陈雨凡 范伏元 （.湖南中医药大学 长沙 40000；.湖南中医药大学第一附属医院 长沙40007）
喘证，大致可以等同于现代医学中的喘息型支气管炎、呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病、喘息性肺炎等疾病。喘证在临床上广泛见于各个年龄段，且尤其好发于40 岁以上中老年人群。西医运用扩张支气管、抗感染、化痰等方法可快速缓解症状，但难以根治，常反复发作。因其致病因素广泛、发病急骤、病程缠绵，临床难以获得较好的疗效，故一直以来便有“内科不治喘”的说法。
范伏元教授是湖南省名中医，全国优秀中医临床人才。范教授投身临床数十载，博览群书，融贯古今，通晓医理，学验俱丰，对内科病证的诊疗颇有心得与见解，且尤擅治疗呼吸系统相关疾病，成效显着。笔者跟诊范教授期间，虚心请教，尊听教导，获益良多，现介绍范教授运用中药治疗喘证验案3 则，以供同道参考。
1 寒包火案
患者王某，女，45 岁，2020 年11 月12 日初诊。因“反复咳喘4 年余，再发加重伴发热2 d”就诊。患者4 年前于当地卫生院诊断为慢性支气管炎，平素时有咳嗽、喘息气促不适，每次发作持续约2～3 个月，自诉平时有服用相关西药，服药后症状能有所缓解。2 d 前因气温骤降受凉而再次发作，现症见：喘息气促，活动后尤甚，咳嗽，咳吐黄色黏痰，发热汗出，微恶风，呼吸气粗且自觉鼻中有热气，稍感乏力，口微渴，纳寐一般，大便偏干，小便可，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治以解表清里、平喘止咳，方选麻杏石甘汤加味。处方如下：蜜麻黄5 g，生石膏20 g先煎，杏仁10 g，芦根15 g，款冬花10 g，黄芩10 g，紫菀10 g，桑白皮10 g，前胡10 g，桔梗10 g，蓝布正30 g，化橘红5 g，法半夏5 g，薄荷5 g，炙甘草5 g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。药后随访，患者诉喘息气促明显好转，未再发热，偶有咳嗽。嘱患者继续服用上方，定期复诊。
按语：《素问·气交变大论》曰：“岁水太过，寒气流行……咳喘。”《灵枢·五邪》谓：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘。”可见“寒气所伤”是喘证重要的发病因素［1］。本案中，患者咳喘迁延不愈已经有4 年之久，2 d 前又因感寒复发而加重，寒邪在表未解，趁势入里，郁而化热。范教授辨证为表寒里热证，治当宣肺散寒、清解里热，兼顾内外而达止咳平喘之目的。风寒壅遏肺气，气从热化而成喘咳发热，故配伍石膏、黄芩、桑白皮等寒凉之品以清解肺热。而肺主皮毛，主宣发，治须顺其宣发之性，使邪有出路，向外透发［2］。麻黄、桔梗辛散入肺经，功擅宣发肺气以平喘，杏仁、紫菀、款冬等品则长于降上逆之肺气，上药相合，升降并举，以调肺之气机。蓝布正入肺脾二经，清化痰邪的同时尚有扶助正气之功，合化橘红、法半夏燥湿化痰以绝生痰之源，三药共举，使津液趋于正化，充分体现出范教授脾肺同治的思想。
范教授认为，对于此类喘证，麻杏石甘汤往往具有很好的临床疗效，其中的关键则在于麻黄、石膏两者的用药比例。在仲景原方中，用到石膏八两，麻黄四两，比例为2∶1。而在实际临床上，石膏的用量往往大于原方。尤其是对于高热喘促的患者，石膏与麻黄两者的用药比常为3∶1、4∶1，病情严重时甚至可以达到5∶1 的比例，因此应结合临床实际灵活施治，不能拘泥于原方中的比例。此外，范教授在本方中用到一味薄荷。薄荷属风药，清凉辛散，质轻上浮，宣肺利气，沟通内外，不仅长于解表透邪，还可疏散郁结，更能引药入经，宣导百药［3］。其精妙之处，值得反复体会学习。纵观本案，范教授紧抓病机，处方严谨，疗效显着。
