梁惠卿 吴晓纹 刘垚昱 肖群霞 陈悦 黄稚真 郑燕茹 胡敏 陈少东 （.厦门市中医院感染科 福建 厦门 6009；.福建中医药大学中医系 福州 50；.厦门大学医学院中医系 福建 厦门 600）
新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），简称新冠肺炎，属于中医疫病范畴，与“湿﹑热﹑瘀﹑毒﹑虚”相关的新冠肺炎作为一种呼吸道传播的烈性传染病，具有传播迅速﹑发病急骤﹑死亡率高，且无特效药物等特点，对国家经济与人民群众的工作生活冲击极大。中医药在新冠肺炎诊疗方面已发挥重要优势。新冠肺炎除造成呼吸系统损伤外，还表现为不同程度的肝脏损伤［1-2］，甚至出现肝衰竭导致病情急剧恶化。Chen等［3］在《柳叶刀》杂志发表的临床研究显示，来自武汉99 例COVID-19 患者中，43 例（43.4%）存在肝功异常。因此，在新冠肺炎治疗中，要关注患者肝脏损伤情况，及时有效地施予干预措施有利于患者康复，防止病情进展。
1 新冠肺炎合并肝损伤的西医发病机制
冠状病毒是人类和脊椎动物的重要病原体，有α﹑β﹑γ﹑δ4 个属，能引起人类呼吸道﹑胃肠道﹑肝脏和中枢神经系统疾病［4］。目前研究表明，新冠肺炎患者的肝损伤主要包括以下3 个方面：一是病毒直接损害引起的炎性细胞因子风暴综合征；二是胆管功能障碍相关的淋巴细胞持续过度激活及缺血缺氧导致的再灌注损伤；三是药物相关性肝损伤。
新冠肺炎患者早期临床症状并不严重，而在疾病后期体内常突发炎症因子不受调控释放，导致病情急转直下，甚者因迅速出现多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 而死亡。新冠病毒所致的严重肺损伤加上机体免疫功能的损害，以及细胞因子在循环系统中堆积而导致的全身细胞因子风暴，进一步引起MODS［5］，即为新冠肺炎病毒导致肝损害及全身器官受累的原因之一。
Zhong 等［6］研究发现，胆管细胞特异性高表达新冠病毒受体血管紧张素转化酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2），其表达模式揭示了新冠病毒可能直接感染胆管细胞，损伤胆管细胞并导致胆管功能障碍，而胆管上皮细胞在肝再生和免疫反应中发挥关键作用。ACE2 阳性胆管细胞通过与病毒结合，引起胆汁淤积，从而激发炎性反应导致肝脏损伤。
治疗新冠肺炎的药物也是导致患者肝损伤的原因之一。常用的抗病毒药物洛匹那韦﹑利托那韦主要经肝脏代谢，其常见不良反应包括肝功能异常［7］。另外，对于部分原本存在肝脏基础疾病的患者，如病毒性肝炎﹑酒精性肝病﹑脂肪肝等，其在用药过程中发生肝功能异常的风险较无肝脏基础病变患者增高［8］。
2 基于肝肺相关理论探讨新冠肺炎合并肝损伤的病因病机
新冠肺炎属于中医学“疫病”“疠气”等范畴，其起病以发热﹑乏力﹑干咳为主，少数患者可伴有纳差﹑腹痛﹑腹泻等，具有极强的传染性，可通过呼吸道飞沫等多种途径传播。新冠肺炎的致病因素为湿毒，核心病机为湿毒壅肺，阻遏气机。该病病位在肺，多涉及脾﹑胃﹑肝，重症期可波及心﹑肾。肝肺在经脉络属﹑气机升降﹑气血调节﹑水液代谢方面密切相关，在病理上互相影响。
2.1 经络传变相关
《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋……其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。”十二经脉的气血循环流注顺序是起于肺经，止于肝经，肝经与肺经首尾相连，使经脉气血循环流注生生不息。新冠肺炎“疫戾之气”首犯肺卫和手足太阴经，涉及手足少阳经，若诊疗不及时或病邪太过﹑正气不足，病情加重，进入后期，可由太阴顺传至少阴﹑厥阴，甚至直中三阴经，病情危笃。
2.2 五行生克相因
从五行生克制化而言，肺属金，肝属木，在五行中属相乘﹑相侮关系。“温邪上受，首先犯肺”，邪气壅塞，肺气不利，肺失清肃，燥热内盛，可伤及肝阴，致肝阳亢逆，出现头痛﹑易怒﹑胁肋胀痛等肺病及肝之候，即“金亢制木”。肝郁化火，或肝火上炎，可耗伤肺阴，使肺气不降，出现咳嗽﹑胸痛﹑咯血等肝火犯肺证，即“木火刑金”“木旺侮金”。
