刘胜锋 黄辉 （安徽中医药大学 合肥 230038）
吴澄，安徽歙县岭南卉水人，生卒年月不详，字鉴泉，号师朗，自年幼便苦钻《易经》，志本仕途，多次举试不第后决定弃儒从医，专心研读经典，深究岐黄之道。尔后行医数十载，有感于所见病证，对虚损证积累了丰富的治疗经验，首创了外因致外损学说［1］。《不居集》上、下两集50 卷，上集30 卷专论内损，以五脏亏损提纲掣领，下集20 卷论治外损，由易及难，分列有序，补前贤之未备，是一部内容充实、理论丰富、观点新颖、实用性强的医学着作［2］。本文主要探讨吴澄《不居集》中的治痰特色。
1 致痰有三因
《内经》数条有言，司天运气，太过湿土为害，而《内经》中仅仅有积饮之学说，并未阐述痰证之病名［3］。吴氏在《不居集·痰证扼要》中说道：“百病之源，皆生于痰……病之为痰，然痰从何生，痰从何起？”吴氏以为致痰之要素不外乎外感六淫、内伤七情、饮食不节三方面。
人体调摄不善，脏腑失和，阴阳错杂，气血凝滞，水谷精微化生失常则生痰饮［4］。百病皆由此而生，气血皆由此而损。因此吴氏云：“虚损一证，未有无痰者也。”虚损所致之痰与杂证的痰有所差别，杂痰多有八纲辨证之分，而虚损之痰总不离肺、脾、肾三经之不足，脏腑辨证居多。肺主气司呼吸，五行属金，肺金受损则气不行，气滞而为痰；脾主湿司运化，五行属土，脾土不运，则湿浊内停，湿动而为痰；肾主水司代谢，肾阳虚损，易阳虚水泛而为痰。《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利……聚水而生病也。”对于不同脉象所反映的痰证证型，《不居集》中也有记载：“左右关脉滑者，痰在膈上，右关脉伏者，多因气滞而致痰，若脉弦涩，此痰必难调理。关脉伏而大者，此脉象所得之痰则百药而无效也。若症见眼皮或眼下如灰烟黑者，定多由痰作祟。”
2 治痰有所别
早在金元时期，朱丹溪就提出了痰证的病因与完整的治疗大法。朱丹溪论述的痰，并不同于吴澄，朱氏所论之痰为杂痰。朱丹溪对气血痰郁之间的关系有十分深刻的理解，他认为：“凡气血怫郁，津液必停滞不化，则凝而为痰。”气血怫郁在体内，使得津液停聚，不得布化，凝结为痰；痰郁一旦生成，反过来又会造成气血失调，机体失于濡养，百病乃由此而生。故不治痰郁，气血调和受困，而调理气血同样又是为了更好地治疗痰郁。他提出治疗痰证时应从气血入手，此举使得治痰方法变得更加多样化，突破了仲景所言痰饮“当以温药和之”的治疗原则。
明代医家张景岳对痰证的医治同样有自己独特感悟，他提出“痰非病之本，而痰惟病之标”“痰涎之作，必由元气之病”“痰之可攻者少，而不可攻者多”等别具一格的观点。景岳治痰，首重正气之虚实，实者攻之，虚者补之；不同于丹溪擅用治痰之药直接祛痰，景岳更擅长扶正治本，培补元气，重视脾肾在疗痰方面的重要作用，其治痰之要，既受到丹溪思想的影响，又有自己独到的见解。朱丹溪认为痰饮是病因，是疾病之所成的根本，首先有痰饮郁积于体内，气血津液运行的通道受阻，难以发挥其正常的生理作用，随后发为各种疾病，故朱氏认为不治病而治痰，痰饮一化，百病随之而解；而景岳则认为痰饮是病理产物，是疾病在发展阶段导致的某种结果，疾病先生，机体脏腑功能失调，全身气血津液运行不畅，从而酿生痰饮，故应该不治痰而治病，病愈则痰饮随之而化。新安医家吴氏在《不居集》中说道：“虚损之痰，有虚无实……论其脏，不出脾、肺、肾三经。论其治，不出理脾、保肺、滋阴三法。”
