余 斌 ，贺金龙 ，童 兴 ，梁 翔

1西安交通大学附属红会医院骨科，陕西 西安 710054；2江西中医药大学附属医院骨伤科

单纯的肩峰骨折临床少见，但近年随着高能量损伤的增多，肩峰骨折的发生率有所上升，引起了国内外学者的关注。因其受三角肌牵拉的影响多向下倾斜移位，妨碍肩关节功能，故应按关节内骨折对待，多需手术治疗。本研究应用双头加压空心螺钉内固定结合祖国医学三期辨证论治治疗闭合性肩峰骨折8例，临床疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 8例患者均来自西安交通大学附属红会医院骨科的住院患者，其中男5例，女3例；年龄31～66岁，平均42.2岁；其中右侧肩峰骨折5例，左侧肩峰骨折3例；致伤原因：意外摔倒4例，重物砸伤2例，交通意外伤2例，均为闭合性损伤(合并肋骨骨折2例，其他部位骨折1例，胸腹部损伤1例)。入院后2～3天行手术治疗。8例患者均表现为伤肩肿胀青紫，肩峰处压痛明显，肩关节外展功能不同程度受限。X线片提示肩峰骨折，远端骨折块向外下方移位，按照Ogawa分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型3例。

1.2 手术方法 入院后完善常规术前检查，无手术禁忌症后行手术治疗。手术在气管插管全身麻醉下进行。取侧卧位，稍俯身。以骨折端为中心，沿肩胛冈、肩峰走形方向做一长约5～6 cm略带弧形切口。依次切开各层，骨膜下适度剥离显露骨折断端并清理，直视下复位并用巾钳钳夹维持复位，与骨折线垂直方向钻入空心钉导针，C型臂X光透视位置合适后拧入适当长度的空心钉2～3枚。再次透视，以确定螺钉长度及骨折位置，适当活动肩关节查看骨折是否稳定，待满意后常规冲洗，逐层缝合，见图1—3。

图1 术前X光片

图2 术中透视

图3 术后X光片

1.3 术后处理 术后24小时常规使用广谱抗生素。佩戴医用护肩支具2～3周，之后指导患者进行适当主、被动功能锻炼。术后3～5天即可出院。出院后定期（一般4～6周）门诊复查，根据骨折愈合情况决定患者功能锻炼强度及持重时间。

1.4 术后辨证论治 术后早期行活血化瘀、行气消肿止痛法治疗。气帅血行，瘀血去，新血生，经络运行通畅则肿消痛止，方选桃红四物汤加减(当归9 g，川芎 6 g，白芍 9 g，生地黄 9 g，桃仁 6 g，红花3 g，地骨皮 9 g，茯苓皮 9 g，大腹皮 6 g，甘草 3 g)；中期续筋接骨，舒筋通络，和营生新，方用接骨紫金丹加减［归尾9 g，赤芍6 g，白芍9 g，生地黄6 g，红花6 g，地鳖虫3 g，骨碎补3 g，续断 6 g，乳香(包)6 g，没药(包)6 g，自然铜 3 g，大黄 3 g，甘草3 g］；后期补益肝肾，强筋壮骨，方用右归丸加减(山药12g，熟地黄6g，当归9g，淮牛膝9g，山茱萸12g，茯苓 9 g，杜仲 9 g，白芍 9 g，青皮 6 g，五加皮6 g，菟丝子 6 g，枸杞子 6 g，炮附子 3 g，肉桂 6 g)。以上方药皆常规煎服。

1.5 功能评价 根据美国肩肘关节医师协会评分系统［1］(American shoulder and elbow surgeons，ASES)对肩关节功能进行评价，包括患者自我主观评估和医师客观评估2部分。自我主观评估包括疼痛、稳定度及功能3个层面；医师客观评估包括肌力、活动度、稳定性以及是否存在异常体征如撞击等。总体评分在90分以上为优，80～89分为良，70～79分为一般，70分以下为差。