2.3 气机升降失常
从肝肺气机升降上，《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”《素问·阴阳应象大论》云：“左右者，阴阳之道路也。”肝木行阳气升于左，肺金行阴气降于右，阴阳升降，以维持人体气机功能的正常。肝主疏泄，条达气机；肺主肃降，调节一身之气与水液的运行。肝与肺一生一杀，一左一右，一升一降，两经相交接于肺中，为全身气机升降之枢纽，古人将二者关系形容为“龙虎回环”。新冠肺炎“疫戾之气”上犯于肺，郁闭肺络，清气不宣，肺之右降不及，肝阳过升，肝之左升太过，气机失常﹑阴阳交困﹑治节失司而出现肝肺相关症状［9］，甚至涉及中焦脾胃﹑下焦肾脏，或内闭外脱而亡。
2.4 阴液代谢失调
在水液代谢上，肺主行水，能够推动和调节全身水液的输布和排泄，乃水之上源；肝主疏泄，通利三焦，能够促进水液正常代谢。在血液代谢上，肺朝百脉，主治节，能够助心行血；肝主藏血，能够调节血量。二者均在人体阴液代谢上起着重要的作用。新冠肺炎“疫戾之气”由口鼻而入，蕴结肺部，阻滞阴液运行代谢，秽浊内生，湿热﹑痰浊﹑瘀毒并重，郁阻肺络，临床表现为发热﹑呼吸困难﹑咳嗽咳痰﹑唇甲紫绀；湿痰瘀浊阻滞于肝，肝失疏泄，湿邪化热，肝胆火旺，出现黄疸﹑口干口苦﹑肝区疼痛，严重者可见谵语﹑二便不通。
3 基于肝肺相关理论探讨新冠肺炎合并肝损伤的中医治疗
《临证指南医案》云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳。”肝主疏泄，其气以升发为顺，性喜条达而恶抑郁；肝主藏血，养肝体，阴血不亏，方可使肝的升动之性既冲和条达，又不致亢逆为害。《素问·灵兰秘典论》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺主宣发和肃降，治理和调节津液的输布﹑运行和排泄。从肝肺关系论治新冠肺炎，病邪侵袭，首当解毒宣肺，以恢复肝肺气机为要；肝胆同司疏泄，共主勇怯，肝失条达，胆失疏泄，肺失清肃，燥热内盛则当利胆清肺或清肝肃肺；邪去正易衰，肝为藏血之脏，肺为娇脏﹑喜润恶燥，表现为营阴不足，故当养肝润肺为要。
3.1 解毒宣肺
疫毒侵袭肺卫，内蕴肝胆，肝肺气机不利，肺气郁滞则见咳嗽气短，甚者呼吸困难，不足以息；“肝者罢极之本，营之居也”，毒邪内犯肝胆，内耗营血，机体失于滋养，故症见乏力气短﹑神疲肢倦等；邪气聚集不行，化为毒热，煎熬津液则口干﹑口苦﹑小便短赤。治宜清肝解毒宣肺，方用甘露消毒汤合银翘散加减。具体药物组成如下：滑石15 g，茵陈10 g，黄芩10 g，木通5 g，射干4 g，石菖蒲6 g，川贝母5 g，连翘4 g，薄荷4 g，藿香4 g，白豆蔻4 g，连翘9 g，银花9 g，苦桔梗6 g，竹叶4 g，生甘草5 g，芥穗5 g，淡豆豉5 g，牛蒡子9 g。陈灵等［10］研究发现，131 名新冠肺炎患者服用甘露消毒汤治疗皆可获得临床治愈结局，说明甘露消毒汤治疗新冠肺炎患者具有普适性和有效性，可用于治疗瘟疫类疾病。
3.2 利胆清肺
肝居右胁，胆附于其短叶间，二者在经络循行中相互络属，密不可分。肝失疏泄，胆汁不循常道，壅塞不通，上溢肌肤﹑眼目，下注膀胱，症见身目尿黄；肺失清肃，症见咳嗽咽干。治宜“分消上下，如温胆汤之走泄”，方拟蒿芩清胆汤合泻白散加减，共奏利胆祛湿﹑清热宣肺之效，具体药物组成如下：青蒿6 g，竹茹9 g，半夏6 g，赤茯苓9 g，黄芩9 g，枳壳6 g，陈皮4 g，碧玉散9 g，地骨皮20 g，炒桑白皮20 g，粳米15 g，炙甘草3 g。李斌等［11］研究以蒿芩清胆汤清利湿热﹑和解少阳﹑畅达三焦﹑分消湿热疫毒，截断疫毒入于里，取得了很好的疗效。
3.3 清肝肃肺
疫毒为天行疫疠之气，起病急，传变快，肝受其所感，最易酿生火热。火邪内陷厥阴，兼素体属热者，易外火引动内火，火性升散，形成肝火上炎之候，症见口苦﹑目赤﹑烦躁等；“温病下不厌早”，如不早治，则疫气深入营分，灼伤营阴，甚则邪入血分，动血耗血，则有内闭外脱之患。治宜清肝泻火﹑肃降肺气，方予龙胆泻肝汤合麻杏石甘汤加减。具体药物组成如下：酒炒龙胆草6 g，酒炒黄芩9 g，酒炒山栀子9 g，泽泻12 g，木通9 g，车前子9 g，酒炒当归8 g，生地黄20 g，柴胡10 g，生甘草6 g，麻黄9 g，杏仁9 g，炙甘草3 g，石膏20 g。现代药理研究表明，龙胆草可通过调节机体免疫功能间接发挥抗病毒作用或抑制病毒介导的炎症反应［12］。
