佳。笔者有幸在跟诊张小萍教授过程中收获良多，现将跟师心得总结如下。

1 张小萍教授对本病病因病机的认识

张小萍教授认为，肝郁脾虚是腹泻型肠易激综合征主要的病因病机，并以肝郁为标，脾虚为本。《医方考》中吴昆记述道：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实故令痛泻。”表明脾虚肝郁正是泄泻之发病原因之所在，“脾为后天之本”。《脾胃论》中亦有记载：“内伤脾胃，百病由生。”脾为气血生化之源，其主运化，为人体气机升降之枢纽，运化饮食水谷精微而生气血，从而充养五脏六腑、四肢百骸。当今之人，奔波劳碌，饮食无常，又加饮食结构及习惯的变化，偏嗜冷饮烟酒、辛辣厚味，长此以往则脾胃必损，中焦失于运化，酿生湿浊，进而导致气机阻滞，湿邪下注于肠，而成泄泻。若饮食不慎，食滞胃肠，则又清浊不分，腹胀作痛；若思虑过度，损及脾阳，则推动无力，发为腹胀；若素体不足，或久病缠绵，运化无权，而又成腹痛绵绵。脾失健运致气机阻滞，从而影响五脏六腑气机的正常运行，且以肝脏尤甚，肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，其主疏泄，在当下人们生活压力巨大，生活节奏快，常有情志不遂，郁怒而伤肝，使得肝气不舒，失于条达，木旺则乘土，肝气乘脾，而致脾湿不运，下注于肠，发为泄泻，且肝气郁结，使得经络不通，不通则痛，往往又有腹痛腹胀产生。由此可见，IBS 之发病，其总以脾虚为主线，贯穿始终，为发病之本；而肝郁常随行出现，为发病之标。但不论是先有肝郁，还是先有脾虚，在肠易激综合征的发病过程中，二者总是相互影响，最终导致肝脾失调共存。前人有云“审证求因，治病求本”，肝郁脾虚之IBS，治疗上必以补脾虚之本合疏肝郁之标为治疗大法，以标本同治之法进行治疗。张小萍教授治病先以顾护脾胃、调畅脾胃气机为治疗泄泻病的基础，《医宗必读》曰：“脾土强者方能渗湿，而无湿则不泄”，表明如若脾胃功能强盛，脾胃能利水湿，则泄泻不生；且脾胃之气充养人体元气，如脾胃虚弱，后天之本生化乏源，则脾胃之气亦不能充养元气，致使诸病生，每致病势迁延难愈。故而治疗上必须尤为重视脾胃，在此基础之上，配合以梳理郁滞，条达肝气之法。肝主疏泄，调畅情志，最易为情志所伤，为将军之官，性暴急，不能受遏郁，当肝气郁阻，则气机郁缚，脾运化不健，中焦升降失调使土虚木乘，致水谷化湿成泻；且肝脾两脏又有疏荣共助的特点，肝若不能疏泄以助脾运则可致脾运不及，脾虚若不能养肝则肝体失柔疏泄无能，两脏相互影响关系密切，故而在补脾的同时，配合疏肝理气亦十分重要，如此一来使得脾胃虚弱得补，肝气郁滞得舒，故而张小萍教授在治疗上每每疗效甚佳。

2 张小萍教授治疗本病用药规律

张小萍教授认为，根据腹泻型IBS 的病理特征及其临床表现，以“肝郁脾虚”为切入点，辨证的同时结合辨病，确定“疏肝理气，健脾止泻”的治疗大法，主张以疏肝健脾为主，调畅气机为辅，以恢复脾胃升降之气化功能。肝郁、脾虚是本病进展的重要环节。在治疗上张小萍教授认为“治病必求于本”要“伏其所主，先其所因”，故在临床上张教授喜用七味白术散加减治疗,基本药物组成为：茯苓、党参、炙甘草、炒白术、木香、藿香、葛根、炒白芍、防风。该方中的党参具有补气、和中、健脾的功效；藿香芳香醒脾化湿；炒白芍养血、柔肝；再合炙甘草调和诸药；白术健脾渗湿止泻；防风配伍炒白芍以舒肝健脾，配炒白术增止泻之功效；茯苓渗湿健脾利水；葛根升阳止泻，配伍行气调中止痛之木香，达到补脾柔肝，调畅脾胃气机之效。张小萍教授针对严重的腹泻型IBS 患者，加黄连、白及，达到消炎、修复肠黏膜的作用。常配伍炒枳壳、炒谷麦芽调理脾胃气机，使脾胃升降有度。针对黏液便较多的患者，则加用六月霜，其性味辛苦平，有利湿活血止痛清暑之功，能很好的治疗黏液便，使得药到病所。生姜、大枣作为引经之药，也可行和胃之功。诸药合用，方可达到补脾柔肝，除湿止痛之效。

3 验案举隅

3.1 病案一患者王某，男，54 岁，2018 年1 月11 日初诊。主诉：腹痛、腹泻1 年余。患者诉平素反复出现腹痛、腹泻，时有便意，伴有肛门坠胀不适，大便稀，日行2～3 次，纳差，夜寐差，烦躁易怒，小便正常。舌质暗红，舌体偏胖大，苔薄黄，脉弦滑。既往有升结肠多发憩室，非萎缩性胃炎伴糜烂病史。中医诊断：泄泻（肝实乘脾型）；西医诊断：腹泻型肠易激综合征。治法：补脾柔肝，祛湿止泻。方选七味白术散合痛泻要方加减。处方：防风10 g，炒白术10 g，藿香10 g，炙甘草6 g，陈皮10 g，党参15 g，茯苓15 g，黄连6 g，炒麦芽20 g，白及15 g，枳壳15 g，木香6 g，葛根15 g，炒谷芽20 g，炒白芍10 g，六月霜15 g，生姜2 片，大枣3 枚。每日1剂，水煎服，早晚各1 次。经服7 剂后，患者药后脐周疼痛明显减轻，大便1 日2～3 次，成形，睡眠一般，舌质红，苔薄黄，脉细滑。口服上方21 剂后诸症消失，随访数月，症状未见复发。

