孙懿君，吴耀持，邓启龙，王 滢 ，张峻峰，李 艳，张奕奕
1上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233；2上海市长宁区天山中医医院；3上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心
贝尔面瘫是周围性面瘫最常见的一种类型，又称特发性面神经炎或特发性面神经麻痹，表现为同侧面部表情肌迟缓性瘫痪，以单侧发病多见，可发生于任何年龄，无明显性别差异［1］。面神经炎发病率较高，约为425.7/10万，其发病率位于神经系统疾病发病率的第六位［2］。面瘫严重影响患者的形象和心理健康，给患者日常生活和精神状态造成较大困扰，须及时诊治。贝尔面瘫的治疗以非手术治疗为主，包括护眼、激素、抗病毒、高压氧、电刺激、哑剧模拟、生物反馈和单纯针刺等。激素疗法应用有时间窗限制［3］，有一定副作用，且不能缓解面部疼痛症状［2-3］。研究发现抗病毒疗法组与空白对照组面瘫恢复率无明显差异［4］，单用不如激素［5］，高压氧疗法疗效尚缺乏足够证据［6］，且1.5至3个大气压可能导致圆窗破裂、视力改变、手指发麻、幽闭恐惧症等［7］，生物反馈主要用于改善部分面瘫症状，操作繁琐。针刺疗法包括电针等被认为是一种有显着效果的疗法［8］。基于力学的针刺“三透法”是在前期名老中医针刺“五透法”治疗贝尔面瘫基础上对面部解剖结构的生物力学进行分析，通过精炼取穴和改良刺法形成的优化透刺方案，验之临床效果显着，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 将上海市第六人民医院、上海市天山中医院、上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心及上海市长宁区街道社区卫生服务中心2014年1月至2015年1月收治的贝尔面瘫急性发作患者80例按随机数字表法分为治疗组和对照组各40例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。
表1 2组患者一般资料比较(±s)
表1 2组患者一般资料比较(±s)
组别 例数 年龄/岁 性别 体质量/kg 心率/(次·分-1) 病程/d男/例 女/例治疗组 40 45.10±7.32 21 19 63.94±3.76 77.45±4.47 0.32±0.47对照组 40 46.47±5.81 18 22 65.30±7.49 79.42±6.55 0.45±0.50
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照《神经病学》中“特发性面神经麻痹”诊断标准［9］：1)可发生于任何季节、任何年龄，男性略多。急性起病，48小时内达到最大程度。大多单侧发病，个别双侧发生；2)表现为表情肌不同程度瘫痪，表情动作异常或消失，前额无皱纹，不能做蹙眉、皱额等动作，眼睑不能闭合，鼻唇沟变浅或消失，口角下垂并牵向健侧，不能鼓腮吹气，漱口时口角漏水，食物滞留于病侧齿颊之间等；3)用力闭眼时眼球转向外上方，称为Bell征；4)泪液分泌障碍或泪液积滞溢出；5)鼓索神经上方受影响时出现舌前2/3味觉改变。病变波及镫骨神经上方时伴有听觉过敏。膝状神经节受损伤时在上述症状基础上还可出现外耳部及耳廓的疱疹及感觉缺失。
1.2.2 中医诊断标准 参照《针灸学》［10］中面瘫之中医诊断：患侧面部肌肉麻木不仁，前额纹消失，睑裂变大，露晴流泪，鼻唇沟变浅平坦，口角下垂并牵向健侧，病侧不能皱眉、蹙额、闭目、鼓腮、露齿；部分患者早期耳后有压痛感，还可出现患侧舌前2/3味觉障碍(减退或消失)、听觉过敏等症状。部分病程较长者可出现病侧瘫痪肌肉痉挛，口角歪向患侧，病情严重者出现面肌痉挛，形成“倒错”现象。风寒证：舌淡、苔薄白，兼见面部受凉史；风热证：舌红，苔黄腻，继发于感冒发热。
1.3 纳入标准 纳入：1)符合以上面瘫中西医诊断标准者；2)年龄 20～65岁者；3)病程 1～7天者；4)自愿参加本研究并签署知情同意书者。
