★ 庞国明 孔丽丽 庞开云 李鹏辉 张芳 王凯锋 朱璞 娄静 孙扶 陈丹丹李方旭（.开封市中医院 河南 开封 47500；.成都中医药大学 成都 637）

2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）是由于胰岛素分泌不足或作用障碍或两者同时存在引起的以血糖升高、糖脂代谢异常为特征的代谢性疾病［1-2］。据国际糖尿病联盟（IDF）公布的第10版全球糖尿病地图显示，2021年我国有1.409亿糖尿病患者，而这些患者中约90%为T2DM［3］。我国T2DM患者人数急剧增加的一个重要原因是我国肥胖人数的剧增。根据2020 年《中国居民营养与慢性病状况报告》显示，我国超重肥胖率已达50%［4］，肥胖被认为是T2DM增加的重要因素［5-6］，随着BMI的增加，糖尿病的患病风险呈明显增加的趋势［7］。据开封市中医院HIS系统提取的住院及门诊病历显示，痰浊中阻证占T2DM患者的23.44%，占比较大。因此，探寻有效防治肥胖T2DM痰浊中阻证的方法是临床医师面临的重要任务。和中降浊调糖饮是纯中药治疗2型糖尿病“三辨诊疗模式”［8］中治疗T2DM痰浊中阻证的方剂，在开封市中医院及纯中药治疗2型糖尿病联盟中得到广泛应用，其临床应用以形体肥胖、身重困倦、纳呆、便溏、口黏口渴为主要辨证要点。为验证其在真实世界中的临床疗效及安全性，本研究采取回顾性队列研究方法对其临床疗效及安全性进行对比分析。

1 临床资料与方法

1.1 数据来源

筛选提取2018年8月1日—2021年8月1日于开封市中医院就诊且符合纳入标准的肥胖T2DM痰浊中阻证患者，采用真实世界回顾性队列研究设计方法。以医院HIS系统数据仓为基础，进行病例识别，然后通过门诊及住院系统进行筛选和数据录入，数据收集信息包括：（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身高、体重；（2）病例信息：主诉、现病史、刻下症、既往史、中西医诊断、处方信息或住院医嘱；（3）实验室检查结果：空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LD-L）、高密度脂蛋白（HDL-C）、血常规、尿常规、肝肾功能、心电图。

1.2 数据纳入标准

（1）西医诊断为T2DM［7］（参照WHO（1999年）糖尿病诊断及分型标准）；（2）在初次就诊前未应用药物治疗患者，或者已经应用药物但于本院初次就诊前4周已停药患者；（3）据纯中药治疗2型糖尿病“三辨诊疗模式”［8］辨证为痰浊中阻证患者；（4）符合肥胖诊断标准：BMI≥28 kg/m2，或腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm；（5）单纯应用和中降浊调糖饮（颗粒或饮片，处方为麸炒苍术30 g、麸炒白术30 g、猪苓30 g、泽泻30 g、姜半夏10 g、陈皮 10 g、丹参 30 g、升麻 10 g、桂枝 10 g、生姜 6 g、生甘草3 g等）或二甲双胍控制血糖3个月以上患者；（6）有治疗（90±5）d 后复诊资料的患者。

1.3 数据排除标准

（1）合并其他严重原发性疾病或精神病患者；（2）临床诊疗信息不全的患者；（3）未规律服药患者；（4）病例资料描述不规范，经数据规范化处理后仍不能进行症状积分量化的病例数据。

1.4 数据规范化处理及质量控制

病历由多名医师书写，由于个人习惯原因，会出现描述上的不一致性。针对不同数据来源参考纯中药治疗2型糖尿病“三辨诊疗模式”［8］辨证等进行标准化处理。将对同一症状的不同描述规范化，如身体沉重倦怠、体沉懒动统一为身重困倦；纳差、不想吃饭统一为纳呆等。对刻下症中描述的主要症状（身重困倦、纳呆、便溏、口黏口渴）进行轻、中、重度鉴别，具体鉴别标准为：（1）身重困倦：轻度为仅有困重感，尚未碍及活动；中度为肢体沉重，活动费力；重度为身体沉重如裹，活动困难影响日常生活。（2）纳呆：轻度为食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4；中度为食欲不振，口味不香，食量减少不超过1/2；重度为食欲甚差，无饥饿感，食量减少不超过1/2。（3）便溏：轻度为大便软不成型，日行2～3次；中度为烂便、溏便，日行4～5次或稀便日行1～2次；重度为稀水样便，日行3次及以上。（4）口黏口渴：稍觉口黏、口渴，日饮水量达2 000 mL；中度口黏则口渴较明显，日饮水量达2 500 mL，口黏、口渴明显，日饮水量达3 000 mL。无此临床症状计0分，轻度计1分、中度计2分、重度计3分。研究员与数据管理人员核对数据并进行溯源和审核，以确保数据质量准确性和完整性。

