芪芩汤联合拉米夫定治疗慢性乙型病毒性肝炎的临床疗效*

奚　骏，陈建杰上海浦东新区传染病医院，上海 201299

芪芩汤联合拉米夫定治疗慢性乙型病毒性肝炎的临床疗效*

奚骏，陈建杰△
上海浦东新区传染病医院，上海 201299

目的：观察芪芩汤联合拉米夫定治疗慢性乙型病毒性肝炎的临床疗效。方法：将乙肝病毒HBV-DNA阳性且中医辨证为肝郁脾虚兼湿热证的慢性乙型肝炎患者70例随机分为治疗组及对照组各35例。对照组予拉米夫定100mg，1次/d，口服，治疗组在对照组治疗的基础上加用芪芩汤，1剂/d，水煎200mL，分2次口服，1年后观察疗效。结果：1年后拉米夫定耐药率治疗组、对照组分别为11.43%、31.43%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗6个月后，治疗组血清HBV-DNA转阴率为77.14%，高于对照组的54.29%（P＜0.05）。治疗组ALT、AST较对照组恢复更显着（P＜0.05）。中药对改善口干苦、肝区胀痛、脘腹痞胀、溲黄、舌苔方面明显优于对照组，2组总有效率比较有显着性差异（P＜0.01）。结论：与单独应用拉米夫定比较，芪芩汤联合拉米夫定治疗中医辨证为肝郁脾虚兼湿热型慢性乙型肝炎患者，有更理想的疗效，能有效降低拉米夫定耐药率，抑制HBV-DNA复制，改善肝功能及临床症状。

慢性乙型肝炎；芪芩汤；拉米夫定

目前全球慢性乙型肝炎病毒(乙肝病毒)感染发生率约占总人口5%。这种持续的感染可能会导致25%到40%受感染的患者转变为慢性肝炎、肝硬化和肝细胞癌［1-2］。虽然在政府的诸多努力下我国HBV感染率有所下降，但1～59岁的一般人群HBsAg携带率仍有7.18%［3］。于1998年美国FDA开始批准使用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎患者，但使用中出现的rtM214I/V/S突变株对拉米夫定高度耐药。出现耐药变异后会诱发肝功能恶化，HBV-DNA反跳，甚至发生肝功能衰竭。因此本研究应用中西医结合方法治疗慢性乙型病毒性肝炎35例，可明显改善患者临床症状，降低耐药率，现将结果报道如下：

1　资料与方法

1.1临床资料将上海市浦东新区传染病医院西医确诊为慢性病毒性乙型肝炎，中医辨证为肝郁脾虚兼湿热证患者70例随机分为2组，治疗组35例中男26例，女9例；平均年龄(42.83±12.70)岁。对照组35例中男21例，女14例；平均年龄(42.37± 11.07)岁。2组患者性别、年龄等比较差异无统计学意义(P＞O.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1中医辨证标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》［4］及2003年《上海市中医病证诊疗常规》(第二版)［5］制定的肝郁脾虚兼湿热证的中医证候诊断标准。

1.2.2西医诊断标准参照2010年《慢性乙型肝炎诊断标准》［6］。

1.3治疗方法

1.3.1对照组拉米夫定（英国葛莱素史克公司生产，规格100mg/片）100mg，1次/d，口服，如患者ALT升高10倍以上，适当加用保肝药物。

1.3.2治疗组在对照组治疗的基础上加用芪芩汤，药物组成：炙黄芪20 g，黄芩12 g，苍术9 g，炒白术9 g，黄连3 g，陈皮6 g，柴胡6 g，香附9 g，炒谷芽30 g。加减：恶心纳呆者加姜半夏、姜竹茹；口干口苦者加石斛、芦茅根、竹叶；脘闷腹胀加大腹皮、莱菔子；大便稀溏者加木香、车前子(包煎)；大便秘结者加大黄、全瓜篓；夜寐不实者加珍珠母、磁石、夜交藤。1剂/d，煎服200mL，分2次口服，疗程1年。

1.4观察指标拉米夫定耐药率、HBV-DNA转阴率、肝功能、中医证候。

1.5疗效判定标准

1.5.1临床耐药判断标准1)血清HBV-DNA转阴后出现HBV-DNA反跳至104 copies/mL以上；2)拉米夫定治疗过程中患者依从性差而引起的HBV-DNA反跳；3)其他原因引起的ALT升高。

1.5.2中医证候疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)［4］。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

1.5.3慢性乙型病毒性肝炎的疗效判定2000年西安《病毒性肝炎防治方案》［7］。完全应答(显效)：ALT复常，HBV-DNA、HBeAg、HBsAg均阴转；部分应答(有效)：ALT复常，HBV-DNA阴转(或载量下降大于2个对数级)和HBeAg阴转(对HBeAg阴性的患者不进行此项评价)，但HBsAg仍阳性；无应答(无效)：未达到上述指标者。

1.6统计学方法数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2　结果

2.1耐药发生情况2组治疗1年后拉米夫定耐药发生情况见表1。

表1　2组治疗1年后拉米夫定耐药率

2.2血清HBV-DNA改变情况2组治疗半年HBVDNA阴转率见表2。

表2　2组治疗半年HBV-DNA阴转率（＜1 00 0 c o p y/mL）

2.3各症状体征积分治疗组治疗前后各症状体征积分比较结果见表3。

2.4症状体征疗效2组症状体征疗效比较结果见表4。

表3　治疗组治疗前后各症状体征总积分比较?χ±s)分

表4　2组治疗后各症状体征总积分比较?χ±s)　分

2.5肝功能2组治疗前后肝功能比较结果见表5。

表5　2组治疗前后肝功能比较(±s)　U/L

表5　2组治疗前后肝功能比较(±s)　U/L

注：治疗后组间比较，*表示P＜0.05。

组别　例数　时间　ALT　AST治疗组　35　治疗前　164.57±151.49　107.43±99.44治疗后　27.89±14.10*　27.11±11.75*对照组　35　治疗前　171.89±167.58　100.89±86.09治疗后　112.40±164.38　108.91±189.78