2 结果

8例患者均进行12个月的有效随访。随访期间未见切口并发症，未出现骨折移位、异位骨化及肩峰下撞击等异常情况；影像学检查显示8例患者均获得了骨性愈合；愈合时间为2～4.5个月，平均3.2个月；未见退钉、断钉等不良事件；末次随访时ASES得分范围为：77～97分，平均90.4分，其中优5例，良2例，一般1例，优良率为87.5%(7/8)。

3 讨论

肩峰骨折大多由直接暴力或肱骨向上强力冲击造成。由于其与喙突、喙肩韧带共同构成喙肩弓，并与肱骨大结节、肩袖形成肩关节第二间隙，因而肩峰骨折应当按照关节内骨折原则进行治疗［2-5］。否则易出现肩袖磨损、肩关节不稳、疼痛及肩部撞击症等并发症，严重影响患者肩关节功能。因此，尽管肩峰骨折临床少见，发生率低，但复位要求相对较高［6-7］。对导致肩峰下间隙变窄的移位骨折应尽可能手术治疗，以期恢复肩峰下正常间隙［8-10］。但具体手术适应症目前存在一定争议［11］。Hill等［12］提出了肩峰骨折的适应症：有症状的骨不连、肩峰下撞击、肩峰骨折移位大于1 cm、开放骨折以及肩胛悬吊复合体(SSSC)损伤，为临床治疗决断提供了一定参考。骨折的分型目的是为治疗方法和手术入路的选择提供相对客观的参考依据。目前临床上常采用Ogawa分型［13］：Ⅰ型指肩峰尖部的骨折；Ⅱ型指肩锁关节面后缘与肩峰角之间的骨折；Ⅲ型肩峰基底部骨折，该分型简单实用，符合临床实际，且容易记忆。

固定是骨折治疗的关键。肩峰骨折复位后如何固定，临床医师们选择了不同方法，如克氏针张力带钢丝、普通拉力螺钉固定等。但该固定的可靠性欠佳，且易出现松动、退针及移位等不良事件，不利于伤肢早期功能锻炼。应用重建钢板常需反复塑形，增加了操作难度，延长了手术时间。Anavian等［14］根据肩峰骨折的具体情况给出了一些治疗建议，但存在一定缺陷。本研究采用双头加压空心螺钉固定，即可在断端间加压，又可避免退钉等不利因素，且固定可靠，不影响术后早期功能锻炼，还可避免应用钢板时螺钉过长进入肩峰下间隙，从而影响肩袖及肩关节活动。双头加压空心螺钉可埋于骨内，避免了软组织激惹，有利于患者康复。本研究在置入螺钉时尾端留1～2个螺丝不拧入，有利于骨折愈合后取出螺钉。术后1周即叮嘱患者进行患肢钟摆式功能锻炼，4～6周逐渐进行肩关节外展功能锻炼，10～12周进行力量和耐力训练。

祖国医学辨证论治在中医骨伤治疗中有其独特优势，3期辨证论治疗效显着。早期瘀血内停，重在化瘀行气活血；中期续筋接骨，和营生新，刺激骨折愈合；后期补益肝肾，强壮筋骨，促进骨质生长。有研究显示［15-16］中草药内服可促进骨形态发生蛋白分泌，激化内皮细胞因子的活性，提高骨折断端微量元素含量，从而促进骨折愈合，降低延期愈合及不愈合的发生率。

本研究有1位患者的ASES功能评分为一般。其影像学检查未见明显异常，可能原因是该患者依存性相对较差，功能锻炼不得法。功能锻炼是骨折患者术后恢复关节功能的重要因素，医者应当采取恰当的方式方法以便提高患者的依存性，从而改善治疗结果。

本研究也存在一定局限性，如：未设置对照组，且病例数少。手术方式是按照骨折类型由医生及尊重患者的需求而做出的决定，难免产生偏倚。此外，随访时间相对较短，远期疗效尚需长期随访。今后，进一步的研究方向是进行多中心随机对照临床试验，为临床应用提供有价值的临床证据。

总之，采用双头加压空心螺钉内固定结合祖国医学3期辨证论治治疗肩峰骨折具有软组织损伤小、固定可靠，手术时间短，肩关节功能恢复良好等优势，可加速消除患肢肿胀，缓解疼痛，并能促进骨痂形成，提高骨折愈合率，值得进一步推广应用。

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