★ 张文伟 邰东旭（.辽宁中医药大学 沈阳 0847；.辽宁中医药大学附属医院 沈阳 003）
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床常见的慢性骨关节疾病之一，50岁以上的中老年人多发，女性较男性更为多见，其主要病理改变以关节周围继发骨质增生和关节软骨退变为主［1］。我国KOA患者呈逐年增加的趋势，目前尚无特效疗法，后期往往需要关节置换。中医外治法因其疗效显着、简便经济，逐渐显示其独特的优势，在临床应用较为广泛，现就近年中医外治法治疗KOA研究进展情况综述如下。
1 KOA的病因病机
KOA中医称“痹证”。痹证首见于《黄帝内经》，并指出痹证的病因乃是风寒湿三气杂至，正所谓邪有所偏，病有所重，故而又分行痹、着痹、痛痹。痹者，闭也。风、寒、湿邪气侵袭，正气受阻，不能达于体表，经络阻塞，脏腑气血运行不畅而为痹。痹证是以风寒湿邪侵袭为外因，正气亏虚为内因，经络闭塞不通为基本病机的一类疾病。痹证“各以其时重感于风寒湿邪”因其发病部位的不同，可以分为筋痹、脉痹、肌痹、皮痹、骨痹等，五体痹治疗失当或未能及时治疗又可进一步发展为五脏痹。若素体阴虚又重复感受风寒湿邪气，可以导致邪从热化，发为热痹。张子和提出“湿热为源，风寒为兼”理论，指出湿热之邪乃是导致痹证的主要原因。清代名医叶天士博采众长，深入研究前人关于痹证的见解，在其《临证指南医案》中提出了“病久入络”理论，认为初病以邪气偏胜为主，治疗当祛风除湿、散寒止痛，病久邪气入里，正气进一步亏虚，治宜补肝肾、扶正气，并提倡使用虫类药物治疗痹证；“瘀痹”一词更是首见于此，指出瘀血痹阻于血脉可导致痹证。老年人肝肾亏虚，髓减脑消，气血化生不足，筋骨、关节失于濡养是发病的本因，日久导致肿胀、疼痛、甚至变形。治疗上应该遵循整体观念，在仔细辨证论治的基础上，治以培补肝肾、活血止痛、散寒除湿、补气养血，标本兼治。
2 中医外治
2.1 针灸
针法和灸法合称针灸，可以通经络、调气血。大量研究表明，针灸治疗KOA成效显着，效果确实，通过降低白介素、肿瘤坏死因子-α等炎性因子，可减少炎症刺激、镇痛、抑制软骨细胞凋亡，具有缓解患者疼痛、改善膝关节功能的作用［2］。潘胜莲等［3］通过温针灸治疗KOA，证实温针灸对KOA具有较好效果，可明显缓解患者疼痛。严文等［4］采用针灸治疗KOA，两组均选取双侧梁丘、血海、内外膝眼，观察组进针得气后施以赤凤迎源法，对照组则行捻转平补平泻手法，结果显示针灸赤凤迎源法可以有效缓解疼痛、增强肌力、改善运动能力。屠建锋等［5］为了验证针灸对KOA的临床疗效，采用远近配穴的针灸方法治疗KOA。针刺组选取局部穴位结合远端取穴，假针刺组则选取非经非穴浅刺，并且不施行任何补泻手法。结果两组患者膝关节损伤与骨关节炎评分中的五个维度均有提高，并且针刺组的疼痛评分、日常活动评分比对照组更高（P<0.05）。杨胜亚［6］采用艾灸治疗KOA，将70名患者随机分为两组，观察组35例患者艾灸治疗4周，对照组除健康宣教外不予处理，观察两组膝关节疼痛VAS评分、动态疼痛积分、膝关节活动评分、临床症状积分在治疗前后的改变。结果显示，艾灸治疗KOA对于疼痛缓解、膝关节功能的改善效果显着。
2.2 熏洗疗法
中药熏洗疗法历史悠久，疗效显着，早在《内经》中就提到“摩之浴之”的方法。中药熏洗是药物通过水蒸气作用于局部或全身，达到防病治病的效果。张亚奇等［7］采用口服塞来昔布加中药骨伤1号方熏洗治疗KOA，结果患者关节功能、临床症状均得到明显改善。郭永忠等［8］对148例肝肾亏虚型KOA患者随机分组研究，对照组口服盐酸氨基葡萄糖胶囊，观察组在此基础上加用舒筋接骨汤熏洗外敷，8周治疗后对照组总有效率79.7%，观察组总有效率93.2%，证明舒筋接骨汤对于治疗肝肾亏虚型KOA具有补肝益肾、降低炎性因子水平、减轻疼痛等功效。林少鹏［9］采用玻璃酸钠联合中药熏洗治疗KOA，表明联合中药熏洗能进一步改善患者症状，并且不增加不良反应，远期疗效好。
2.3 推拿
推拿治疗KOA可以分为放松、点穴、理髌、调筋、活动关节、结束等六个手法，通过作用于膝周软组织，起到促进组织修复、缓解疼痛、改善功能的作用［10］。王先滨等［11］采用“形气辨证”推拿治疗肥胖人群中的KOA患者，有效改善了肥胖患者的生活质量和运动能力。胡安华等［12］采用朱氏一指禅联合电针治疗KOA，对照组采用电针治疗，观察组则电针加朱氏一指禅疗法，结果显示一指禅疗法可以明显改善关节僵硬及股四头肌功能障碍，并且可以有效缓解疼痛。朱建忠等［13］采用推拿配合功能锻炼治疗KOA，观察治疗结束后3个月的疗效和复发率，结果两组患者在僵硬和关节活动度方面改善比较明显，两组患者复发率比较，治疗组低于对照组（P<0.05）。艾健等［14］从软骨层面及肌肉力学方面分析推拿对于KOA的治疗机制，并指出推拿产生的力学信号刺激感受器可以转变为化学信号，能够促进软骨细胞合成、修复，保护关节软骨，有助于恢复膝关节功能。张巍等［15］提出推拿治疗KOA应当遵循“筋骨并重”的理论。
