★ 涂燕芬（漳州市中医院脑病科 福建 漳州 363000)
王致道主任医师是首届漳州市名中医，漳州市中医院名中医传承工作室指导老师，从事中医临床工作40余载，参与多部医学书籍编写及多项科研工作，精通医理，学验俱丰。王老师近20余年潜心钻研中医脑病及颤病、头痛、眩晕、癫痫、不寐、郁证等疑难杂症，见解独特，治疗效果显着。现将其以方证相应为法，辨证运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗脑病的经验加以总结，与同道共享。
1 方证相应与柴胡加龙骨牡蛎汤
“方证相应”学说始见于东汉，张仲景《伤寒论》16条曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”317条曰：“病皆与方相应者，乃服之。”并认为“有是证用是方”，并以方名证。后世医家对该学说进行充分发挥，强调“方证相应”关键在于病机对应，是以理、法、方、药为一体的理论体系[1］。“方证相应”需以辨证论治思想为指导，根据证候的变化，灵活地对所采用方剂的药味、剂量、剂型进行调整，若转为他证，则另择他方[2］。
柴胡加龙骨牡蛎汤载于《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此证乃伤寒误用攻下，正气耗伤，邪气内陷，弥漫少阳、阳明，三焦郁滞，神明受扰的证治。邪犯少阳则“胸满”；相火向上冲逆，心神不安则“烦惊”；三焦壅滞，水道不通则“小便不利”；少阳邪气内陷阳明，阳明热盛则“谵语”；气机宣通不畅则“一身尽重，不可转侧者”。故当予和解少阳，通阳泄热、镇惊安神。柴胡龙骨牡蛎汤取半量小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹各一两半，大黄二两而成。该方用半量小柴胡汤和解少阳枢机、清泄肝胆邪热，宣畅三焦郁滞，使少阳表里错杂之邪气得以枢转而除。加龙牡重镇以安神，铅丹坠痰以止烦惊；加桂枝取其通阳透达以除身重，助茯苓畅利三焦；茯苓又有宁心安神之效；加少量大黄，泄热和胃而止谵语；去甘草者，不欲其甘缓以妨碍祛邪也。全方攻补兼施，使得少阳枢机气和，三焦壅滞通利，邪气得除，诸症随解。近年医家常以柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗脑病[3］。王师认为柴胡加龙骨牡蛎汤乃治疗阴阳乖逆、神明内乱、正邪错杂之证的良方，运用上注重方证相应，辨证用之。因铅丹有毒，王师临床用药常取珍珠母代之，人参以党参代之。
2 病案举例
2.1 帕金森病
患者王某，女，60岁，退休工人，2018年3月18日初诊。右侧肢体震颤、行动迟缓2年。患者2年前渐出现右侧肢体不自主震颤，活动不灵，情绪紧张时加重，胸满心烦，心慌心悸，遇事易惊，自觉疲乏，心情低落，眠浅易醒，纳可，便干难解，每2～3日排便1次。院外确诊为帕金森病，予美多芭治疗，亦经中医补益肝肾、养阴疏肝、润肠通便等法治疗，活动不灵略有改善，余症收效甚微。遂来我院，诊见面红，喜叹息，舌红，苔薄黄，脉弦紧。综观脉证，王师认为本案与柴胡加龙骨牡蛎汤原方甚为吻合，药予：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参15 g，茯苓30 g，桂枝6 g，珍珠30 g先煎，生龙骨30 g先煎，生牡蛎30 g先煎，大黄9 g后下，大枣10 g，生姜3片。水煎服，每日1剂，早晚温服。服药7剂后复诊，患者诉震颤减轻，肢体活动较灵活，易惊、心悸次数减少，疲乏感、睡眠改善，排便无需努挣。故守前方再进7剂。三诊时，患者心情舒畅，诉诸症明显好转。
按：帕金森病是常见的中老年人神经系统变性疾病，以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征，此外自主神经功能调节紊乱、感觉异常、睡眠障碍和精神障碍等非运动症状也是其重要的临床表现[4］。中医学将帕金森病归于“颤证”范畴。王师认为该病应为“颤证”“郁证”“不寐”“便秘”的合病，其发生与肝、脾、心密切相关。本例患者为肝气疏泄不利，气机壅滞为郁，肝郁日久，肝体失养，横逆犯脾，脾失健运，心失所养，五脏气机失和，脏腑、气血、阴阳失调而发上述诸症。根据异病同治理论，病机相同，则可采取同一方药进行论治。帕金森病运动症状与柴胡龙骨牡蛎汤证中“一身尽重，不可转侧”契合，其非运动症状则与主证“胸满烦惊，小便不利，谵语”相似。王师一再强调药证相符则效如桴鼓。根据方证相应关系，本例方与证相契合，乃典型柴胡加龙骨牡蛎汤证，则可选原方化裁。固立疏肝顺气之法，兼顾宁心安神，并予以燮理阴阳，使气郁得舒，心神可安，阴阳互调而立效。
2.2 惊恐障碍
