张 谦，杨瑞龙
甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050
李妍怡主任医师治疗眩晕验案举隅
张 谦，杨瑞龙
甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050
通过典型医案介绍李妍怡主任治疗眩晕的经验，指出李妍怡主任从血瘀、痰浊、虚证3个方面论治眩晕常取得满意的疗效。
李妍怡；眩晕；血瘀；痰浊；虚证；名医经验
李妍怡主任医师为甘肃省名中医，甘肃省中医院首席专家，博士生导师，中医省级师承教育指导老师。李主任从事临床30余年，潜心于神经内科疾病的中医药研究与防治，在临床西医诊断和中医辨治时既遵循经典方药。注重中医四诊与现代医学的科学检查诊断方法的紧密联系,又善于钻研总结临床中西医结合治验案例,在中医病因归属和病变规律的总体认识上进行了探索和讨论,在病机的转归和阶段性治疗思维方法方面有独到见解。其立法遣方,博采众长,师古而不泥古。临证十分重视中医辨证论治，充分体现中医理、法、方、药的治疗特色。
眩晕为临床常见病证,是一种空间定向的运动幻觉,是患者感到自身或外界景物左右旋转或上下摇晃的错误感觉,同时往往伴有平衡功能障碍。本病作为临床上的常见病症,可广泛表现于现代医学的高血压病、颈椎病、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、梅尼埃病等。本病中老年人多发,近年发病有年轻化趋势[1]。《素问·至真要大论篇》有“诸风掉眩，皆属于肝”，认为眩晕与肝关系最为密切。《丹溪心法·头眩》则偏主于痰，有“无痰则不作眩”的主张，提出“治痰为先”的方法[2]。《景岳全书·眩晕》指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二尔。”强调了“无虚不作眩”，在治疗上认为“当以治虚”为主[3]。近代医家也认为该证多属本虚标实之证，肝肾阴亏、气血不足为病之本，痰瘀风火为病之标[4]。李妍怡主任认为眩晕病位在清窍，发病涉及机体的多个脏腑。但不外乎虚实两端，实证主要从血瘀和痰浊两方面论治，虚证眩晕又有阴虚、阳虚、气虚、血虚等的不同,但总以清窍失养为本。
1 血瘀眩晕
由于多种原因引起血瘀凝滞，闭阻脑之络脉，使脑之络脉血运缓慢迟滞、艰涩不畅，以致脑髓失却营血之充养而出现的眩晕，称为血瘀眩晕[5]。
1.1 病因病机 血瘀眩晕多发于头部有明显外伤史者及中、老年人,李主任认为其病因主要有以下几个方面：一是阳气虚损,鼓动无力,或血寒、气滞而致瘀；气为血之帅,气行则血行；盖年老之人,脏器渐衰,阳气日虚,鼓动无力,以致血运迟滞,日久而形成血瘀；或因正气不足,卫外不固,寒袭经脉,经脉蜷缩拘急,血液凝涩不畅,因而形成血瘀。《素问·举痛论篇》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行”，即指此言。此外，进入更年期者，或离退休老年人，尤多发生情志方面的变化。若情志内伤，所愿不遂，肝气郁结，疏泄不利，气滞不畅，血之运行可因之阻塞，从而形成血瘀。二是素体肥胖，或恣食肥甘，痰湿内蕴，痰阻而致瘀。素体肥胖多为痰湿体质，或饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，健运失司，聚湿生痰。痰随气血而运行，内而脏腑，外而经脉。由于痰浊的黏滞性质，必然影响气机的正常运行，导致血流不畅而痰瘀互结。李主任指出，痰浊与瘀血常相兼为患，在老年脑血管病变中尤其如此。三是头部外伤致瘀。若头部外伤，损伤脑之络脉，导致离经之血停留局部，不能及时消散，从而形成血瘀。