1.5 数据整理及统计学方法

将得到的病例信息经过数据规范化处理后进行录入，建立excel数据库，数据录入后由他人对数据质控核对，保证信息准确无误。本研究采用SPSS 25.0统计软件对数据进行统计学分析。计数资料用率表示，计量资料用（）表示；其中计数资料采用卡方检验，对符合正态分布且方差齐的资料用t检验，不符合正态分布的数据采用非参数检验的统计方法。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.6 观察指标

（1）总有效率；（2）血糖相关指标：FPG、2 h PG、HbA1c；（3）体重指数及腰围；（4）中医症状积分；（5）血脂相关指标：TG、TC、HDL-C、LD-L；（6）安全性评估：血常规、尿常规、心电图、肝功能（ALT、AST、r-GT）、肾功能（BUN、Scr）。

1.7 疗效评价标准

疾病疗效判定参考国家中医药管理局出版的《22个专业95个病种中医诊疗方案》［9］进行判定。显效：中医临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%，空腹血糖及餐后2 h血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2 h血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。有效：中医临床症状、体征均有好转，症候积分减少≥30%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。无效: 中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，症候积分减少不足30%；空腹血糖及餐后2 h血糖无下降或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降或下降未达到有效标准。

2 结果

2.1 纳入数据情况

本课题共纳入符合入选标准患者136例，其中观察组76例，对照组60例。观察组男性40例，女性 36 例，年龄 32～60 岁，平均年龄（48.82±5.16）岁；对照组男性29例，女性31例，年龄35～63岁，平均年龄为（47.37±6.02）岁。经检验，两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者总有效率比较

两组患者治疗后总有效率无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者治疗后疗效比较 例

2.3 两组患者血糖相关指标比较

治疗后观察组和对照组的FPG、2hPG、HbA1c分别与治疗前比较均下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组与对照组各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者FPG、2 h PG、HbA1c比较（）

表2 两组患者FPG、2 h PG、HbA1c比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

HbA1c/%观察组 76 治疗前 8.23±0.54 13.17±1.24 7.33±0.62治疗后 7.11±1.03* 10.83±2.21* 6.57±0.72*对照组 60 治疗前 8.16±0.62 13.80±0.98 7.41±0.71治疗后 7.08±0.82* 10.44±1.96* 6.54±0.69*组别 例数 时间 FPG/（mmol·L-1）2 h PG/（mmol·L-1）

2.4 两组患者BMI及腰围比较

治疗后观察组与对照组BMI、腰围分别与治疗前比较均下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组BMI及腰围低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者BMI及腰围比较（）

表3 两组患者BMI及腰围比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 例数 时间 BMI/（kg·m-2） 腰围/cm观察组 76 治疗前 27.73±2.51 95.33±6.18治疗后 26.30±2.23*# 92.12±6.03*#对照组 60 治疗前 28.53±3.36 96.01±6.25治疗后 27.75±0.66* 93.83±6.22*

2.5 两组患者各项中医症状积分比较

治疗后观察组与对照组的身重困倦、纳呆、便溏、口黏口渴症状积分较治疗前均下降，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组身重困倦、纳呆、便溏、口黏口渴症状积分水平低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者各项中医症状积分比较（） 分

表4 两组患者各项中医症状积分比较（） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 例数 时间 身重困倦 纳呆 便溏 口黏口渴观察组 76 治疗前 2.21±1.23 2.06±0.72 1.81±0.63 1.62±0.85治疗后 0.64±0.25*# 0.85±0.31*# 0.96±0.54*# 0.56±0.28*#对照组 60 治疗前 2.26±1.31 2.03±0.61 1.89±0.66 1.59±0.82治疗后 1.82±0.73* 1.56±0.81* 1.53±0.55* 0.98±0.46*

2.6 两组患者中医症状总积分比较

治疗后观察组与对照组患者症状积分整体水平较治疗前均下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组症状积分水平低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者中医症状总积分比较（） 分

表5 两组患者中医症状总积分比较（） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 例数 时间 中医症状积分观察组 76 治疗前 7.85±0.92治疗后 3.81±0.32*#对照组 60 治疗前 8.05±1.13治疗后 6.31±0.86*