患者谢某，女，56岁，农村妇女，2019年11月7日出诊。惶恐不安、全身颤抖、胸闷、心悸2周。患者幼年曾遇办丧事受到惊吓，平素较为内向，胆小易惊。2周前因邻居家办丧事被请去帮忙，嗣后惶恐不安、全身颤抖不能自已，胸闷，心慌心悸，自觉呼吸不畅，窒息感，头晕欲仆，眠浅易醒，恶梦不断，稍有声响则惊惕。就诊当地诊所，予服朱砂安神丸未效，转诊我院。诊见：神情惶恐，面白，四末厥冷，口干口苦，纳差，便秘。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。王师予诊断为惊恐障碍，为中医学“惊悸”范畴，当治心神，予柴胡加龙骨牡蛎汤加减化裁。药用：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参15 g，茯苓15 g，茯神30 g，桂枝6 g，珍珠30 g先煎，生龙骨30 g先煎，生牡蛎30 g先煎，龙齿30 g先煎，远志10 g，首乌藤15 g，石菖蒲12 g，大枣10 g。水煎服，每日1剂，早晚温服，并辅以心理疏导，每7日复诊1次。二诊上症略有减轻，不予更方。三诊患者诉紧张好转，胸闷、心慌、心悸减轻，纳寐可，舌暗苔薄白，脉弦，予去黄芩、石菖蒲、半夏、龙齿，加丹参10 g、红花5 g、炒白术10 g、郁金10 g，再予14剂。患者情绪渐稳定，胸闷、心悸、头晕缓解，未再全身颤抖。嘱平素宜少思虑，畅情志，多活动。
按：典型惊恐障碍以突然发病，多种自主神经症状（头晕、气紧、胸闷、心悸等）短期内急剧发展，同时伴有强烈恐惧，缓解期则因担心疾病复发而焦虑不安为主要临床表现[5］。王师分析本案患者幼时因惊扰致心虚胆怯，胆腑内寄相火，郁久化热，火热扰心，今突遇惊恐刺激，忤犯心神，相火妄动，心神动摇，不能自主而发上证。他医处以朱砂安神丸滋阴养血，补心安神，却忽略了在心胆气虚基础上尚有少阳枢机不利、神明逆乱之病机，固用药未能取效。《素问》指出：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”又曰：“静则神藏，躁则消亡。”惊恐之余，脏腑气血阴阳失调，神机失用。静则神气内藏，妄动则神气消亡。故惊恐发作当守“惊则平之”之旨，而柴胡加龙骨牡蛎汤暗合病机，不仅能和解少阳枢机不利，尚可镇降神明气机逆乱，方证合拍，覆杯而愈。患者长期惊恐，久病多虚多瘀，故间歇期当调补气血阴阳以治本。后期则当静心调养，以绝复发。
2.3 癫痫
患者张某，男，17岁，学生，2020年4月23日初诊。反复意识丧失，四肢抽搐16年，加重2周。16年前高热惊厥，之后反复意识丧失，四肢抽搐，诊断为“癫痫”，长期规范服用丙戊酸钠，症状控制尚平稳，偶有发作，但未随诊处理。2周前因学习退步，与家长怄气，熬夜复习，上症再发且频，2～3日发作1次，每次持续数秒至数分钟后渐停止，缓解后神疲乏力，头晕头昏，夜寐多梦。家长担心西药副作用大，不愿丙戊酸钠加量，就诊我院求中药治疗。诊见：口苦，纳可，便干，舌红，苔薄黄，脉弦细。王师予柴胡加龙骨牡蛎汤加减，药用：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参15 g，茯苓15 g，桂枝6 g，青礞石15 g先煎，生龙骨30 g先煎，生牡蛎30 g先煎，僵蚕10 g，全蝎6 g，石菖蒲12 g，大黄6 g后下。水煎服，每日1剂，早晚温服。并嘱调畅情志，劳逸结合。服药14剂。二诊，患者2周来仅发作1次，约1 min左右缓解，头晕、夜寐均改善，口苦缓解。继续予原方基础调整，生龙骨、生牡蛎各减为15 g，去石菖蒲、茯苓，加茯神20 g、远志12 g，再服14剂。电话随访3月，诉癫痫未再发作，继续服用原剂量丙戊酸钠控制。
按：癫痫是脑部神经元高度同步化异常放电所致，表现为意识丧失、四肢抽搐的慢性脑部疾病。中医学称之为“痫证”或“痫病”，主要因先天禀赋不足或异常，以及后天因素如情志失调、饮食不节、跌仆或患他病致脑窍损伤等导致脏腑功能失调，风、火、痰、瘀闭塞脑窍，痰邪内伏，偶遇诱因而触动，则脏气不平，阴阳失衡而致气机逆乱，引动伏痰，蒙蔽清窍，元神失控而发病[6］。王师分析本案患者幼时发病，病史长达16年，虽既往坚持服用西药抗癫痫症状平稳，但此次发病有确切情志因素诱发，情志活动由肝所调畅，脾所调衡，心所调控，肝失疏泄，脾失运化，心失所养，则五脏气机逆乱。肝体阴而用阳，藏泄二者并用，具有刚柔曲直之性。《内经》载有：“在气为柔，其性为喧，其德为和，其用为动。”另外有“五脏六腑俱能生痰”，肝亦能生痰。《续名医类案·疡症》云：“肝为万病之贼”，意指肝生痰乃其病变因素。本案同时存在气机不顺和痰浊内聚。“善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”因此故治疗当从肝入手，一则和解少阳枢机、平肝镇惊安神，二则化痰熄风止痉。方证相应，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。王师平素用珍珠母替代铅丹，但于癫痫案例中则改用青礞石。王师认为青礞石归心、肝、肺经，其坠痰下气和平肝镇惊之效尤佳。叶天士《临证指南医案》指出久病入络，加虫蚁辛咸之品以搜剔顽痰死血，故加用僵蚕、全蝎搜风通络、熄风镇惊。诸药合用，使得痰降气顺，则发作休止。
王师常教导我们，《伤寒杂病论》乃中医学的临床巨着之一，需熟记原文，并深入理解，师古而不泥古，在临床中当灵活运用，注意抓住病机，主证相守加以辨证后遣方用药，就一定能有所收获。柴胡加龙骨牡蛎方功能和解少阳、调畅气血、调和阴阳，以枢机不利、气血失调为病机的脑病均可辨证使用。