由于上述原因导致血瘀的形成，使血运不畅，久之则瘀血凝滞，血行艰涩。若瘀血痹阻脑之络脉,脑髓缺少营血荣养，髓海空虚，则发为眩晕。故《灵枢·海论篇》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”
1.2 辨证分型及治疗 血瘀眩晕,一般起病缓慢,病程较长,渐趋加重。李主任强调“久病入络”是其主要临床特点。本病以头晕为主,目眩较轻,多伴有头痛、心烦少寐,或伴肢体麻木,舌质暗红或紫暗,或舌尖有瘀点,或舌下络脉瘀紫,脉多细涩或弦细。
虽然引起血瘀的原因不同,但眩晕的发生是在瘀血痹阻脑络、脑髓失养的基础上出现。因此，李主任认为治疗当以活血化瘀、祛瘀生新为主。方用通窍活血汤，其中桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，通窍止痛；白芷、菖蒲、老葱通窍理气；当归养血活血；地龙、全蝎善入经络，镇痉祛风。
在活血化瘀的同时,视其导致血瘀的原因,辅以不同的治法。因阳气虚损、鼓动无力者,多伴神疲气短、乏力汗出、动则眩晕加重。治以活血化瘀，温阳益气，在上方基础上加黄芪、党参；肝气郁滞者多伴嗳气少食,或心烦焦虑。治以活血化瘀，疏肝理气，加柴胡、香附；寒入经脉者多伴肢末欠温或手足厥冷。治以活血化瘀，温经散寒，加桂枝、细辛；因痰致瘀者多头晕而重,或伴胸闷、恶心呕吐，治以活血化瘀，燥湿化痰，加陈皮、半夏；因头部外伤者多伴头部刺痛等，治以活血化瘀，通窍止眩，加麝香、石菖蒲。
案1 王某，男，48岁，工人。2013年3月7日就诊。患者眩晕伴右侧肢体麻木5月，加重两天。症见：头昏较甚，无目眩，失眠少寐，头痛，两胁胀痛，每遇情志刺激而头晕加重，伴右侧肢体麻木，肌肤不仁，肢末欠温，舌质紫暗，舌间有瘀点，脉弦细涩。查血压140/80 mm H g，右侧肢体肌力正常，局部皮肤感觉、温度觉降低。T C D示脑动脉供血不足。证属肝郁气滞。治以活血化瘀、疏肝理气温阳。处方：桃仁10 g，红花10 g，当归12 g，川芎10 g，赤芍9g，白芷9g，菖蒲9g，地龙9g，全蝎9 g，柴胡12 g，香附10 g，桂枝12 g，细辛12 g，炙甘草6 g。服药1周后眩晕、肢麻等症明显减轻。2周后头晕消失，手足觉温，但仍有右侧肢体麻木。3周后肢麻明显减轻出院。出院后继续服药2周后痊愈，随访至今未复发。
2 痰浊眩晕
2.1 病因病机 朱震亨在《丹溪心法·头眩》中强调“无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者”，提出了痰浊致眩学说，是对因痰湿、痰热导致眩晕的精辟论述。李主任认为随着人们生活水平的提高,生活节奏的加快,恣食肥甘、劳倦太过引起的痰眩有增多趋势。现代人体型偏胖者逐渐增多,古人云：“胖者痰多也。”恣食肥甘油腻之物,劳倦太过,伤于脾胃,脾失健运,水湿运化失司,造成土不生金,金不生水,故有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之说。而肾阳虚衰不能蒸化水液,也是造成痰聚原因之一。正常水液的代谢,由肺脾肾三脏共同完成,三脏功能失调,影响了津液的正常敷布和运行,使其聚而生湿,变而为痰,从而发生种种痰的病变。痰在眩晕的病理变化方面,具有重要地位。
2.2 辨证分型及治疗 根据痰浊眩晕的临床表现，将其分为痰湿眩晕、痰热眩晕两大类。共同表现为头昏眼花，视物模糊，恶心欲吐，疲倦乏力，脉滑。轻者摇摇欲坠，重者视物颠旋，突然昏倒。痰湿致眩晕伴见咯白色清稀痰涎，食量减少，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡滑；痰热致眩晕咯黄色稠痰，心烦易怒，失眠多梦，胸闷气粗，舌苔黄腻，脉滑数。
