★ 伍静 诸猜猜 何凌 张小萍（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

张小萍教授为国家级名中医，从事中医临床、教学、科研50余年，经验丰富，出生于中医世家，秉承祖辈父辈之理念与经验，不断总结与发展，提出脾胃气化学说，擅于中医脾胃病的治疗，对内科其他疾病的治疗也颇有心得，吾有幸跟师在旁，现将张小萍教授运用归芪六君子汤治疗消化道肿瘤术后的经验总结如下。

1 理论基础

在中国，恶性肿瘤的发生率与死亡率处于中等偏上水平，其中常见消化道肿瘤如胃癌、肝癌、结直肠癌等的发病率与死亡率都排在前列，且该疾病在发病初期无明显症状或仅轻微不适，其恶性程度高且不易治愈，目前西医主要治疗方式为手术、放化疗及靶向治疗，又因早期发现癌变的可能性小，手术或放化疗后易导致患者生存质量明显减退，较多患者因不能耐受而加重疾病的进展。消化道肿瘤患者在接受手术及放化疗后在食欲、睡眠、精神状态等方面发生改变［1］。张小萍教授认为消化道肿瘤术后患者多气血阴阳俱虚，从人的整体出发改善肿瘤术后患者的生存质量及预后。

恶性肿瘤统称为癌病，“癌”字首见于宋代《卫济宝书》，在殷墟时期称之为“瘤”，余无特定的中医病名，后来又将其归于症瘕、积聚、痞块等疾病的治疗中，《中藏经》认为：“积聚、症瘕……皆五脏六腑真气失而邪气病，遂乃生焉。”所谓正虚与癌毒共同导致肿瘤的发生，治疗当以标本兼治，然《医学心悟》有云：“虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积，斯为善治，此先补后攻之法也。”据此张小萍教授认为消化道肿瘤属消耗性疾病，其正气必虚，多表现为形体消瘦，纳寐欠佳，又因癌症多因癌毒所致，故总的治疗原则当以扶正驱邪，益气养血为主。

2 治疗原则

2.1 扶正驱邪 张教授认为消化道肿瘤术后患者多处于气虚血弱、营卫失调的状态，兼之内伏毒邪易乘虚而入，与正气相互搏结而发病。扶正不仅可助人体改善气血阴阳不足，还可助机体抵抗癌毒、瘀血、痰等内伏邪毒，从而减轻肿瘤患者疼痛不适、乏力、纳寐差等症状，明显提高患者生活质量，同时张教授认为毒、瘀、痰等病理产物郁结日久则生为肿瘤，故当兼顾祛除邪毒，然因患者正气亏虚，应用祛除邪毒等药物时药味及用量应加以控制，避免患者正气更伤而补之不及，应根据患者病情轻重及体质状况，辨证施治，正如《内经》中云：“正气存内，邪不可干”，消化道恶性肿瘤病程迁延难愈，手术及放化疗有可能达到一定的治疗效果，但此干预措施创伤大、副作用强，治疗肿瘤的同时机体正气进一步损耗，更伤正气、耗精血，致机体气血阴阳虚损而不利于患者的预后。

2.2 调理脾胃，补益气血 李东垣曾提出“内伤脾胃，百病由生。”说明疾病的发生与脾胃功能关系密切，根据张小萍教授脾胃气化学说之升降、出入、纳化、燥湿等相关理论，阐述了脾胃在人体代谢与物质转化过程中的重要作用［2］。故张小萍教授治疗肿瘤术后患者多重视脾胃的作用，脾升胃降是全身气机枢纽，脾气虚弱及脾的运化、脾胃气机升降功能失常都将导致水谷精微不能运化，气血不能化生，肿瘤术后病人气血俱虚，气虚则血无以运行、阴血虚少，另《景岳全书》中提到：“血者水谷之精也，源源而来，生化于脾。”张小萍教授认为纳、化、运是脾胃气化三大阶段，调摄好脾胃是许多疾病治疗的重要举措，因此，重视补脾、健脾、运脾在补充气血方面的重要作用，不仅有利于血虚的改善，还有助于气和血的生化。现代医学研究也表明，益气健脾法在改善肿瘤证候、提高患者免疫力、抑制肿瘤细胞增殖等方面都具有优势［3］。

2.3 调畅情志 恶性肿瘤不仅威胁患者生命，同时给一个家庭带来经济压力，更容易导致患者出现抑郁、焦虑心理，中医治病强调治人重于治病，治心高于治疾，因此，张小萍教授在治疗疾病时会嘱患者注意饮食起居，尤嘱患者注意调畅情志，保持心情愉悦，为患者抵御战胜疾病树立信心。

3 临床用药组方分析

张小萍教授从肿瘤术后病人气血亏虚出发，其治疗以扶正固本、健脾益气、养血生血为主，方选归芪六君子汤加减，全方共奏健脾益气养血，扶正固本祛邪之效。

本方由六君子汤加黄芪、当归化裁而来，《内外伤辨惑论》中记载，当归、黄芪组成当归补血汤，补气升血之效极佳，现代研究表明当归补血汤不仅能改善肿瘤放化疗后贫血等不良反应，还能对放疗造成的免疫功能损伤有明显改善作用［4］。另方中党参、白术健脾益气，茯苓燥湿健脾，半夏降逆止呕、燥湿化痰，陈皮理气健脾，炙甘草补脾益气、调和诸药，黄芪、当归益气补血，脾为气血生化之源，脾气充足则气血盛以达扶正之效，又因健脾益气等补益药易滋腻碍胃，郁滞气机，故应佐以升降调和脾胃气机药物，故加以张小萍教授常用药对调理脾胃升降，炒枳壳调理脾胃气机，麦芽入脾主升，谷芽走胃主降共奏气机升降之功。

