★ 陶晓雅 胡素敏（江西中医药大学 南昌 330004）

黄宫绣（1720—1805年），字锦芳，江西宜黄人，清代着名医药学家。《太史医案初编》［1］是黄氏平生临证经验的总结，共记载160则医案，涉及内科、外科、妇科、儿科等多个方面。在诸多医案中，黄氏临证时以阴阳为纲的学术思想贯穿始终，对阳衰阴盛证类疾病的辨治尤为精详，强调“火不补则阳不生”，治疗时必用附子以温阳补火。他认为，附子大辛大热，可补命火，而逐冷厥，火衰气寒而厥必用之，是补先天命门真火第一要剂，不论外感、内伤，凡属脾肾阳虚、阴寒内盛者，皆可应用［2］。在《太史医案初编》一书中，黄氏运用附子以温阳补火治疗阳衰阴盛证类疾病的医案比比皆是，本文试举3例予以分析，以飨读者。

1 发热案

岁乾隆壬辰夏五，族叔祖介翁往陕西白河经商，家无壮丁。时值火炎土燥，介翁内室忽患身热，诸侄儿辈均未在家。余诊其脉，浮洪而大，口渴异常，其热日夜不退，并无恶寒身痛，问其饮食，半粒不入，且性最恶服药。余见其症外却似热而内多虚，此非寻常通用柴、芩活套所可得而治者，遂用大剂姜、附引火归宅。讵病仍见如故，且更滋甚，并欲卧地就冷始快，若再进用附、桂，难免众咻，时有伊婿吴懋修在侧，余嘱外勿扬知，以免纷嚼。余复再四就诊，其热烙手殆甚，又兼烦躁。余问伊婿其渴喜冷喜热，渠曰：“稍冷不合，即热亦不合，必要热之至极而不可以入口者方快。”余复细诊，脉虽浮洪，而却无力，决意再用姜、附，外加五味、故纸、肉桂温投，是夜热差减半，次早再服而安。

按语：本案患者为一年老妇人，其病机为脾肾阳衰，阴盛格阳；病因为外邪直中少阴或是邪由他经传来，多发年老体弱、肾阳虚衰之人。本案辨治关键在于：一是辨证重在辨别阴证似阳表现，症见脉浮洪而大、口渴、发热日夜不退、欲卧地就冷始快、其热烙手殆甚、烦躁，这是阴寒盛于内，虚阳被格于外所致。同时要抓住阴证阳衰本质，如饮食半粒不入、且性最恶服寒凉药、喝饮热之至极而不可以入口者方快、脉虽浮洪而却无力，这是脾肾阳衰，寒湿内盛，气机阻滞，纳化失司以及心肾阳衰，鼓动无力所致。可见本案为“里寒外热”，也就是内真寒外假热。二是治疗要治病求本，热因热用。急用大剂干姜、附子扶阳消阴，破阴回阳，交通内外，一剂不为所动，后续用干姜、附子，加五味子、故纸、肉桂温补肾阳，引火归元，再服而安。

方中干姜辛热，为阳中之阳，具有通心助阳、回阳通脉、发诸经之寒气的功效，因寒内入而见脏腑痼蔽、经络阻塞、元阳欲绝，无不以此为拯救。合以附子同投，则回阳立效，故书则有附子无姜不热。肉桂在本案中的运用亦很巧妙，肉桂气味纯阳，大补命门相火，益阳治阴，凡沉寒痼冷，因寒因滞而得者，用此治无不效，附桂亦为补火之最。另外附子、肉桂长于引火归原，明代张景岳《本草正》提出附子“大能引火归原”，清初郭佩兰《本草汇》最早提出“肉桂可以引火归原”。五味子专敛肺归肾涩精固气，云能以除热者，是即气收而或不外见之意也，能暖水脏者，是即肾因得温而气得暖而藏之也。故纸专入肾，辛温大苦，因火衰而见肾冷虚寒者，予以温肾逐冷、涩气止脱，用此最为得宜。

