★郭昊 陶玉慧

（1.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

肩关节周围组织炎（Scapulohumeral Periarthritis），简称肩周炎，是一种以肩关节囊、周围韧带、肌腱、滑囊的增厚、粘连、挛缩为特征的慢性炎症［1］，临床主要表现为肩关节周围疼痛与肩关节功能活动障碍。流行病学调查其发病率为2 %～5 %,发病年龄40～60岁为主,发病率女性高于男性［2］。目前国内外对于肩周炎尚无特效疗法，药物治疗主要以非甾体抗炎类药物消炎镇痛，但对于改善关节活动度疗效甚微，有创治疗如手术、针刀等,不易被患者接受。热敏灸，全称“腧穴热敏化艾灸新疗法”，是一种通过寻找人体体表的“热敏化腧穴”并施以艾灸，使其产生透热、扩热、传热等感觉，以达到激发人体经气，使气至病所的治疗方式［3］，这种治疗方式具有广泛的临床应用性，肩周炎也属于其优势病种［4］。有研究表明，热敏灸能加快肩周炎患者患处血液循环，减少炎症渗出，松解粘连，进而消除炎症［5］。目前国内关于热敏灸治疗肩周炎的临床研究尚缺乏相应的系统性评价。因此，本研究采用循证医学方法评估热敏灸干预肩周炎的疗效，以期为热敏灸治疗肩周炎提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 检索CNKI、WanFang、VIP、SinoMed数据库，检索词为“热敏灸”“肩关节周围组织炎”“肩周炎”“肩关节周围炎”“肩凝证”“冻结肩”“肩痹”等，检索Pubmed、SCIE数据库，检索词为“Heat-Sensitive Moxibustion”“Scapulohumeral Periarthritis”。检索CNKI、WanFang、VIP、SinoMed、Pubmed、SCIE数据库自建库起至2021年3月4日发表的相关文献。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准（1）热敏灸治疗肩周炎的临床研究；（2）研究对象为肩周炎患者；（3）干预方式为热敏灸对比其他疗法或热敏灸结合其他疗法对比单用其他疗法；（4）结局指标：有效率，治愈率，视觉模拟疼痛量表（VAS）、肩关节功能评价量表（JOA）。

1.2.2 排除标准（1）综述、个人经验类文献；（2）非随机对照试验；（3）试验组干预措施超过2项的对照试验。

1.3 文献筛选 将收集的文献导入NoteExpress,剔除重复文献后，由两位研究员依据纳入及排除标准，阅读文章摘要、全文，确定最终纳入的文献并提取相关数据。如有分歧，可寻求第三方裁决。

1.4 质量评价 由两名研究员独立依据Cochrane Handbook 5.1.0 推荐的质量评价标准对纳入文献进行真实性评价，评价包括7个方面：随机序列的产生，分配方式的隐藏，对研究员与研究对象设置的盲法，对结果测量者实施的盲法，结果数据的完整性，选择性报告，其他偏倚因素。并依据改良Jadad质量计分法对纳入文献质量进行评分，1～3分评为低质量，4～7分评为高质量［6］。

1.5 统计学方法 使用RevMan 5.3软件分析相关数据，二分类变量选用相对危险度（RR），连续型变量选用均数差值（MD）分析，两者均采用95 %可信区间（CI），使用卡方检验进行异质性检验：若I2≤50 %且P＞0.1，采用固定效应模型;若I2＞50 %且P≤0.1，提示试验同质性较低，应积极寻找异质性原因，排除临床异质性或方法学异质性后，可采用随机效应模型进行合并分析。如果无法确定研究结果异质性来源，则只进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 此次研究共导入147篇文献，通过NoteExpress软件查重后剩余57篇。阅读题目与摘要后排除39篇，通过阅读全文最终确定纳入文献13篇。文献纳入的流程见图1。

图1 流程筛选图

2.2 纳入研究的一般特征 纳入的13篇文献均为单中心、随机对照试验。13篇文献共计纳入患者959例，试验组479例，对照组478例。10篇文献报告了明确的肩周炎诊断标准；10篇报告了纳入标准；9篇报告了排除标准。7篇文献的疗效标准采用国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。热敏灸治疗肩周炎纳入研究的一般特征见表1。

表1 纳入研究的一般特征

2.3 纳入文献的质量评价 随机性：1项试验［17］按照就诊次序分组，1项试验［19］按照治疗方案分组设为高风险，3项试验［7,8,15］采用随机数字表，设为低风险，其余试验虽提及随机分配，但未说明具体方式，设为不清楚。分配隐藏：各试验均未提及分配隐藏的设置。盲法设置：此类研究干预措施特殊，对试验双方难以采取盲法；所纳入试验均未提及是否对数据收集者与分析者采用盲法。数据完整性：13项临床研究过程中均无患者退出、失访，信息完整，记录明确。共计3项试验［7,8,15］Jadad评分为3分，2项试验［17,19］为1分，其余均为2分。偏倚风险总结见图2。