2.4 针刀
针刀是以针灸的刺法理念为主导，刺入人体后又发挥类似刀的一类作用的外治法。针刀治疗KOA对于疼痛的减轻、关节功能的提高有较好疗效，还可以起到延缓病情进展的作用［16］。谢妮娜等［17］采用小针刀联合玻璃酸钠和臭氧关节腔注射治疗KOA，结果表明小针刀在缓解疼痛和改善功能方面效果显着。张芬等［18］将60例KOA患者分为两组，观察组小针刀治疗配合股四头肌锻炼，对照组只开展股四头肌锻炼，结果表明小针刀配合股四头肌锻炼可以有效缓解疼痛、僵硬等症状。杨郁鹏等［19］将40只KOA造模日本白兔分为针刀组、电针组、空白组和模型组，针刀组选取髌腱端点、中点和内外侧副韧带，常规消毒后，刀口平行韧带垂直刺入，每周1次，治疗3次。结果显示针刀组和针灸组均能够促使血液中TGF-β1含量上升，p-Smad2、p-Smad3表达下降，且针刀组优于对照组，并指出这可能是针刀改善KOA的作用机制。朱峰峰等［20］为研究小针刀治疗KOA的有效性和安全性，实验组采用小针刀治疗，对照组采用中频电疗仪治疗，结果显示两组患者均未出现明显不良反应，两种疗法在疼痛缓解、膝关节功能改善方面疗效显着，且针刀的效果持续时间较长，对于治疗KOA安全有效。
2.5 膏药
膏药的使用非常广泛，《黄帝内经》称之为“豕膏”。膏药以中医理论为基础，以药物的主治、归经为原则，通过贴敷于皮肤而发挥其调和气血、消肿止痛的作用［21］。黄熙谋等［22］为了探究手法联合自制膏药治疗KOA的效果，选取85例KOA患者，采用手法联合自制牛屎膏（主要成分：四制香附粉、大黄粉、红花粉、黄柏粉、白芷粉、黑老虎粉、芙蓉叶粉、徐长卿粉等）治疗，结果临床治愈68例、显效17例，治愈率为80%，总有效率达到了100%。焦娟等［23］为了探究祖师麻膏药治疗KOA的效果，将396例患者随机分为三组，分别为祖师麻膏药12 h 贴敷组和 24 h 贴敷组、吲哚美辛巴布膏 24 h组，观察三组治疗2周后的疼痛评分（VAS）和骨关节炎（WOMAC）评分中的重体力家务劳动、上楼、平地走路项目，结果三组的VAS评分、WOMAC评分相比于治疗前差异均有统计学意义（P<0.001），24 h膏药贴敷组的上述重体力家务劳动、上楼、平地走路评分显着低于24 h西药贴敷组（P<0.006），24 h膏药贴敷组的平地走路评分显着低于12 h膏药贴敷组，差异有统计学意义（P<0.01）。杨举等［24］使用冰红消肿膏治疗KOA亦取得了较好效果。范忠庆等［25］采用温通止痛膏结合功能锻炼治疗早期KOA，对照组口服扶他林与之比较，观察2周后的疼痛VAS评分、Lequesne指数及临床疗效，结果两组治疗前后比较，疼痛VAS评分、Lequesne指数改善明显（P<0.01），且治疗组优于对照组（P<0.05）。两组总有效率无明显差异。
2.6 中药离子导入
中药离子导入是将接通直流电的中草药液电极片贴于人体的穴位或患部，达到双重治疗效果的一种疗法，对于KOA有着显着的效果［26］。陈圣柏［27］将97例KOA患者随机分为两组，对照组采用针刀治疗，观察组针刀联合中药离子导入，结果显示中药离子导入配合针刀对于减轻患者病情、缓解疼痛有较好效果。毛永乐等［28］应用中药离子导入法治疗KOA与口服双氯芬酸钠缓释胶囊对比，结果显示治疗4周后，治疗组总有效率92.50%，对照组总有效率82.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。傅可琪［29］采用硫酸氨基葡萄糖片联合中药离子导入治疗KOA，对照组口服硫酸氨基葡萄糖片，结果总有效率对照组为73.33%，观察组为96.67%,差异有统计学意义（P<0.05），且观察组症状缓解更明显。
3 小结
目前对于KOA的治疗多种多样，但以中医外治法应用较多，是目前中医治疗KOA的趋势［30］。中医外治法不仅疗效显着、副作用小，而且避免了西医因服用药物造成的诸多损伤，因此深受广大患者青睐。尽管对于外治法的研究较多，但是还是存在如下不足：（1）外治法之间缺乏横向比较。笔者认为在以后的研究中应该加强此方面的内容，以便于筛选出更适合患者的方法。（2）对患者的随访时间较少。笔者认为应该增加随访时间，以便观察外治法治疗KOA的长期疗效。中医外治法是中医的瑰宝，对于减轻病痛发挥了不可磨灭的作用，在以后的研究中我们应该加强其科学性、规范性，推动外治法走向世界，从而服务全人类。