痰浊眩晕的治疗李主任常用半夏白术天麻汤加减，其中半夏、陈皮健脾燥湿化痰；白术、薏苡仁、茯苓健脾化湿；天麻化痰熄风，止头眩。痰湿眩晕合四君子汤补气健脾，使湿因气化而利，痰因湿利而散，达到“中焦如沤”，脾胃运化正常，清气能升，浊阴能降，病因能去则眩晕渐除。痰热眩晕加黄连、贝母，黄连苦以降阳，寒以胜热，清上泻下，直折火势，使湿火得除，贝母有行滞气、破痰结之功。如痰热蕴结较甚，伴见胸闷气粗、耳鸣失聪者，加远志、菖蒲以通阳开窍。
2.3 治验举例 喻某，女，50岁，干部。2013年4月3日初诊。患者自述10天前晨起时头晕目眩，如坐车船，旋转不定，不能站立。即到附近诊所治疗，输液后不缓解。次日就诊症见形体偏胖，头重昏蒙，胸闷恶心，呕吐白色清稀痰涎，纳差，舌苔白腻，脉濡滑。证属痰湿眩晕，治以化痰祛湿、健脾和胃。药用：半夏10g，白术10g，天麻10g，陈皮10 g，党参10 g，柴胡12 g，茯苓10 g，炙甘草6 g。服1剂后患者即能站立，头晕呕吐减轻，继续服3剂后诸症消失。
3 虚证眩晕
3.1 病因病机 脾气不足，清阳不升，脾失健运则水谷不化精微反生痰湿，胃失和降则痰浊挟胃气上逆，蒙蔽清窍，发为眩晕。肾精亏虚，不能生髓，髓海不足，上下俱虚，亦发生眩晕。平素脾胃虚弱气血生化乏源，清窍失养而见眩晕。
3.2 辨证分型及治疗 脾肾两虚为主。临床可见头晕耳鸣，神疲乏力，腰酸膝软，纳食减少，少寐多梦，舌胖齿痕、苔白，脉滑等症。治疗以益肾健脾为主，处方：石菖蒲10 g，白术15 g，天麻15 g，茯苓15 g，远志10 g，郁金15 g，牛膝15 g，巴戟天15 g，杜仲15 g。方中白术、茯苓健脾；巴戟天、怀牛膝、杜仲补益肝肾，阴阳并补；石菖蒲、远志交通心肾以安神；全方共为益肾健脾，安神和胃，郁金疏肝理气。此方可使肾精得充，脾运得健，神安胃和则诸证可愈。
脾胃虚弱的患者多表现为眩晕反复发作，不耐疲劳，而色唇甲苍白，心悸，夜寐差，纳差，精神疲倦，舌淡、苔薄白，脉细弱。治疗以补益气血为主，处方：黄芪15g，升麻15 g，柴胡15 g，茯苓15g，白术10 g，首乌15 g，牛膝15 g，白芍15 g，杜仲15 g，川芎15 g，法半夏15 g，当归15 g。方中白术、茯苓健脾；升麻、柴胡升举阳气；当归、黄芪、白芍补益气血；牛膝、何首乌、杜仲补益肝肾，全方共为补益气血，化痰止眩晕。此方可使气血足，脾运得健，而眩晕可愈。
案2 谢某，女性，57岁、2013年7月12日初诊。1月来头晕持续，昏沉不清，重时如坐舟车，视物动摇，乏力倦怠、四肢酸楚，嗜卧懒言，不能正常工作，不思饮食，大便不畅，血压90/60 mm H g。查患者神志清，面色萎黄，唇甲苍白，气短懒言，舌淡胖，苔白，脉细无力，头颅C T未见明显异常，经颅多普勒示脑动脉硬化血流频谱改变、气血不足，脑失所养则头晕目眩；血虚则面色萎黄，唇甲苍白；脾失健运则纳减体倦;脾土虚弱，湿淫于内，脾主四肢，湿流关节则四肢酸楚；脾虚传化失司，又湿性趋下故大便黏滞不爽、舌淡胖为脾虚之证，苔白，脉细无力均为气血亏虚之证。诊断：眩晕。辨证：气血亏虚挟湿。治以补益气血，燥湿健脾，方用补中益气汤：黄芪30 g，炒白术15 g，党参15 g，茯苓15 g，当归15 g，清半夏9 g，陈皮15 g，砂仁6 g (后下)，木香12 g，焦三仙各15 g，炙甘草9 g，升麻6 g，每日1剂，水煎服，共7剂，7月20日二诊：眩晕大减，精神好转，纳食增加，但乏力多寐，晨起口干苦、舌色淡，舌质干，苔白，脉沉细，上方去术香、砂仁，加麦冬1 5 g，生地黄15 g，5剂，7月26日三诊：诸症继续好转，仍稍有倦怠，但不影响口常工作，继服5剂，并嘱饮食调养。
4 用药特点