图2 偏倚风险分析

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 有效率比较4项研究［7-10］比较热敏灸与温针灸的有效率。各研究异性明显（P＜0.1，I2=88 %），使用随机效应模型，RR=1.05，95 % CI［1.01,1.10］，Z=2.35（P＜0.05），差异有统计学意义。3项研究［11-13］比较热敏灸+针刺运动疗法与针刺运动疗法的有效率，各研究异质性不明显（P＞0.1，I2=0 %），选固定效应模型，RR=1.28，95 % CI［1.12，1.42］，Z=3.76（P＜0.01），差异有统计学意义。1项研究［14］比较热敏灸+推拿VS推拿的有效率，RR =1.38,95 % CI［1.08，1.76］，Z=2.60（P＜0.01），差异有统计学意义。1项研究［15］比较热敏灸VS传统艾灸的有效率，RR =1.22，95 % CI［0.98，1.52］，Z=1.76（P＞0.05），差异无统计学意义。2项研究［16,18］比较热敏灸VS电针的有效率，各研究异质性不明显（P＞0.1，I2=50 %）,使用固定模型，RR =1.12，95 % CI［0.96，1.31］，Z=1.43（P＞0.05），差异无统计学意义。2项研究［17,19］比较热敏灸+针刺VS针刺的有效率，各研究异质性不明显（P＞0.1，I2=0 %），使用固定模型，RR =1.19，95 % CI［1.05，1.36］，Z=2.75（P＜0.01），差异有统计学意义。见图3。

图3 热敏灸治疗肩周炎有效率的meta分析

2.4.2 疼痛度比较4项研究［7-10］比较热敏灸与温针灸治疗后疼痛度的差异，各研究存在同质性（P＞0.10，I2=0 %），采用固定效应模型。Meta分析结果显示：MD=-0.89，95 % CI［-1.09,-0.69］Z =8.84，P＜0.01，差异有统计学意义。1项研究［12］比较热敏灸结合针刺运动与单纯针刺运动治疗后的疼痛度差异，MD=-2.50，95 % CI［-2.98,-2.02］Z =10.21，P＜0.01，差异有统计学意义。1项研究［18］比较热敏灸与电针治疗后疼痛度差异，MD=-1.68，95% CI［-1.99，-1.37］Z =10.52，P＜0.01，差异有统计学意义。见图4。

图4 热敏灸治疗肩周炎VAS评分的meta分析

2.4.3 肩关节活动度比较4项研究［7-10］比较热敏灸与温针灸治疗后肩关节活动度改善的差异，各研究存在异质性（P＜0.1，I2=75 %）,使用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：MD=6.41，95 % CI［4.91，7.92］Z=8.37，P＜0.01，差异有统计学意义。1项研究［18］比较热敏灸与电针治疗后肩关节活动度改善的差异，MD=13.54，95 % CI［9.34,17.74］Z =6.32，P＜0.01，差异有统计学意义。1项研究［19］比较热敏灸+针刺与针刺治疗后肩关节活动度改善的 差 异，MD=11.63，95% CI［9.20，14.06］Z =9.36，P＜0.01，差异有统计学意义。见图5。

图5 热敏灸治疗肩周炎JOA评分的meta分析

2.5 发表偏倚 依据有效率将各组研究纳入漏斗图分析，可见近乎完全对称，提示发表偏倚风险较小。见图6。?

图6 有效率的漏斗图分析

2.6 安全性评价 1项研究［16］中提及个别患者针刺部位出现暂时性皮下血肿、艾灸部位出现较小水泡（直径在1 cm之内）之外，未见其他不良反应。其余均未提及。说明在热敏灸在肩周炎的应用中较为安全。

3 讨论

肩周炎属于中医学中的“痹证”“肩痹”范畴，《素问》中提出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”［20］。有研究指出，肩周炎发病的病机在外是由于风寒湿邪侵袭人体肩部经脉、筋经、骨节，在内是由于人过中年，阳气自衰，最终寒湿凝聚，阻滞气血，脉道不通，不通则痛［21］。热敏灸疗法是一种包括灸位、灸感、灸效、灸时等独特理论体系的新型灸疗技术［22］。通过点燃的艾条在人体体表寻找热敏化腧穴，并配合手法，可使施灸部位产生独特的经气感传现象，达到“小刺激，大反应”的神奇功效［23］，消除肩部病症。

此次Meta分析结果显示，热敏灸对肩周炎有较好疗效，相比于其他疗法更具优势。3项研究［15，16,18］显示热敏灸与传统艾灸、热敏灸与电针在治疗肩周炎的有效率上无统计学意义，可能是由于此次纳入文献过少,还需要更多研究来验证。6项研究［11-14,17,19］表明，热敏灸结合运动针刺、推拿、针刺疗法能取得比单用其他疗法更好的疗效。另外，VAS评分和JOA评分的Meta分析结果显示热敏灸在减轻肩周炎引起的疼痛、促进肩关节活动度恢复上均有较好疗效。这提示我们在肩周炎的治疗中应注重热敏灸的应用,即能有效缓解患者疼痛感,又能提高临床疗效。

不足与局限性：此次分析纳入的研究方法学质量偏低，多数研究未说明采用何种随机分组方式，亦未提及分配隐藏与盲法。虽然此类研究干预方式特殊，可对结局指标的分析者采用盲法。其次，此次纳入研究均为近期疗效观察，疗程为9～21 d，缺乏远期疗效的观察与随访记录。提示未来相关研究中应注重方法学质量，为热敏灸治疗肩周炎提供更可靠的依据。