2 腹胀案

岁嘉庆丁巳季夏，临川县西有一姓王，字朝栋，秉体素阴，食多胀满，语言不接。医者进用参、芪，其胀益甚，以致眼目昏花，脚软无力，精神不振，大便硬结，寒热交作，水停心悸，炎炎作震，犹似胆怯之状，一身上下手足诸症悉备。召余往诊。余曰：“近日是何医治？是何药品？”渠对：“已有单在。”余见单开眼目昏花竟用白菊、蔓荆，精神不振竟用黄芪、茯神，脚软无力竟用杜仲、续断，寒热往来竟用柴胡、黄芩，二便不解竟用大黄、川朴，小便不通竟用茯苓、泽泻，头苦作痛竟用羌活、防风，手足麻痹竟用当归、川芎。凡其头尾上下、手足里外所见，无不冗统杂投，设有千百症见，即用千百之药。余曰：“此庸医也。盖人一身上下周围症起，而其病根自有其一。书言，治其一则百病消，治其余，愈增别病。此非失一治百之谓乎？无怪病缠至今而不愈。自余论之，病止在于中州胃寒，命门火衰，食不消运之故。盖中州强，则痰不上壅而目清，凡白菊、蒙花，可不必用；中州强，则谷食下行，气不上升而头不痛，凡川芎、白芷、羌活可不必用；中州强，则谷食上输于肺，而气自生、血自活，凡川芎、芪、术之药可不必用；中州运，则谷食下荫而两脚有力，凡杜仲、续断可不必用；中州运则气血营运而寒热不作，凡柴胡、黄芩可不必用；中州强，则上下气运而二便即通，凡庄黄、川朴、茯苓、泽泻可不必用；中州强，则水道行，而水自不上逆而过颡，凡收涩固汗之药可不必用。今医所用之药俱是攻围广设以求一遇，岂真寻源救本之治哉？”余用附子、半夏、仙茅、胡巴、丁香、白蔻、沉香、故纸、木香、砂仁、姜汁、茯苓，嘱其日服一剂，久则中焦爽、饮食消、精神治而诸症自尔渐除矣。目今服已多剂，饮食渐加，身竟轻快，非是中州以温为补之谓乎？笔记于此，以为诸医以作为虚戒。

按语：本案患者体质素阴，其病因病机为中州胃寒，加之饮食药误，命门火衰。此案辨治重点在于：一是明辨虚实，紧扣病机。患者的症状虚实夹杂，既有眼目昏花、脚软无力、精神不振等虚证，亦有大便硬结、寒热交作、头苦作痛、水停心悸等实证，究其本质，不外乎命门火衰，胃阳亏虚，脾失健运，水湿内停。二是治疗上以补为主，补火更兼行气。黄氏在治疗本案时提出“中焦以温为补”，不仅补养先天之命火，更重视后天之胃阳，先后天同调。除此之外，黄氏在温阳补火的同时，亦重视中焦气机的通调顺畅，补火与行气同用，方能使得补而不滞。方用附子、半夏、仙茅、胡巴、丁香、白蔻、沉香、故纸、木香、砂仁、姜汁、茯苓，服已多剂，饮食渐加，身竟轻快。

方中仙茅、胡巴皆专入命门，仙茅专治火衰，禀赋素怯则宜，胡巴入肾补命，与附子、仙茅同用，补命门之火效佳；沉香温而不燥，行而不泄，专入命门，兼入脾，能补火暖精壮阳，治命门火衰，配丁香、白蔻温胃止呕；故纸能使心包之火与命门之火相通，因而元阳坚固，骨髓充实。诸药合用，温阳补火，温中散寒。同时，丁香能温中而至通上彻下，为暖胃补命要剂；白豆蔻辛温香窜，流行三焦，温暖脾胃；砂仁、木香、半夏皆为温中化湿、行气和中之品，诸药合用，中下兼补，气液宣通，饮食健运，诸症得消。