2 气虚痰阻案
患者赵某，男，51 岁，2020 年12 月2 日初诊。因“反复咳嗽咳痰5 年余，再发加重伴喘息气促1 月余”就诊。患者5 年前无明显诱因逐渐出现咳嗽咳痰，一直未予以重视。1 个月前因感冒而致咳嗽咳痰加重，并出现明显喘息气促，于当地县医院诊断为慢性阻塞性肺疾病，经治疗后未见明显好转。现仍咳嗽痰多，痰质稠色白，喘息气促，平卧时加重，活动后稍感胸闷，饮食减少，恶心欲吐，气短乏力，身体消瘦，精神欠佳，畏寒喜暖，夜寐较差，二便尚可，舌淡苔白腻，脉沉弦滑。治以降气化痰、益气扶正，方选三子养亲汤合六君子汤加减。方药如下：黄芪15 g，党参10 g，炒芥子10 g，莱菔子10 g，紫苏子10 g，沉香10 g，茯苓15 g，杏仁10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，胡桃肉10 g，白果5 g，五味子5 g，蜜麻黄5 g，炙甘草3 g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。2020 年12 月9 日二诊，喘息气促、咳嗽咳痰较前好转，痰量明显减少，仍不思饮食，时感恶心欲吐，乏力气短，精神较差，舌淡苔稍白腻，脉沉弦。在原方基础上改党参为15 g，黄芪为30 g，另加炒麦芽、炒山楂、山药、白术各15 g。7 剂，服法同前。2020 年12 月16 日三诊：患者现诉喘息气促明显改善，时有轻微咳嗽咳痰，胃纳好转，精神尚可，时感四肢乏力，舌淡苔白，脉沉弦细。处方如下：黄芪30 g，党参15 g，炒麦芽15 g，炒山楂15 g，莱菔子10 g，白术10 g，山药10 g，茯苓15 g，紫苏子10 g，陈皮5 g，法半夏5 g，五味子5 g，炙甘草5 g。15 剂，服法同前。
按语：慢性阻塞性肺疾病可归属于中医喘证范畴。范教授认为，痰邪是贯穿慢阻肺全程的关键病理因素，影响着本病的发生发展，故化痰法是治疗慢阻肺的第一要义。范教授常选用二陈汤、柴芩温胆汤、三子养亲汤加减治之。现代研究也表明，慢阻肺患者气道黏液纤毛清除功能失调，导致患者气道中分泌黏液增多。而化痰药物可以显着改善患者症状，降低气道炎症反应［4］。此外，肺气亏虚则是慢阻肺发病的重要前提。《素问·玉机真藏论》曰：“秋脉者肺也……不及则令人喘，呼吸少气而咳。”《素问·举痛论》谓：“劳则喘息汗出。”此皆针对肺虚作喘而言。可见，慢阻肺实乃本虚标实之证，病变早期多为实，以痰邪为主，又可兼夹水饮、瘀血为患；晚期则以正虚为主，肺气亏虚是根本，又可进一步累及脾肾，肺、脾、肾三脏相互影响，而成恶性循环。
本案中，患者初诊时表现为比较典型的喘息气促、难以平卧、咳嗽咳痰的症状，又兼见饮食减少、恶心欲吐、气短乏力、身体消瘦、精神欠佳等气虚征象。范教授辨证为肺脾气虚，痰浊上犯，肺失肃降之证。患者反复咳嗽多年，时发时止，病程缠绵，迁延不愈，耗伤正气，属本虚标实之证，以脾肺气虚为本，痰浊壅滞为标，而刻下以标实为主，故用三子养亲汤合六君子汤加减治疗，标本兼顾，补泻并施。方中杏仁、苏子、芥子、莱菔子合用以降上逆之肺气，除壅滞之痰浊，共达化痰平喘之目的，并稍佐蜜麻黄使其降中有升，升降并举。白果、五味子、胡桃肉、沉香皆入肾经，可摄纳肾气、收敛固脱，先安未受邪之地，防止病情进一步演变为喘脱重症。陈皮、半夏性温燥烈，以化中焦痰浊，杜绝痰源，合党参、黄芪、茯苓、甘草等益气健脾之品，有培土生金、肺脾同治之妙。二诊时，患者喘促、咳嗽等症状较前有所减轻，但仍有纳差、乏力、少气懒言、精神欠佳、身体消瘦等脾气亏虚之象。范教授指出，只有中焦健旺，才能将饮食物化生为营养物质以濡养全身，使机体能够发挥正常的生理功能，促使病情向愈。因此，范教授在原方基础上加大党参、黄芪的用量，更加白术、山药、麦芽等品以促进患者脾脏之运化，扶正以祛邪。三诊时，由于之前辨证准确，病机契合，用药得当，患者症状已明显好转，此时患者病情已进入慢性缓解期，以本虚为主，故处方改用六君子汤加味，补肺健脾，培本固元，增强正气。服药15 剂后患者病情趋于稳定，咳喘未再发作。范教授讲究“治病必求于本”，并根据疾病发展的不同阶段灵活加减用药，正邪兼顾，收效明显。
