运用“胸痹”理论治疗胃食管反流病经验

杨建新，王春晓，胡晓兰

天水市中医医院，甘肃 天水 741000

运用“胸痹”理论治疗胃食管反流病经验

杨建新，王春晓，胡晓兰

天水市中医医院，甘肃 天水 741000

从症状、病机及辨寒热，分型以论治；辨兼夹，正本以澄源入手，根据仲景胸痹理论的实质，结合验案探讨中医治疗胃食管反流病的治疗方法。

胃食管反流病；胸痹；经验

胃食管反流病(GERD)系指胃内容物反流入食道，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病，属于“胸痹”“吐酸”“嘈杂”“胃痛”“噎膈”“痞证”和“呃逆”以及《中医病症治法术语》“食管瘅”(反流性食管炎)相对应的中医诊断。众多医家认为，本病病位在食管与胃，与肝、胆、脾密切相关，其基本病机为肝胆失于疏泄，胃失和降，胃气上逆所致，治疗以疏肝理气，调理中焦为法，随证加减，笔者运用张仲景《金匮要略》中胸痹理论治之，收效甚佳，现介绍如下：

1 理论探讨

胃食管反流病作为一种胃肠道动力障碍性疾病，多发生于中老年人，临床表现包括反流物所致的食道内及食道外的刺激症状，如烧心，反流，非心源性胸痛，吞咽性胸痛；与反流相关的咳嗽、哮喘、咽喉炎、口腔溃疡等。经过阅读相关资料认为胃食管反流病不论从临床表现，还是病因病机，都与张仲景《金匮要略》中胸痹病的描述相似。

1.1 从症状方面看 《金匮要略》描述的“胸背痛”“心痛彻背”“胸满”“胸痛彻背、背痛彻心”均类似于非心源性胸痛；“胸痛心中痞”“肋下逆抢心”“胸痹不得卧”“心中痞，诸逆心悬病”均类似于烧心、反流症；“喘息咳唾、短气”“胸中痹，胸中气塞，短气”，类似于反流引起的咳嗽、哮喘，可见《金匮要略》中所描述的胸痹症状与GERD有诸多相似之处。孙思邈《千金要方》中记载“论曰：胸痹之病，令人心中坚满痞急痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中幅幅而满，短气，咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐，烦闷，自汗出，或彻引背痛，不治之，数日杀人。”［1］该条在《千金要方》中冠以“论曰”，显为《伤寒杂病论》原文无疑，而其所描述的胸痹症状，则为典型的胃食管反流病的临床表现。

1.2 从病机方面看 《金匮要略》认为胸痹的病机为“阳微阴弦”，胡希恕老中医解读为“阳气上虚，阴寒下盛，寒乘虚往上攻，所以胸痹而痛。”［2］《素问·生气通气论篇》曰：“阳气者，卫外而为固也”，阳气上虚则外卫功能减弱，类似于现代医学GERD的发病机理；食道下端括约肌抗反流的屏障功能减低，食道对胃反流的廓清能力障碍，食道黏膜屏障功能损害［3］。“阴寒下盛，寒乘虚上攻”［2］表明GERD发病与胃、十二指肠内容物的反流有关。

2 辨证论治

结合多年临床经验，将GERD归属与中医“胸痹”范畴，其病位在食道、胃与脾、肺、肝胆相关。食道者，居上焦阳位，接中焦胃腑，秉手太阴辛金之以肃降，受足太阴之气以升清，助胃腑以转化，受肝胆之调节。病机为本虚标实，本虚主要是脾肺阳亏虚，标实则为痰湿内生，乘虚上犯。脾肺虽同属太阴，共同运化水液，为水液升降输布枢纽，然肺为上焦，主宣发肃降，脾为中焦，主运化升清。肺脾阳气旺盛，则气化如常，升降得宣。故《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”人过中年，脏气日衰，运化乏力，升降失常，水液内停，初则痰湿内生，乘虚上犯，阻碍气机，久则气滞、食停、血瘀等，变证从生。根据仲师“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦也”之教诲，治疗当以驱邪为主，兼顾扶正。