2.6总疗效2组总有效率比较结果见表6。

表6　2组总疗效比较

3　讨论

慢性乙型肝炎尤以肝郁脾虚、肝胆湿热2型相兼多见，可达到患者构成比的60%甚至70%以上。肝郁脾虚、肝胆湿热2证病毒复制较活跃，存在免疫功能紊乱，正气不足和湿热疫毒，是发病的先决条件，因此在治疗方面，补益正气、清利湿热应该贯穿慢性乙型肝炎治疗的整个过程［8-11］。《幼幼集成》中云：“脾土强者，足以扞御湿热，必不生黄。惟其脾虚不运，所以湿热乘之。”肝病日久脾气易虚，一旦中焦脾胃受损，脾虚不运，可致湿邪内生，或者湿邪由肌肤腠理而入，或伏邪发作。患者正气亏虚，尤其脾虚是“病之本”。

方中苍术，其有燥湿运脾兼发汗解表除湿，和中除满之功用。清·隐庵之《本草崇原·苍术》云：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用。如补多运少，则白术多而苍术少；运多补少，则苍术多而白术少。”现代药理研究［12］表明，苍术中所含挥发油具有抗炎、保肝、利尿、抗胃溃疡、抗心律失常、抑菌等作用。白术中有效物质具有利尿、抗肿瘤、抗菌抗炎以及免疫调节作用［13］，可增强正气；二者合用利尿、抗炎攻邪外出，兼以补虚扶正，脾气得健，湿浊得化，临证中屡显奇效。阴虚者苍术当慎用，但临床实践显示只要确有湿热余邪未清亦可大胆使用。

方中所用黄芪为炙黄芪，健脾益气，培后天之本，使脾土健旺。合白术可补气健脾，培土补中。现代药理研究［14-15］发现，黄芪中黄芪总苷及黄芪多糖具有抗病毒、抑瘤、提高慢性乙肝患者的细胞免疫功能，有抗炎镇痛等作用。柴胡入肝经，苦辛微寒，功效为疏散退热，疏肝解郁，升举阳气等。《本草纲目》中制香附药性入肝脾、三焦经，味辛、微苦，“乃气病之总司”。柴胡与香附两药相合可通肝气之郁结，起到疏肝气之郁结、行气而止痛之良效。黄连、黄芩可燥湿又可清热，除湿邪久蕴内生之热；陈皮、炒谷芽和中消食，健胃除满。芪芩汤针对脾虚与湿邪，补脾而不养邪，化湿清热而不伤正，故可取得诸症俱消之效，并有效降低拉米夫定耐药率，抑制HBV-DNA复制，改善肝功能。

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Curative Effectsof QiQin Tang Com bined w ith Lam ivudine in Treating Chronic ViralHepatitisB

XIJun，CHEN Jianjie△
Infectious Disease Hospital of Pudong New District，Shanghai201299，China

Objective：To investigate curative effects of QiQin Tang combined w ith lamivudine in treating chronic viral hepatitis B.Methods：Seventy patients proved w ith positive HBV-DNA and differentiated as liver-Qi stagnation and spleen deficiency complicated w ith heat-dampness pattern were random ly allocated to the treatment group and the controlgroup.The controlgroup took lam ivudine，100mg，once per day，oraladministration，and the treatmentgroup accepted QiQin Tang，one dose per day，decocted to 200m L，taking for tw ice orally，clinicaleffects were observed in one year.Results：Lam ivudine resistant rates of the treatment group and the control group were 11.43%and 31.43%respectively in one year（P＜0.05）；after treating in six months，serum HBV-DNA negative conversion rate of the treatmentgroup was77.14%，higher than 54.29%of the control group（P＜0.05）.ALT and AST of the treatmentgroup weremore significantcompared w ith these of the controlgroup（P＜0.05）.The treatment group was superior to the control group in herbs improving dry and bitter mouth，liver area pain，abdominal distension，yellow urine，and tongue fur，the difference had statistical difference in the comparisonsof totaleffective rate（P＜0.01）.Conclusion：Compared w ith using lam ivudine only，QiQin Tang combined w ith lam ivudine could obtain satisfactory effects in treating the patients w ith chronic viral hepatitis B of liver-Qi stagnation and spleen deficiency complicated w ith heat-dampness pattern，the therapy could effectively decrease lam ivudine resistant rate，inhibitHBV-DNA replication，improve liver function and clinicaleffects.

chronic viralhepatitisB；QiQin Tang；lam ivudine

R442.5

B

1004-6852（2016）07-0099-03

2015-09-02

上海浦东新区学科人才项目（编号PDZYXK-6-2014012）。

奚骏（1978—），男，硕士学位，主治医师。研究方向：肝病、传染病的中医诊治。

陈建杰（1952—），男，博士研究生导师，硕士学位，主任医师，上海市名中医，上海市医学领军人才，欧洲肝病协会委员，中西医结合学会传染病专业委员会副主任委员，“国家医师奖”获得者。研究方向：肝病的中医诊治。