张小萍教授在临证运用中，随着病情的不同变化随时加减化裁，总的原则以脾胃为本，顾护人体正气。如若兼有肝郁加合欢皮，邪毒较甚加黄连、蒲公英、山慈姑、鱼腥草，肝肾不足加杜仲、牛膝，阴虚者加麦门冬、沙参，另佐以白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等清热解毒之品，扶正与驱邪兼顾，现代药理研究及临床表明此类药物具有抗肿瘤、抗炎、调节免疫、抑制血管生长因子表达从而抑制肿瘤生长的作用［5-6］。诸药合用以达到在扶正的基础上不碍祛邪，攻补兼施，标本兼治的作用。

4 验案举隅

验案一 姚某，男，56岁，2019年4月18日就诊，因结肠低分化腺癌行手术切除后就诊。症见：大便溏，日3～4次，稍腹胀，神倦乏力，纳食欠佳，睡眠欠佳，舌质淡红，苔白腻，脉细弱。辨证为脾虚失摄证，治以益气养血、健脾祛湿，方选归芪六君子汤加减，具体方药：黄芪30 g、当归 6 g、党参15 g、白术 10 g、茯苓 15 g、陈皮 10 g、半夏 10 g、砂仁 6 g、木香 6 g、白花蛇舌草 15 g、半枝莲 10 g、蒲公英 20 g、谷麦芽各 20 g、枳壳 15 g、炙甘草 6 g。服用2周后腹胀便溏减轻，纳食较前尚可，1个月后精神转佳，面色较前好转，治疗3个月，余未见明显不适。

验案二 李某，女，48岁，2018年12月14日因胃癌术后半年就诊，患者术后胃脘隐痛，伴嘈杂反酸，胃镜提示：吻合口炎，就诊时症见：胃脘隐痛，嘈杂反酸，精神不振，纳食欠佳，形体消瘦，舌质红，苔白腻，脉弦滑。辨证为湿浊阻滞，予香砂平胃散7剂芳香化湿、理气和胃。二诊：服药后胃脘隐痛较前明显好转，饮食渐长，转服归芪六君子汤加减，处方：黄芪 30 g、当归 6 g、党参 15 g、白术 10 g、茯苓 15 g、陈皮 10 g、半夏 10 g、砂仁 6 g、木香 6 g、川楝子 10 g、延胡索 10 g、白花蛇舌草15 g、半枝莲 10 g、蒲公英 20 g、谷麦芽各 20 g、枳壳15 g、炙甘草6 g。服药3个月后未见明显不适，随访未见疾病复发。

验案三 胡某，男，66岁，患者于2019年6月6日行胸腔镜食管癌根治术，6月12日术后组织病理示：（食管）中分化鳞状细胞癌，侵及食管全层，未见癌转移，另多处淋巴结未见癌转移。现术后未拆线，为求术后调理就诊，现症见：声音嘶哑，胸前区稍不适，疲乏纳呆，睡眠一般，舌质淡红，苔薄白稍腻，边有齿印，脉弦细。辨为脾虚湿阻，方选归芪六君子汤加减，治以健脾祛湿、益气养血。处方：黄芪 30 g、当归 6 g、党参 15 g、白术10 g、茯苓 15 g、陈皮 10 g、半夏 10 g、砂仁 6 g、木香 6 g、白花蛇舌草 15 g、谷麦芽各 20 g、枳壳 15 g、炙甘草6 g、垂盆草15 g。嘱患者注意休息，保持心情愉悦，7天后复诊，患者未诉明显不适，精神面色较前可，照上方加减再进14剂，巩固疗效。

按：上述三则验案均为消化道肿瘤术后，张小萍教授临床治疗该疾病的治疗原则多为补虚扶正，解毒驱邪，标本兼顾。肿瘤久病兼之手术及放化疗后，正气越衰，体质羸弱，难以抗衡邪气，方中采用黄芪、当归、白术、党参等健脾益气、养血升血，佐以调节脾胃气机升降药物加强脾胃功能，加之癌毒根深蒂固，进展迅速，需佐以抗癌之品抵御癌毒，故佐以白花蛇舌草、半边莲等清热解毒药，用量不宜过大以防苦寒伤胃，损伤脾胃之气，全方共奏扶正祛邪之功。

现代医家认为恶性肿瘤病的病因病机总为邪盛正虚，继而生痰、瘀、湿等病理产物，进一步耗伤人体正气。张小萍教授根据多年临床观察及治疗经验，认为消化道肿瘤术后患者气血阴阳亏虚，治疗过程中多重视脾的作用，多采用健脾益气法治疗本病，遣方归芪六君子汤加味养血健脾、解毒祛邪，极大地改善了肿瘤患者的生存预后及生存质量。