2.1 辨寒热，分型以论治

2.1.1 痰热上犯型 症见胸背痛，呈烧灼感，伴胃脘胀痛，恶心，口干苦，咽痛不适，泛酸，咳痰色黄质稠，便秘，舌质淡红，苔黄，脉滑数。治疗以调补肺脾，清热化痰为法，方用前胡汤，药物组成：前胡、黄芩、半夏、党参、生姜、甘草、大枣、桂枝、白芍、当归、竹叶。该方出自《备急千金要方·胸痹篇》，其曰：“前胡汤，主胸中逆气，心痛彻背，少气不食方”，该方用小柴胡汤去柴胡，加前胡，合当归内补建中汤加竹叶而成。小柴胡汤本为和剂之祖方，有和解表里，调和肝胆，调节脾胃之功，去柴胡者，因其升散达表，与病机不符；加前胡者，《本草纲目》云：“前胡，乃手足太阴、阳明之药，与柴胡纯阳上升，入少阳、厥阴者不同也。其功长于下气，故能治痰热喘咳，痞膈呕逆诸疾，气下则火降，痰亦降亦，所以有推陈致新之绩，为痰气要药。”《本草别录》曰：“主疗痰满胸肋中痞，心腹结气，风头痛，去痰实，下气。”如此则方剂由升散发表，变为沉降下痰。另加当归内补建中汤以调补脾胃之阳气，加竹叶清热利尿，导邪从小便而出。该方虽为仲景所创，复经孙真人推荐，但临床知道者少，用之者鲜，笔者用之治疗痰热上犯之胸痹百余例，包括西医诊断为反流病、支气管炎、哮喘、胃炎等，均收佳效。

2.1.2 痰实内阻型 症见胸痛、气短、胸闷、脘痞、纳差、恶心、咳嗽、咯痰清稀，舌质淡红，苔白腻，或苔薄白，脉滑，治当理气化痰，调补脾胃，方用枳实薤白桂枝汤加理中汤，药物组成：枳实、厚朴、瓜蒌、薤白、桂枝、党参、苍术、干姜、甘草。《金匮要略》中说：“胸痹，心下痞，留气结在胸，胸满，肋下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，理中汤亦主”，以上二方临床上单用者多，合用者少，笔者合而用之，以理中汤温补脾肺，枳实薤白桂枝汤理气化痰，切中病机，故收佳效。

2.2 辨兼夹，正本以澄源 本病病位在食管与胃，病机为肺脾阳气亏虚，以致痰湿内生，上犯清空，但临床中常兼夹宿食、气滞、瘀血以致反复发作，缠绵难愈。兼夹宿食者主要表现为嗳气，泛酸，恶心，呕吐，腹胀及便秘，加用保和丸或小承气汤以消食导滞；兼夹气滞者主要表现为胁痛或胀满，咽部异物感，咯之不出，咽之不下，胸满，加用橘枳姜汤或用半夏厚朴汤以理气化痰；兼瘀血者主要表现为胸痛，痛有定处，固定不移，或伴哮喘，反复发作，舌质紫暗，或有瘀斑，瘀点，加用桃核承气汤或桂枝茯苓丸以活血化瘀。

3 典型病例

张某，男，56岁，2010年5月27日因阵发性胸痛3年，加重2月来诊。述胸痛3年，反复发作，以胸骨后多见，呈持续性钝痛，或烧灼样疼痛，伴胸闷，憋气，多发于夜间或晚餐后，曾诊断为：冠心病（心绞痛型），治疗无效。刻诊：胸痛3年，加重2月，呈烧灼样疼痛，伴胸闷，憋气，泛酸、咽痛、恶心、呕吐、呕吐物为胃内物或黄色胆汁，大便稀，舌质淡红，脉弦滑，胃镜示：反流性食道炎(Ⅱ级)，胆汁反流性胃炎，心电图示：ST-T改变，既往有高血压、胆囊炎、胆囊结石病史，西医诊断：1)反流性食道炎；2)胆囊炎、胆囊结石；3)高血压2级。中医诊断：胸痹。辨证为痰热内阻型。治则：调补脾肺，清热化痰，方用前胡汤，药物组成：前胡15 g，黄芩12 g，姜半夏15 g，党参15 g，生姜12 g，甘草9 g，大枣9枚，当归12 g，桂枝12 g，白芍12 g，竹叶12 g，麦冬30 g。5剂，水煎服。药后诸症大减，治疗有效，以前方加减复诊4次，间断服药近30剂，病告痊愈，1年后随访未发。