3.4 养肝润肺
疫毒属火热之邪，易煎熬阴液，又有耗血﹑动血之弊，故疫病后期，肺气虚耗，肝脏阴血亏虚。又兼邪气伤正，中焦脾胃不运，纳运失调则营血生化乏源，肝阴更是不足。治宜养阴柔肝﹑润肺生津，用药上应顺应肝肺之生理特性，不宜刚宜和，不宜伐宜柔，方拟一贯煎合竹叶石膏汤加减。具体药物组成如下：北沙参20 g，麦门冬 10 g，生地黄 15 g，当归8 g，枸杞子15 g，川楝子12 g，竹叶6 g，石膏15 g，人参8 g，半夏9 g，甘草6 g，粳米10 g。这与李晓凤等［13］从中医五运六气出发，认为新冠肺炎恢复期应顾护肝阴，选用一贯煎加减治疗的理论相符。
4 验案举隅
患者张某，男，31 岁，2021 年10 月29 日初诊。主诉：反复发热12 d。患者于2021 年10 月29 日无明显诱因出现发热，测体温38.1 ℃，伴咽痛，就诊发热观察科，新冠病毒核酸检测结果为阳性，胸部CT提示病毒性肺炎可能性大。2021 年10 月30 日开始予莫西沙星抗感染﹑奥司他韦抗病毒治疗，患者仍反复发热。2021年11月10日患者发热，以低热为主，无畏寒，测得体温37.3 ℃，伴干咳，无痰，乏力，纳差，饮食量较前减少约1/3，口干不苦，夜寐安，小便黄﹑量尚可，大便调，舌质红苔微黄腻，脉弦细。既往无肝病史，否认饮酒史。查体：皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌﹑蜘蛛痣。肝功能：ALT 186 U/L，AST 97 U/L，TB 42.5 μmol/L，DB 31.3 μmol/L 。新冠病毒核酸检测：阳性。中医诊断：湿毒疫（湿热留恋，肝阴亏虚证）。西医诊断：（1）新冠肺炎；（2）肝功能不全。以治柔肝养阴﹑清解余邪，方用一贯煎合竹叶石膏汤﹑五金散加减。药物组成如下：北沙参20 g，麦门冬10 g，生地黄 15 g，当归8 g，枸杞子15 g，郁金8 g，鸡内金10 g，海金沙8 g包煎，七寸金10 g，竹叶6 g，石膏15 g，党参15 g，法半夏9 g，甘草5 g。共5 剂，水煎服，早晚饭后温服。2021 年11 月15 日二诊，服上药5 剂后，患者未再发热，口干较前改善，偶有咳嗽，干咳无痰，纳食尚可，小便淡黄，量较前增多，大便调，舌淡红苔薄白，脉弦细。新冠病毒核酸检测：阴性。守上方继进5 剂以巩固疗效。2021 年11 月20 日三诊，患者复查肝功正常，新冠病毒核酸检测：阴性。
按：患者系湿热﹑疫毒互结，搏击体内，损伤正气，焦灼津液，兼疫病后期，肺气虚耗，正气虚少，脾胃不调，二者相合，故机体阴液不足失于濡养则见口干﹑干咳﹑纳食减少等。疫病后期，余邪留恋，耗伤阴液，阴虚生内热，故见发热，热势不扬。肝肺气机相关，肝体阴而用阳，肝阴不足则当顾护肝阴。但患者属温病后期，湿热余邪未退，故当兼顾清除湿热毒邪，方拟一贯煎合竹叶石膏汤﹑五金散加减。方中生地黄﹑枸杞子﹑当归﹑沙参﹑麦门冬滋阴养血柔肝；湿热留恋，余邪未净，正气已伤，故以竹叶﹑石膏﹑党参清补肺气，清除余邪。“黄家所得，从湿得之”“诸病黄家，当利其小便”，故以郁金﹑鸡内金﹑海金沙﹑七寸金清热利湿，利胆退黄，导湿邪从小便而去。
5 小结
新冠病毒不仅导致肺部病变，也易合并肝损伤，而肝损伤是新冠肺炎脓毒症加重和感染性休克的关键危险因素［14］。肝肺在经络﹑五行﹑脏腑气机﹑阴液代谢等方面相互联系，相互影响。“疫戾之气”侵袭两脏，二者平衡关系被打破，则易产生相乘﹑相侮病变。邪毒入侵机体首当解毒，治以清肝解毒﹑宣肺解表；毒邪侵犯胆道影响胆汁排泄，则当利胆清肺；疫毒易酿生火热，火陷厥阴，则有生风动血之弊，治以清肝肃肺；温病后期，阴液不足，故当以养肝肺二脏之阴为主。综上所述，新冠肺炎虽以治肺为主，但基于五脏一体，肝升肺降，应兼顾肝脏，未病先防，既病防变。