4.1 临证常用风药 巅高之上，唯风可到，故李主任临证常用1～2味防风、柴胡、薄荷、菊花等风药。此类药多辛香气雄，味薄升散，故取其轻清上逸，一则助气升阳，直达巅顶，使清阳之气灌注于脑，以壮髓海；二则醒脾助肾，以助化源。
4.2 活血化瘀药必不可少 盖人之一身，不离乎气血，头为天象，清则灵[6]。久病入络，瘀血内停，交结脑府，阻滞髓络，阴阳之气不相续接，故眩晕缠绵难愈，迁延日久。因此，李主任常在上述治法中适当加牡丹皮、丹参、川芎、延胡索、桃仁等活血药，多有效验。
4.3 适当应用重镇药 张山雷云“肝火上逆，肝风上扬，非镇不可”[7]。《西溪书屋夜话录》云“风火炽盛，草术诸药，不能平旋动之威、非用石药之剽悍滑疾者，不足以胜之，故取重镇之介石药为法”。故李主任常用石决明、生龙骨、生牡蛎、珍珠母等重镇药以潜藏浮阳，但应用此类药时常配伍砂仁、木香少量醒脾药以顾护胃气，以防重镇碍胃。
4.4 重视选用引经药 头为天象，诸阳会焉，手足三阳经皆循头面，厥阴经亦上会于巅顶，故李主任常选用川芎、白芷、细辛等引经药作为佐使，引诸药上行头目，直达病所，临证多有良效。
4.5 始终贯穿保胃气药 镇肝潜阳多为质重降逆之品，性凉碍胃；清肝泻火类多为泻肝峻剂，寒凉太过可耗伤中阳，故李老师遣方用药时非常重视顾护脾胃之气，常用木香、白术、砂仁等以顾护后天之木，将保胃气药贯穿治疗的始终，使气血生化有源升降有序。
5 讨论
眩晕病因复杂，病程长，易反复发作或持续性，为临床常见的慢性疑难症[8-9]。现代医学对眩晕的治疗以对症为主，虽解除了许多患者的痛苦，但多数临床医生及患者仍感到见效慢、疗效差、服药时间长、费用高、与该病相关的体征不能兼顾治疗[10]。中医中药在该病治疗方面具有优势，采用整体辨证，综合调治，治愈率高。眩晕的治疗历来有从肝论治、从痰论治及从虚论治的不同，各有所宗，各有所用[11]。李主任吸收前辈医家之长，临床辨证圆机活法，根据疾病特点辨证选药，疗效较好。另外李主任还强调要坚持适当的体育锻炼，增强体质；保持心情舒畅，情绪稳定，防止七情内伤；注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累；饮食有节，防止暴饮暴食，过食肥甘厚味及过咸伤肾之品，尽量戒烟戒酒。对于提高临床疗效具有重要意义。
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Exam p lesofChief Physician Li Yanyi's Experience on T reating Vertigo
ZHANGQian,YANG Ruilong
Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China
Professor Li Yanyi's experience on treating vertigo is introduced by typical cases,and the therapy could obtain satisfactory effects in treating vertigo from blood stasis,phlegm turbidity and deficiency pattern.
Li Yanyi;vertigo;blood stasis;phlegm turbidity;deficiency pattern;the experience of famous doctor
R255.1
A
1004-6852(2015)07-0035-04
2014-10-25
张谦（1980—），女，硕士学位，主治医师，甘肃省五级中医药师承教育继承人。研究方向：脑病的中西医结合防治。