2.7 两组患者血脂比较

治疗后观察组与对照组TC、TG水平较治疗前下降，HDL-C水平较治疗前上升，差异分析具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组LDL-C水平较治疗前比较无明显差异（P＞0.05），对照组LDL-C水平与治疗前比较下降，差异分析具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组TC、TG、HDL-C水平对比无明显差异（P＞0.05）。见表6。

表6 两组患者血脂比较水平（） mmol/L

表6 两组患者血脂比较水平（） mmol/L

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数 时间 TC TG HDL-C LDL-C观察组 76 治疗前 5.17±1.21 2.32±1.03 1.26±0.29 3.26±0.81治疗后 4.84±0.56* 1.84±0.84* 1.53±0.41* 3.23±0.79对照组 60 治疗前 5.11±0.96 2.16±0.84 1.23±0.26 3.19±0.86治疗后 4.75±0.66* 1.72±0.52* 1.51±0.33* 2.52±0.49*

2.8 安全性分析

观察组与治疗组治疗前后血常规、尿常规、肝肾功能、心电图均无明显改变。

3 讨论

中医学认为T2DM的基本病机为阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。后期阴损及阳、阳损及阴，产生一系列变证，临床以“多饮、多食、多尿、体重减轻”为基本症状，“滋阴清热”为基本治疗方法。但随着生态环境、人民生过方式及医学诊疗体系的改变，肥胖和超重人群糖尿病患病率显着增加，且部分肥胖糖尿病患者“多饮、多食、多尿、体重减轻”症状并不明显，临床发现传统的“阴虚燥热论”已无法全面概括肥胖T2DM病机理论，“滋阴清热”更不能满足临床治疗需求。全面总结肥胖T2DM病机、精准概括肥胖T2DM治法是发展中医药防治T2DM的迫切需要。结合临床实践，笔者认为肥胖T2DM之根基在“肥”与“臃”［10］。“肥”者素体肥胖，或嗜食肥甘厚味之品，或身倦懒动，其所食水谷运化布散失常；“臃”即壅滞失畅，即所食水谷之能量滞于腠理、肌肉、筋脉，致气血津液输布无常，形成“谷浊”。“谷浊”壅滞血中，造成血液葡萄糖升高。“谷浊”聚痰，易阻碍气机，从而造成身重困倦。痰浊一旦形成，必会困阻脾土，侵扰中焦，故而出现纳呆、便溏。“谷浊”形成过程中以津液为“原料”，故而“痰浊”必损害体内阴液，人体津伤液亏，故而出现口渴、口黏。

笔者结合42年临证经验，审因参机，首创“和中降浊法”治疗肥胖T2DM，“和中”以断谷浊生产之基，“降浊”以祛体内已有之邪，并据法立方，首创“和中降浊调糖饮”。全方以“和”立法，燥湿健脾、运布精津、升清降浊、和中调糖，该方理法方药丝丝入扣，依证立法，依法遣方，君、臣、佐、使配伍精当。脾喜燥恶湿，湿滞中焦，则脾失健运；土壅则木郁，肝脾不调、谷精失布、壅滞血中，谷精不仅不能为机体所用，反而化生“糖浊”。方中炒苍术辛温苦，芳香燥湿健脾，直达中州并能升阳散邪除湿，炒白术甘苦温，健脾益气，二者补运相济，培固后天，共为君药；猪苓、泽泻渗湿利水，健运脾土，泽泻利水湿而泄肾浊，因势利导，使湿浊之邪从小便而出，四药合用补利兼行，助二术补脾而不滞湿，渗利而不伤正，共为臣药；佐以姜半夏、广陈皮行气化湿祛痰，“津血同源”“痰瘀同根”，方中重用川牛膝、丹参化瘀活血以消痰浊。“土壅木郁”，遂取升麻透达升清，与川牛膝、姜半夏相配成为“升降相宜”之串药，以达清升浊降，调畅气机之目的。桂枝温化痰饮，生姜温胃消痰，遣此二药，取“病痰饮者，当以温药和之”之意。生甘草益气和中、调和诸药为使药。全方共奏燥湿健脾，升清降浊，和中调糖之功。

综上，本研究基于真实世界对应用和中降浊调糖饮治疗肥胖T2DM痰浊中阻证的临床病例进行整理与分析，证实和中降浊调糖饮是治疗肥胖T2DM的有效方剂，具有降低肥胖T2DM患者血糖水平、降低体重指数、调节血脂水平、改善临床症状的作用，且临床安全性好，值得临床推广应用。