★ 朱朕 宋鑫 蒋力生（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学中医学院 南昌 330004）

清朝着名旴江医家黄宫绣，岁至耄耋之年，世称锦芳老人，故居江西省宜黄县，出身书香门第，幼时聪颖过人，为太学生。其着作有《脉理求真》《本草求真》等，较好的继承了清朝之前中医思想精髓，在其一生的诊疗经历上，运用创新发散思维，提出了许多精深微妙的言论主旨，诸如“研学必尊经典”“治病必穷其理”“四诊以脉为首”等。黄氏一生虚心潜学，教学严谨，凡事必穷究其源，注重理论与实践相结合，善于总结创新，为后世医家所推崇。

《太史医案初编》原称为《医学求真录》，共分5卷，共收录医案160首，系黄氏平生诊疗经验所集结，囊括各类杂证。此书非同与寻常一般古代医案，细读此书不难发现其中蕴含的“细处摄神”的教学意识，从细微处着手，深入挖掘其病理源头，故其着作大都冠以“求真”之名。书中黄宫绣对于热证治疗有着自身独到的见解，本文试举3例作一探析。

1 身热卧地案

原文：余诊其脉，浮洪而大，口渴异常，其热日夜不退，并无恶寒身痛，问其饮食，半粒不入，且性最恶服药。余见其症外却似热而内多虚，此非寻常通用柴、芩活套所可得而治者，遂用大剂姜、附引火归宅。余后渠曰：“稍冷不合，即热亦不合，必要热之至极而不可以入口者方快。”余复细诊，脉虽浮洪，而却无力，决意再用姜、附，外加五味、故纸、肉桂温投，是夜热差减半，次早再服而安［1］101。

纵观此则医案，患者所处正值盛夏，火热炎炎，气血易浮，性情易燥；而观其脉浮洪而大且口渴异常皆证其素体阳亢热盛，阴液亏虚，此时若有医者遂止深究则当断其为阳邪峻盛而误用柴、芩之物；而黄氏在观其表象后发觉患者饮食冷热皆拒，唯有极热之物方能入口，此乃阴寒隐内之兆矣；再者患者虽热盛亢却但其内似虚，犹如风中之烛，其火虽盛而后怠矣；故黄氏力投桂、附之物，意于引火归阳、培元固本，再借干姜之力以扫内蕴之阴，以期回阳之功。遂患者服后病势虽缓，但脉却无力，阳气仍虚，故黄氏于原方之上加五味、故纸二味以收敛阳气、补充元阳，更辅君臣二药通一身清阳之气，散阴祛邪，故愈。

此则医案中，黄氏在治热用凉之处用之较慎，反观今日医者一见身热即作热治，而未曾深究其热何形、何性、缘由，而妄下定夺。伤寒之祖张仲景于太阳表证亦慎用黄芩攻伐，而只用麻、桂，因其尚有寒邪于内，若早用寒凉恐陷邪入深；于邪至阳明，症见纯热无寒，渐用黄芩、葛根之初凉之物；邪至少阳，寒热往来其中，始施黄芩、柴胡之物而弗敢施以大黄；于邪渐至太阴，症见里结热盛，而始用大黄；是故医家盛名如仲景之辈亦治热慎用寒凉之品，而今时之辈不得要领，早下寒物，以致徒生变数。

《内经》中曾记载到，阳郁之疾，则阳一步反归一步而不得泄，阳之初郁尚有恶寒凛凛，至郁极则蒸蒸发热而纯热无寒；此时若非细心留意则极易断为阳实表证而峻用苦寒重剂，弗知其热本于阳邪内郁之故，郁而生热，若强力攻伐则邪郁甚深，以致热极生寒、迫阳外溢。黄氏在此则医案中见其热势迅猛而非以内药以清，而先细辨其发热之由，后析其热郁深浅，综合评判，立夺其势，势夺而热自除矣。

2 寒热内伏脉失案

原文：患者其病本是外感失治热成，故见身热口干舌燥有苔，及兼咳嗽便秘等症，脉则浮洪而数。遂用花粉、知母、炒芩、连翘、赤芍、丹皮之药，以清上焦之热，俾其大便结实，然后参用川朴、枳壳、大黄之药以投，服以三服而始解矣。此初未有寒，止是身热无汗，至解后，身有汗，诸热悉退，症见有寒。其舌苔俱无，余用参、芪以固表，附子以固里，半夏以温胃，其病渐渐见愈。