3 食痰壅滞案
患者张某，男，5 岁，2021 年4 月6 日初诊。因“反复咳嗽咳痰半月余，喘息胸闷3 d”就诊。患者2 个月前曾因肺炎入院，经治疗后病情好转出院。半月前因进食冷饮后而受凉，之后出现咳嗽咳痰、咽痒等症状，3 d前出现喘息、胸闷，并逐渐加重，曾服用感冒灵颗粒，未见好转。现症见：喘息气促，胸中闷满感，咳嗽咳痰，痰白质黏稠，鼻塞流涕，咽喉稍疼痛，咽部轻度充血，口臭，嗳气，进食减少，平素喜食生冷，常暴饮暴食，大便干结，易反复感冒，睡眠欠佳喜啼哭，舌尖边红，苔厚腻，脉弦滑。治以消食导积、化痰平喘，方选保和丸合三子养亲汤加味。处方如下：蜜麻黄3 g，莱菔子10 g，焦麦芽10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，茯苓10 g，苍术10 g，苏子6 g，炒芥子6 g，杏仁6 g，前胡5 g，荆芥5 g，防风5 g，薄荷5 g，连翘5 g，陈皮5 g，法半夏3 g，炙甘草3 g。5 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。药后随访，患者症状较前好转，喘息胸闷明显减轻，偶有咳嗽咳痰，饮食、睡眠、精神尚可，继续服用上方7 剂后，诸症痊愈。
按语：患者本有肺炎病史，平素喜食生冷，饮食无节制，半月前因不慎感寒而发病。根据其发病表现，范教授辨证为食痰壅滞，复感于邪证。范教授指出，该证型尤以小儿最为多见，临证见咳喘痰多、呼吸急促等症状，兼见纳差、便秘、口臭、舌苔厚腻等征象。小儿具有“脏腑娇嫩，形气未充”“肺常虚”的特点，以致卫外不固，且寒冷不能自调，故外邪极易侵袭［5］。另外，儿童还往往 “脾常不足”，对此范教授认为该特点并不是指小儿脾脏虚损，而是指儿童生机蓬勃，正处在一生中发育最为迅速的时段，需要大量的营养维持身体的生长发育。同时，小儿脾胃功能尚未发育完善，运化饮食水谷的能力远不及成人，进食稍多便会影响脾胃正常的升降，加之小儿常暴饮暴食，饮食不知节制，以致乳食停滞，损伤脾胃，导致水谷不得运化，聚湿成痰，食痰互结，上干于肺，肺失宣肃，若恰逢风寒来犯，引动食痰，内外合邪，则发喘咳。范教授方选保和丸合三子养亲汤加味。该方重点在于调理肺脾之气机，尤以一味苍术最为精妙。苍术芳香辛散入脾胃，范教授借其辛香燥烈、长于升散脾气的特性，促使脾气上归于肺，再加宣肺之麻黄，降气之杏仁、苏子等，诸药协同，调理脾胃之升降以令肺气下降，恢复脾肺升降之气机，如是则喘咳自除。又有前胡、荆芥、防风、薄荷、连翘疏散在表之邪，焦三仙消导饮食之积滞，炒芥子、紫苏子、莱菔子降气化痰平喘，茯苓、陈皮、法半夏健脾燥湿化痰，杜绝痰源，炙甘草调和诸药。范教授辨证精确，处方严谨，配伍得当，故起效迅速。
4 结语
喘证是肺系常见病、多发病，其致病因素广泛，发病急骤，病情反复，变化多端，严重危害着患者的健康，给人们的日常生活带来诸多不便。范教授治疗喘证经验丰富，疗效显着。从上诉案例不难看出，范教授治喘，多以扶正祛邪为治疗大法，强调培土生金、肺脾同治、化痰降气在治喘当中的重要性。用药讲究升降并用、补泻同施，处方上多以临床常用方、经典方进行加减。然法无定法，药无常药，临证选方用药，绝非模式化般套用所能应对。范教授行医多年，始终将辨证论治作为基本指导原则，明辨病机，审证求因，善抓主症，处方尊古而不泥古，灵活多变，故往往收效迅速。目前，中医药的发展迎来了新时代，其更是主张中西结合，取长补短，积极开展中医药的新研究，探索疾病诊疗的新方法，以期造福广大患者。
