★ 吴妙丽 李军（.天津中医药大学第一附属医院 天津 30038；2.国家中医针灸临床医学研究中心 天津 30038）
李军，全国优秀中医临床人才研修学员，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，天津中医药大学第一附属医院主任医师，硕士生导师，师从北京肖承棕教授，并先后学习于天津哈氏妇科第四代传人哈孝贤教授、天津名老中医金季玲教授等妇科前辈。李师继承众前辈优良学术思想，从事妇科临床、教学、科研工作30余载，对中医药辨治痛经独具匠心，笔者有幸侍诊，现试以总结李师对痛经的诊治经验，以飨同道。
1 审因论治，病证结合，以证为主
妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经［1］，是临床常见疾病。西医分为原发性、继发性痛经，继发性由盆腔器质性病变引起，原发性是前列腺素含量增高致子宫平滑肌与子宫壁螺旋动脉强烈收缩，局部缺血缺氧状态提高神经对疼痛的敏感性所致［2］。针对疼痛，西医初始治疗不依赖于对其精确的诊断，以口服非甾体类解热镇痛抗炎药为主，李师指出该类药物一是治标不治本；二是寒凉药性有碍脾胃功能，损伤阳气；三是长期服用邪气内积，加重病情；四是容易掩盖疾病真相，耽搁病情。中医药既能急则治其标，缓则治其本，又能调养正气，扫荡内邪，还能异病同治，对证下药。李师强调针对继发性痛经须结合现代医学检查手段明辨病因，以防误诊、漏诊，当有严重或恶性原发性疾病时应先解决原发性疾病，清本正源痛自止；当原发性疾病与痛经病机相近时可双管齐下，达事半功倍之效。
2 辨识病因，诊察病机，多虚多瘀
2.1 寒凝是因，血瘀成变
《景岳全书》曰：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚……挟虚者多，全实者少。”李师认为痛经诱因诸多，有外感有内伤，究其总病因不外寒邪，寒滞于血，凝结不行，留聚为痛，其或因外寒所客，或阳气损伤，寒邪伏匿，或阳虚于内，阴寒内生，此因现今女子多以衣薄为美、贪凉涉水、喜食生冷、起居无常，不分冬夏，不问经期，故寒温失调，招致寒邪或内生寒邪。《医学入门》曰：“血滞瘀积于中，与日生新血相搏，则为疼痛。”李师指出痛经的基本病机是血瘀作祟，因虚因实，致虚致实。当邪气侵袭肌表，痹于经络，则血行不畅，血滞成瘀；若邪气直中脏腑，客于冲任胞宫，则损伤气血，日久积聚症瘕，互为羁绊，循环加重。行经时瘀血阻碍其间，旧血难下，不通作痛；旧血未去，新血不生，胞宫失养，不荣作痛。调查亦显示痛经患者中寒凝血瘀型占比最高，并更集中在中重度患者中，同时较之其他证型，寒凝血瘀型与感寒的关系更为紧密［3］。
2.2 阳虚为要，肾虚是本
李师强调正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚！阳气者，若天与日，若阳气虚弱，温煦功能减退、温通不足，阴寒邪气凝滞胞宫，日久血行滞涩、血瘀胞络，经行前后自不通作痛。肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，肾精化肾气，肾气分阴阳，肾阳是肾精温煦、温化功能的体现，是一身阳气主要的组成部分，肾阳不足则无以充盈阳气，致使阳气亏虚，胞宫失于温煦，内生虚寒，血失温运、血失温化而迟滞生瘀生积，又易招致外寒，邪实气滞，加重疾病；肾阴是肾精滋润、濡养物质的表达，是一身气血的基础，肾阴不足则阳气失于滋养、胞宫失于濡润、经血失于化生，经行不荣而痛。傅青主云：“妇人有少腹疼于经行之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎。”经水出诸于肾，李师指出痛经者或是因稚龄肾气未充，或是因年老肾衰、阳气虚弱，或是因先天禀赋不足、素体肾精亏虚，或是因后天调摄不当、损伤肾气和阳气，故多是阳气不足、肾虚于内也。
2.3 心肝脾胃，情志作祟
《类经》曰:“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”心藏神而主神志，调控一身情志。情志不利则肝脏疏泄失度，气机郁滞而经行腹痛，《傅青主女科》曰：“经水欲行而肝不应之，则抑拂经气而痛生。”情志过极则肝木横克脾土，脾气壅滞、脾胃虚弱，致经血化生匮乏，心肝脾胃与情志息息相关。《备急千金要方》曰：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋、爱憎、嫉妒、忧恚，染者坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。”李师认识到现代女子身心负担具较以往沉重，情志因素在痛经的发病过程中举足轻重，情志不遂，气血郁滞，牵一发而动脏腑，脏腑不利则经血难生、经血难行。调查也提示原发性痛经者多伴情绪异常、偏食挑食、缺乏运动、入睡困难、工作生活压力大等危险因素［4］。
3 遣方用药，多点切入，以和为贵
3.1 周期为纬，气血为基，平衡阴阳