吴澄所言之痰，主要为虚损之痰，治疗上与景岳有相似之处，同样重视脾肾，但也进行了深入扩展，创见性地提出了痰为脏腑虚损所致，更明确提出了虚损之痰的成因，系统地对虚损之痰作出了分析，明确了虚损之痰的治疗大法，形成了自己独特的理论体系。
3 治痰立三法
3.1 肺虚有痰者宜保肺滋其津液
肺者，脏之长也，五脏六腑之华盖也，主气司呼吸，亦能行水，为水之上源。虚损之人，肺气未有不虚者，肺气虚弱，则卫气卫外失司，邪气入里耗伤津液，损伤营阴，营血难以充养周身；亦或失血之后，身体虚弱，致使体内郁热不解，灼伤肺液，肺热阴虚而发咳嗽，此时不可使用燥热药物，而应保肺生津，选用麦门冬、浙贝母之类养阴化痰之品。如若肺阴严重受损，阴火顺势而上，肺受火侮，失于宣发肃降，如此津液凝聚，化生痰浊，治宜滋阴润肺，使肺阴得复，制其上逆之火，火返其宅而痰自清，可用生脉散、琼玉膏等润剂。虚损之痰，其本在肾，其次在脾，肾损日久，子病及母，致肺脏受损，症见喉干咽痒，是为外感之痰。而内伤之痰，无不及于肺也。所以，虚损咳嗽产痰较多，但润肺化痰之剂甚少，这是因为痰并非自肺一脏而生，故治亦不专责于肺也。如利金汤、润肺汤，除肺经之邪，邪去则痰去，又如二母散、阿胶散等，清肺火止肺嗽。百合固金汤、宁肺汤亦不治肺经之痰而止咳定喘。
3.2 脾虚有痰者宜培脾以化其痰涎
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……五经并行。”人体从外界摄取饮食水谷，再经过脾气的“散精”作用而成津液。阴阳五行学说中，脾属土，主升清，与胃一起主食物的受纳、运化、升降以化生气血津液而奉养周身，故曰脾胃为“气血生化之源”“后天之本”。虚损之人，脾气不足导致脾的运化能力减弱，进而清阳不升，浊阴不降，津液凝滞，变而为痰为饮。脾胃病损致痰，其痰有虚亦有实。凡脾不健运，运化失常，脾土湿胜，或饮食不节，而无其他虚证而致痰者，此脾家之本病，针对此种，仅需去脾之湿滞，湿滞除则痰自清。劳倦本已伤脾，疲极又有损肝肾，脾气伤则饮食少，肝肾伤则水妄行。脾肾俱损，此命门土母之病也，吴氏指出方用理阴煎，其效如神，或加陈皮理气化痰之类亦可。《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓禀之官，五味出焉。”脾胃纳水谷、腐谷食，若脾弱则运化失常，气血失于濡养，气道不通，壅滞中焦，进而为痰为饮，吴氏说到此因致痰，痰量最多。痰之变病，其状不可胜数，可为咳喘寒热、反胃呕吐、肿满眩逆，为风痫，为嗳气，为头痛等。究其源，均由脾湿不流，水谷津液运行不畅所致。脾胃不虚，虽也有痰饮，但不过稍有滞留，量少，且无大害。若脾虚难以制痰，或津液运化失常而为痰者，症可见食少神倦、痞满等，可用六君子汤、金水六君煎之类。虚损之人阴阳不能平调，加之情志内伤，偏胜浮越，而生痰病，治之之法，当先护其本，顾护脾胃，使中土旺盛，中焦健运，其痰自清也。对于结痰的治疗，吴氏提出：若因情志郁结，阴血损伤者，此时痰涎多留于喉间，可先用局方四七汤调和留滞之气，再用归脾汤补脾血、复脾气则痰祛。脾火日久伤血而结痰者，加味归脾汤治之，肾阴亏损而致结痰者，六味地黄丸主之，脾气虚，湿气难祛者，可用补中益气汤健脾酌情加茯苓、半夏之类祛湿。胃气虚，寒痰凝阻者，宜用人参理中汤温中健脾而痰自消，脾胃虚弱，土不制木致使肝木乘侮者，宜用六君子汤加柴胡疏肝理气、健脾和胃。如若症见纳呆食少，神疲乏力，脘腹痞闷者，此乃脾气虚微欲绝之证，方多用六君、五味异功之类，金水六君效亦如神。