按语：本案的发病病机主要为脾虚湿盛为本，肝实乘脾为标，脾虚易生湿，湿邪易伤脾，加之脾虚肝木易乘克脾土，诸因相互致病，使得脾胃运化失司，水谷不化，精微合污而下。患者睡眠欠安，烦躁易怒，为肝火旺盛；情志不和，肝气乘脾，脾失健运，运化失常，出现腹痛、腹泻，时有便意等症状；舌质暗红，舌体偏胖大，苔薄黄，脉弦滑，为肝旺之证。故在治疗上，张小萍教授选用七味白术散健脾燥湿，加以痛泻要方抑肝扶脾。二方合用共奏疏肝健脾之功，故能运化水湿而止泻。

3.2 病案二患者邹某，女，47 岁，2018 年4 月3 日来诊。主诉：腹痛、腹泻2 月余，患者因家庭原因，忧思恼怒，郁郁寡欢，情绪波动大，近2 月来常感两胁胀痛，胸闷太息，月事亦不规律，平日纳差不思饮食，时有腹泻，大便黏腻不爽。舌质淡，苔腻，脉弦细虚。既往有多囊病史，曾于我院妇科口服西药治疗。中医诊断：泄泻病（肝郁脾虚型）；西医诊断：腹泻型肠易激综合征。治法：疏肝理气健脾渗湿。方选七味白术散合逍遥散加减。处方：柴胡10 g，葛根15 g，郁金12 g，炒白术15 g，陈皮10 g，党参15 g，茯苓15 g，白芍10 g，炒谷芽15 g，木香6 g，藿香10 g，元胡10 g，当归15 g，炙甘草6 g，炒麦芽15 g，生姜3 片，大枣3 枚。每日1 剂，以水煎服，早晚各1 次。经服用10 剂后，该患者自诉腹痛、腹泻的相关症状有明显改善，仍有胁痛太息，并诉夜寐差，故在原方基础上再加夜交藤10 g，佛手10 g，玫瑰花15 g，百合10 g，酸枣仁15 g，服药1 月后各症状基本消失。

按语：患者因家庭原因，忧思恼怒，肝气不舒而郁结，失于舒畅，肝气不舒而乘脾，致使脾失健运，运化不司，酿生湿邪，故成腹痛、腹泻纳差，张小萍教授以七味白术散合逍遥散，既有疏肝解郁之功，使得肝气条达舒畅，又健脾理气渗湿，使得脾运正常，恢复其正常生理功能，则腹痛、腹泻自止。

3.3 病案三患者刘某，女，28 岁，2018 年5月23 日来诊。主诉：腹痛、腹泻2 年余，患者自诉大便次数增多，每日至少3～4 次，且不成型，并有腹胀、腹痛，便后痛减，嗳气少食，体弱怕冷，进食生冷则腹泻更甚，平日情绪易激动，面色萎黄，舌质淡，苔白腻，脉弦细弱。患者曾服用蒙脱石散治疗，效果一般。患者肠镜检查、大便常规均未见明显异常。中医诊断：泄泻病（肝脾不和型）；西医诊断：腹泻型肠易激综合征。治法：疏肝益气，健脾利湿。方选七味白术散合当归芍药散加减。处方：木香6 g，藿香10 g，炙黄芪15 g，炒白扁豆10 g，葛根20 g，当归20 g，白术15 g，防风10 g，炒白芍15 g，炒谷芽15 g，陈皮10 g，肉桂6 g，炒麦芽15 g，茯苓10 g，柴胡6 g，泽泻10 g，炙甘草6 g。上10 剂，水煎服，分早晚各1 次服用。患者二诊后表示：自服药后，腹痛症状有所减轻，大便次数也有所减少，张小萍教授以此方再予14 剂，由于患者家住较远，嘱患者返回当地后于当地药店以此方抓药服用，3 个月后电话随访，患者恢复良好，诸症基本消失。

按语：本案患者就诊时腹痛、腹泻、泻后痛减、脉弦，张小萍教授辨证此为肝脾不和，以调和肝脾为治法。患者平素体弱，而脾为人体后天之本，若脾虚失于运化，一则导致嗳气少食之属，水谷不化，水湿下注而成腹痛、腹胀、腹泻，其方不但注重补其所虚，更有陈皮、泽泻、柴胡等药，补中有行，使其增加补益之效而不滞，使得全方共奏养脾健运、疏肝益气，健脾利湿。二则脾胃虚弱，肝血生化失源，缺乏濡养，故面色萎黄，张小萍教授在方中多用补血养肝健脾之药，如当归、白芍、白术、黄芪等，临床疗效亦令人满意。

4 讨论

七味白术散为补脾益气的经典方，本方在四君子汤为基础方上，加入木香、藿香、葛根而成，该方配伍精当，温而不燥，补而不滞，发挥了补益脾胃之功。张小萍教授利用辨证同时结合辨病的思维，脾、胃、肝与肠同治，治疗本病多从脾胃论治，其认为该病病因多责于脾虚为本、肝郁为标，其利用七味白术散加减应用于该病的治疗，在调和脾胃的基础上根据其不同表现辨证施治，组方严谨，疗效优异。我们应发挥中医治疗的优势，在辨证论治思想框架引导之下，明确本病的治疗机制并且提高临床疗效。