李师认为治疗痛经当以月信如期为基础，依据月经周期性变化，把握阴阳消长、气血盈亏规律，将调和阴阳贯穿始终，对症治疗尤为重视经前期与行经期。经前期，当阳长阴盛，渐至重阳，促进经血下行，宜重温阳与活血，借势消散阴霾、祛除瘀血，李师称温阳药既可补益肾阳，又能温通血脉，还能散结阴寒，实属寓通于补、补而不滞、标本兼治之佳品，其善用小茴香、桂枝、沉香通行血路。《本草备要》认为沉香“行气不伤气，温中不助火”；阳虚甚者加巴戟天、葫芦巴、淫羊藿补肾温阳，此“益火之源,以消阴翳”之意。《本草新编》称淫羊藿妇人用之，不仅温补命门，更能定小腹之痛，暖子宫之寒；加牛膝、益母草、片姜黄、刘寄奴、桃仁、红花因势利导，活血行血，祛除痼疾。《医学衷中参西录》言牛膝“原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经”；血瘀严重者加三棱、莪术破血逐瘀；既往症积病史者酌加鳖甲、生牡蛎、夏枯草、浙贝母软坚散结，化瘀去积。行经期，当重阳转阴，血海泄而不藏，旧血尽去方新血生，仍重温阳化瘀治其本，并重止痛治其标，止痛以活血止痛、行气止痛为主，药见生蒲黄、香附、元胡、川楝子等，《本草正义》曰：“蒲黄，专入血分，以清香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之痛。”经后期，当阴长阳消，当血海空虚渐复，精血充足方胞宫得养，经血充盈方满溢而泄，故投以滋阴养血药，既可直接化生精血，又能以血养气，以阴养阳。同时李师擅加丹参等灵动之品，《本草汇言》谓其“补血生血，功过归地，调血敛血，力堪芍药，逐瘀生新，性倍川芎”，以及少许补阳药，一达补而不滞，二期阳中求阴，三防寒凉伤阳。以月为度，如此往复，谨守病机，随证加减，自能气血调和、阴阳协调。
3.2 调节情志，统筹脏腑，防治未病
李师认为痛经诊治中当不忘怡心疏肝、兼顾脾胃，以达调和脏腑、和情和志之目的。和心药擅用莲子心，清泄瘀血日久郁积之热。《温病条辨》记莲子心“由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心”，能平衡水火阴阳；合欢花，甘平合志以安神解郁，又理气和胃、活血止痛，宜痛经日久有烦躁抑郁倾向者。和肝药见香附、郁金、佛手、玫瑰花等，《本草便读》谓郁金“解郁宽胸，心肺可通肝可及，辛开苦降，血瘀能逐气能宣”，诚为梳理气机要药。和脾胃药有木香、砂仁、豆蔻等。李师还主张单凭药石难以持效，必加以生活管理，规律起居、节制饮食、适当运动以平和心态，助疾病康复且不易复发，如程钟龄先生言：“节饮食，惜精神，用药得宜，病有不痊焉者寡矣”“药虽逍遥而人不逍遥，亦无益也”。
3.3 虫类开道，寒温并用，中病即止
叶天士认为“数年痛必入络”“痛久入血络”，痛经病程迁延者多呈久病入络、久痛入络之象，此非草木柔润之剂之专长，当假以虫蚁血中搜逐，攻通邪结。李师针对该类患者善于经前期投以九香虫、土鳖虫之流。九香虫咸温，咸能入肾，温可助阳，《本草便读》曰：“蠕动气香味咸之物，似又能流通血脉耳”，其理气止痛而无辛温燥烈耗气之虞，温阳行血而无破血劫阴之弊。土鳖虫，味咸性寒，《雷公炮制药性解》曰：“入心肝脾三经……专主血症，心主血，肝藏血，脾裹血，故三入之……殊不知有瘀血作疼者，诚为要药”，能破血逐瘀止痛，与九香虫相伍，一温一寒，一补一消，相制相成也。同时李师强调久病者不期速拔，“攻坚过急，药先入胃，徒致后天气乏”，峻药当中病即止，防止耗气劫阴，迫血妄行，故虫药见血可撤也。
3.4 善用经方，自拟效方，继承创新
李师尊重经典，喜用经典，擅用经典，治疗痛经，同病异治，辨证化裁使用温经汤、少腹逐瘀汤、当归四逆汤、桂枝茯苓丸、苍附导痰汤等，受尊师肖承棕教授启发，在葫芦巴丸的基础上合以当归四逆汤，自拟“归葫止痛方”，治疗肾虚血瘀型痛经，疗效卓越。归葫止痛方的基本组成有葫芦巴、巴戟天、吴茱萸、桂枝、细辛、白芍、当归、香附、麦冬、九香虫、土鳖虫。葫芦巴苦温纯阳，《本草正义》认为“乃温养下焦，疏泄寒气之药”，《本草纲目》认为“元阳不足，冷气潜伏，不能归元者宜之”；巴戟天辛甘温，肾经血分药，《本草新编》认为“温而不热，健脾开胃，既益元阳，复填阴水，真接续之利器，有近效而又有速功”，二合为君，补肾扶阳兼以益阴，温热而无燥烈伤阴之弊，温经散寒兼利脾胃，补益而无壅滞之碍；吴茱萸辛温大热，散寒、疏肝、温中三者兼得，《本草汇言》曰：“凡患小腹、少腹阴寒之病……是皆肝脾肾经之证也，吴茱萸皆可治之”，合细辛、桂枝共为臣，除表里内外寒邪而温经止痛。佐以白芍、当归，养血活血，缓急止痛，祛瘀不伤正，补血不郁滞；香附，气平不寒，香而能窜，微苦能降，微甘能和，善走而亦能守，血中之气药；麦冬，心肺胃药，味苦微寒，佐以一派温热药之中，寓阴中求阳，意金水相生，慎燥性伤阴也；经前期佐以九香虫、土鳖虫破血入络，搜剔顽邪。全方共奏补肾温阳、活血化瘀、理气止痛之功。
李师认为中医之道，中庸之道，不偏不倚，以和为贵，疾病辨治亦然。痛经本质乃阴阳失衡，阳气虚弱，阴气偏盛，故气血不和，瘀血阻滞，经行腹痛也，平衡阴阳、调和气血自疼痛可消。