3.3 肾虚有痰者宜补肾引其归脏
肾者主水，主司水液之代谢。夫痰即水也，故有云“肾为生痰之本”。《素问·逆调论》曰：“肾者水藏，主津液。”吴氏认为肾损致痰，其因有二，一为真阳不足，收摄失常，难以制水，水液上泛而发为痰，此种痰亦称无火之痰，其色白质清稀，治宜温补肾阳，壮火以制水，给予八味补火而治之；二为真阴不足，肾阴亏损，阴虚而生内热，虚火旺盛以致津伤，热灼津液聚而为痰，此痰又称有火之痰，其色黄质浓稠，治宜壮水而制火，六味地黄丸滋肾阴、补肾精，可使上逆之火得返其宅，则痰自清矣，亦可给予麦冬、地黄、枸杞、当归之属。吴氏认为虚损之痰消之不尽，除之又生。因虚损之人，其先天禀赋不足，加之酒色失度，元精暗伤，精伤则不化气，水谷之精微不化气则化痰，饮食所生，痰之所耗，故虚损之人痰病日益加重，不见好转，唯有大补其真元，平调肾中之阴阳，阴阳相济，则水充痰自化，火足痰自宁，故曰：不治痰而痰不自生矣。
五脏皆可致痰，但痰之所生与肺、脾、肾三脏关系最为密切，吴氏在《不居集》中谈到：“虚损之痰，总不离肺脾肾三经之不足也。”究其缘由，盖三脏分别有主水之生成、散布、运化之功能。《证治汇补·痰证》说到：“肺为贮痰之器。”与此同时还有“脾为生痰之源”“肾为生痰之本”之说。三脏致痰各有其治法，但痰之为病，常为三脏相兼而致较为多见。吴澄把痰的形成缘由更多侧重在脾，脾胃虚损导致水谷精微的生成、运化失常，上不能濡养肺脏，痰饮反而干肺，下不能助肾气以行水，水液停滞，进而生痰。饮停中焦，游走周身，无所不至，散布各处，有损五脏。上升于肺，症可见急喘咳嗽，迷于心，症见怔忡恍惚，走于肝则眩晕不堪，关于肾则不咯而多痰。就三脏与痰之关系而言，吴氏认为外感之痰本在肺末在脾，与肾绝不相干。而对于虚损之痰，其本在肾，其次在脾，又无关于肺。但肾脾虚损日久，津液停滞凝聚，积贮为痰，金不生水，子病及母，金体日枯而发外感之痰，揭露了虚损日久也可致外感之痰的机理。故吴氏提出治肾脾虚损所致之痰宜崇土壮水，而无反顾之忧，生脉散和六味主之，肺脾虚损致痰，治宜用培土生金之法，临证可予以生脉散合异功散进行治疗。如此理脾、保肺、滋阴三法，共奏平调阴阳、平和脏腑之功，如此则痰自去。
4 小结
吴澄为清代着名新安医家，其治疗虚损病的学术思想很大程度上受到《易经》《内经》以及先贤的影响。但其在总结的基础上，古而不泥，勇于创新，提出自己的见解，做到了真正的“不居”。其所撰的《不居集》是一部继承中不断创新，总结中又有发展，有理有法、有方有案，理法方药较为完备，临床经验颇有价值的医学专着。痰是一种病理产物，为现代临床常见病、好发病，同时也是一种致病因素，其病因病机复杂，变证繁多。
吴氏所提出的治痰三法，主要从脏腑辨证入手，有着很好的干预治疗作用。其突破了丹溪与景岳对痰饮的认识，在杂痰之外明确提出虚损之痰的概念且专论虚损之痰，在丹溪重视脾、景岳培补脾肾的基础上，指出同样不可忽视对肺的治疗，强调肺、脾、肾三脏在痰成过程中的重要性，弥补了二位先贤认识上的不足，补充完善了痰证的治疗大法。同时考虑到了疾病的转归与预后，不局限于某一脏腑，主张根据临床症状进行脏腑同治，用药灵活，选方精妙，真正做到了整体观念、辨证论治，为现代中医临床治疗痰证提供了新的方法及思路，值得当代医家借鉴。