4 结语

对于本病的论述，各医家对于其治疗有独到见解，李茹柳等［4］通过研究发现胃食管反流与中医“肝气不舒，横逆犯胃，胃气上逆”的病机相关；刘同婷等［5］则认为本病病在脾胃，与肝密切相关；马新英［6］认为肝脾功能正常与否是本病发生、发展及治疗的关键，并从临床实践出发，提出了以肝脾为中心的分型辨治方法；汪翠萍等［7］则以疏肝化瘀降逆法治疗本病取得良好效果；汪玉观［8］在总结宋康教授治疗本病的经验后，提出以中医气机升降理论为指导，采取宣降肺气结合治肝、治胃的方法，取得疗效；诸葛丽等［9］将本病分为肝郁脾虚和肝胃不和虚实两种证型，并针对证型辨证论治，取得良好疗效；张祖萍则从护理的角度对本病［10］进行辨证，对患者康复有促进作用。

胃食管反流病笔者将其归属于“胸痹”范畴，但在中医古代文献中仍未找到与之相对应的中医病名，且无统一的辨证分型方法及标准［11］。结合多年临床经验及治疗心得运用“胸痹理论”从“辨寒热，分型以论治”和“辨兼夹，正本以澄源”两方面进行辨证，为临床治疗胃食管反流病提供了新的思路，同时，将张仲景“胸痹”理论与西医理论相对照比较，体现了“中医辨证，西医诊断，中药为主，西药为辅”的治疗理念。

［1］ 孙思邈.备急千金要方［M］.北京:人民卫生出版社，1987: 243.

［2］ 绝艳举，花宝金.胡希恕金贵要略讲座［M］.北京:学苑出版社，2008:148.

［3］ 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:1849.

［4］ 李茹柳，陈蔚文，徐颂芬，等.42例胃食管反流病的中医证型分型［J］.广州中医药大学学报，1996，2（16）:4-6.

［5］ 刘同婷，赵立群.辨证治疗老年人反流性食管炎临床研究［J］.中国中医药信息杂志，2000，7(2):45-46.

［6］ 马新英，杨明会.从肝脾论治胃食管反流病探析［J］.环球中医药，2001，4（5）：351-353.

［7］ 汪翠萍，何高潮.疏肝化瘀降逆法治疗胃食管反流性疾病的临床观察［J］.辽宁中医药大学学报，2007，9（5）：118-119.

［8］ 汪玉观.宋康教授从气机升降论治胃食管反流性咳嗽［J］.中华中医药学刊，2010，28(10）:2032-2034.

［9］ 诸葛丽，周斌.胃食管反流病辨证分型论治临床探讨［J］.中医学报，2011，26(1）:88-89.

［10］张祖萍.反流性食管炎辨证施护体会［J］.甘肃中医，2001，14(2):46-47.

［11］李黎.胃食管反流病中医古代文献溯源［J］.环球中医药，2011，4(1):11-15．

The Experience of Using″Thoracic Obstruction″Theory to Treat Gastroesophageal Reflux Disease

YANG Jianxin,WANG Chunxiao,HU Xiaolan
Tianshui Municipality TCM Hospital,Tianshui 741000,China

Therapeutic methods of TCM in treating gastroesophageal reflux disease are discussed based on the nature of Zhang Zhongjing′s theory of thoracic obstruction combined with effective cases,the therapy is explored from the aspects of symptoms,the pathogenesis,differentiating cold and heat,pattern classification,and starting with differentiating the accompanying symptoms,the root and superficial causes.

gastroesophageal reflux disease;thoracic obstruction;experience

R573

B

1004-6852(2015)11-0094-03

2015-04-29

杨建新(1965—)，男，副主任医师。研究方向：心血管疾病的中西医结合诊治。