愈后，于前复诊，其期脉一入手，竟有七八至，且有如棉丝之细；故疑，恐其有不测之变。数日后，余赴再诊，病人竟容光焕发，而脉复为四至如常，此病无恙矣［1］104。

案中患者本于外感失治而生热，脉浮洪而数兼一派热象，定断其为实热之证而下清凉之物理应病愈。故黄氏循其口干舌燥而首清上焦，遂用芩、翘、芍等轻浮凉物攻邪，用之即应，而后上焦邪清俾见下焦邪聚秘结，始用黄、枳、朴等峻伐猛攻；患者连服3剂之后，热虽解，但汗出而寒，且舌苔俱无，似有烛火将灭之兆，故黄氏又急用参、附之物以固其表里，并以半夏温胃渐至好转；反观患者由热至寒之变化，可推知患者素体虚甚，经一番药物攻伐，更伤正气，故邪去而正衰矣；故古语云：“实则攻之，虚则补之，虚实夹杂则审时辨夺而施治，邪实而补则势剧凶险，正虚而伐则羸弱烛微。”而后黄氏复诊其脉先由七八至而渐至于常，且未见其恙，若常人之见必疑恐旧疾未消而辗转就医，更不免有妄治之失，黄氏镇静如常并抚其家属忧虑之心，果而渐愈。

细品此案不难发觉，患者几经挫折正气虚乏，其症虽愈，但脉不即复，且甚脉象若有若无而胃气尽失，此时若不急救于里，恐有性命之忧；再者患者素体本虚，经一番攻伐已烛火渐微，其病若愈，必为强弩之末，虚则甚矣，需日后调理方能如常；故复诊必合机体、疾病循环发展之道，不可于一时紊乱而自乱阵脚，不可不鉴矣。

3 潮热口渴案

原文：患者年七十有余，体肥痰盛，身热口渴，诊其病脉浮洪而大，知其水气上涌，阳气隔绝不通，潮热口渴，症所应有。遂向余问参可服？余曰：“服则水愈上涌，勿服可耳。”酌渠进用附、桂，渠亦心恐，姑用生姜捣汁，诱其可以散寒为题，捣汁投服，遂吐冷涎二口，其气渐平，夜再进小瓯，其气又平。而后商添附子、半夏各用三钱以投，服之而烧渐退，又再添加白蔻以降阴寒之气，而气全减，故愈［1］107。

案中老妪已七十有余，体虚湿盛且病势凶恶，此时断不可用大极之法，以免正邪剧争而体不耐受；黄氏诊其脉推知水气上逆而隔绝阳气，此时若寻常道而施用参物以通阳，则水气愈加攻心，且心气虚亦无法耐受附、桂之物；可此时若不制水恐有性命之忧，何况老妪年老体弱不禁摧残，故重在透邪于表，而黄氏巧用姜汁这般温热之物“引寒出窍”，诱邪浅出，此着实为妙手。《类经》曾云：“是谓反佐者顺其病性，若寒热相拒，则反佐以同性行寒热，皆为反佐变通之用。”故用药有言：“邪虚则攻之，实则缓之”，此番亦为后般施加热药做好铺垫；而后老妪反复服之，气渐平，吐寒涎，此时寒邪已由里透表，再进辛热之物已无碍，于后投附子、半夏三钱而水退，白寇迫降阴寒之气，气液两平，故愈。

黄氏于此案中临危不乱，首鉴机体阴阳、虚实，后察病邪出入运机;若邪盛正虚，则避其锋芒，采用迂回之道，诱敌外出，待寒邪倾巢而动，断而出击，重振兵马，立决高下；故鉴而言之：“万法如一，用药似军争，先待立明敌我之境，而后遣兵布阵，不可不胜矣”。

4 小结

对于热证的探讨在中国已有非常久远的历史，在《素问·阴阳应象大论》中提到：“阳胜则热”，即由热邪外侵或内阳亢盛所引起的面红目赤、身热烦躁等一系列热性证候,其中有虚实表里之分，亦有寒热夹杂之变。深入细分，若其热在内，则分之在脏或腑，在腑者其若因口腹不慎而外邪入里，里邪内蕴而生热，治则首分或寒或热、或上或下，随症疏导而治，断不可施伤脏之药以致热滋益甚；若其热在脏者，亦分或阴或阳、或上或下、或外邪内中，而慎用凉施，诊其脉若数而有力，则为内实，治宜清投、或以滋润之内解之法而弗用外达；若见脉软迟，则为内虚，治宜温投、或以热收之内解而弗用外提；而至于寒热未明、虚实并兼、表里混同者，亦弗早用凉以至于混无区别。故审病必究源之由而慎施，若妄下论断，则贻害无穷甚者性命之忧。

黄氏平生治学严慎，其着皆冠以“求真”二字，以示求本溯源之重，凡有“一义未明确，一意未达，无不搜剔靡尽，牵引混杂，概为删除……断不依附常见”，主张治病先察脉理，治病首识药性，尤其看重实践，以探求真理［2］。纵观此3则医案，不难看出黄氏治病必细心研判、追根溯源，不似传统医者“见热用寒”的思想桎梏，往往从细微处着手，倡导审思明辨，通达病理。黄氏非常重视病者体质，善于取病症之寒热与病者体质之阴阳相取舍，从而析出最合适的治疗方法，纵使病症寒热虚实、错综复杂，黄氏一始至终，辨本求真，亦能施回春之手，救病者于水火之中。