3 寒疝案

岁乾隆癸巳孟春，有族叔太学维翁病疝。每痛作时，面青而晦，反覆不卧，招余就诊。余思维翁平昔无火，脾胃甚湿，食多不消，每痛发时，睾丸收引而上，气胀不散而痛即作，若消则睾丸下坠，而痛止矣。是明肝有寒积。肝主筋，故尔收引而上，是名寒疝。即《内经》所谓厥疝是也。其疝每遇风寒不谨则发，饮食不节亦发，使内过度亦发。维翁问余：“何日得愈？”余曰：“此本命门火衰，三因有一不慎，愈而复发。若论治疗，总以补火消阴为上。但此三因最宜随时警惕，否则其疝即起。”所服俱是余单附、桂、茴香、乌药、橘核除疝之剂。或因胃有食滞，则加香、砂、姜、半，甚加白蔻。服则即止，其药稍停即发。如是者，已三年矣。维翁常与余坐，谓：“疝如何可以使不再发？”余已对翁有言，三因不除，总不克免。

按语：本案患者为一老翁，素体阳虚，命门火衰，脾虚湿困；其疝每遇风寒不谨、饮食不节、劳倦过度，导致寒凝肝脉诱发。此案辨治关键在于：一是巧辨虚实，病位明确。寒疝发时，面青而晦，反覆不卧，睾丸收引而上，气胀不散而痛即作，为实证，是因寒凝肝脉，肝筋收引所致；患者素体阳虚，命门火衰，脾虚湿困，食多不消为虚，故此案病性属本虚标实，病位在肝、脾及肾命。二是治疗补火消阴，攻补兼施，肝脾肾同治。以附、桂温补命门之火，再配伍茴香、乌药和橘核等暖肝药，消散肝寒之外，又有行气止痛之功。佐用香、砂、姜、半燥湿健脾以除湿。全方从补火、暖肝、健脾、行气化湿等方面治疗疝气，攻补兼施，药专而精，服则即止，效如桴鼓。三是强调治未病，愈后防护。除用药外，黄宫绣还认为日常的预防调护不可或缺，究其要点有：起居慎风寒、饮食忌生冷以及避免劳伤过度，这是防止疝气再发的关键。

方中茴香功专入肝燥肾，凡一切沉寒痼冷，而见霍乱㿗疝，阴肿腰痛，服皆有效，茴香与肉桂皆属厥阴燥药，散厥阴经络阴邪，故能治疝有效；橘核入足厥阴肝，治疝痛偏坠，凡核多入肾，而橘核尤入囊核，故治腰痛，㿉疝痛及内㿉卵肿偏坠，或硬如石，或肿至溃，用之有效；乌药辛温香窜，上可入脾肺，下可通肾经，为中风中气所必需。而方中附子与茴香、橘核同用，不仅补命门之火，还兼顾了温经散寒之功。黄氏认为疝症人皆知用小茴、橘核、附、桂等药，惟此命门火衰，寒气入内，用之得宜。同时加入温散药之木香，味辛而苦，下气宽中，快胸腹间滞塞冷气；干姜辛热，温中散寒，守而不走，去脏腑沉寒痼冷；半夏辛温性燥，能燥能润，和胃健脾，能于脾中涤痰除垢，三者合用，则温以守内而不凝，散以行外而不滞。全方行温阳补火、暖肝散寒、温脾逐寒之效，诸药并用，三脏兼顾，药到病除。

4 小结

综合上述3则医案可知，黄宫绣熟练运用附子治疗命门火衰、中阳虚损、阴寒内盛诸证，并强调“万物惟温则生，补以温为正”，体现了其重视阳气，以温为补的治疗思路。另外，黄宫绣善辨证之寒热虚实，取舍果断，认定真假顺逆则力排众议，惟求理与病符，药与病对，反映了黄氏在辨治疾病时谨守病机、标本兼顾的学术思想和丰富的临证经验。