1.4 排除标准 排除：1)年龄＜20岁或＞65岁者；2)创伤性、医源性以及面部肿瘤压迫所致周围性面瘫患者；3)肿瘤及脑血管意外等导致中枢性面瘫患者；4)病程超过7天的患者；5)双侧面瘫患者；6)患有严重心脑血管、内分泌、造血系统及精神疾病患者；7)妊娠及哺乳期妇女。
1.5 剔除与脱落标准 1)患者在受试过程中依从性差，不能坚持治疗，无法判定疗效或治疗过程中主动退出，资料不全者；2)受试过程中患者发生严重不良反应，或病情加重不适宜继续治疗者；3)治疗过程中自行服用其他与该病相关或有较大影响的药物，或合并其他疗法，影响本试验有效性者。
1.6 治疗方法 2组患者自发病日起第3天开始口服强的松片(上海医药集团有限公司信谊制药总厂生产，批号：071212，规格：5 mg/ 片)，每日晨间顿服1次，30 mg/d，连续服用5天，第6天起减量至20 mg/d，连续服用5天，第11天起减量至10 mg/d，连续服用5天，共服用15天。2组患者所取穴位根据国际穴位定位标准选取，采用75%酒精棉球常规消毒，30号1.5寸和1寸不锈钢毫针(华佗牌、苏州医疗用品生产，苏医器械登字(91)第2150012号，生产许可证号：XK24-005-0030)。治疗组患者取穴患侧地仓、颊车、下关、四白(三透法)+牵正和对侧合谷穴。其中风寒型加风池，风热型加曲池。牵正穴采用爪切进针法，直刺0.5寸；地仓透颊车、地仓透下关、地仓透四白采用提捏进针法，深度为1.0寸，得气为度，平补平泻。合谷、曲池直刺，深度为1.0寸，风池向鼻尖斜刺，深度为0.8寸。对照组取患侧地仓、颊车、下关、四白、牵正和对侧合谷穴，其中风寒型加风池，风热型加曲池。地仓、颊车、下关、四白穴采用提捏进针法，直刺或横刺，深度为0.5寸。余穴刺法同治疗组，所有腧穴留针20分钟后去针。1次/d，6次为1个疗程，2个疗程后观察疗效，疗程间休息3天。其中第1个疗程仅针刺，不接电针仪，起针时按压针孔以防出血。第2个疗程针刺地仓和牵正两穴为1组，接G6805-Ⅱ型电针仪［上海高新医疗器械公司，标准号：Q/CYBV24-2000，注册号：户药管械(准)字2001第2260532］，使用频率4.0 Hz连续波，电流强度为2 mA。各治疗中心诊疗负责人员均在上海市第六人民医院完成相关技术的规范化学习培训，均为针灸专业主治医师以上资格医师。
1.7 疗效标准 采用House-Brackmann(H-B)面神经功能评价分级标准［11］和stennert面神经麻痹评分标准［12］评价疗效。
1.8 统计学方法 数据采用SPSS 17.0软件处理，计量资料以(±s)表示，采用 t检验，计数资料用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组stennert评分及恢复率均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；基于stennert评分的临床疗效2组总有效率相当，皆为100%，但其中痊愈率治疗组高于对照组；基于House-Brackmann评分的临床疗效治疗组总有效率均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2—4。痘带状疱疹病毒等感染有一定关系［15］。针刺不能直接消除病毒感染，但针刺可调节面部肌电活动，改善面部血供，扶正祛邪，进而调节面部微环境，调动和提高机体免疫机能，间接消灭病毒感染和局部炎症所致的疼痛不适等。透刺，即一针多穴，较普通针刺针感更强，临床疗效更为显着。本研究发现，“三透法”针刺组多项指标评分优于普通针刺组，尤其在痊愈率指标方面体现了针刺“三透法”的临床优势。但透刺部位并不是越多越好，透刺产生的强烈针感既有助于提高临床疗效，也可导致患者对透刺产生恐惧心理，因此精简透刺部位具有临床意义。针刺“三透法”是基于面部力学机理基础上而确定的针刺方案，有可能是改善受损神经根超微结构，加速神经修复从而提高神经传导速度的因素之一［16］，其推广应用既满足了临床疗效需要，又可在一定程度上减轻甚至避免患者对透刺产生的排斥心理，有较大的临床意义。
表2 2组患者stennert评分及恢复率比较(±s)
表2 2组患者stennert评分及恢复率比较(±s)
注：△表示治疗前后组内比较，P＜0.01；*表示治疗前与对照组比较，P＞0.05；#表示治疗后组间比较，P＜0.05
组别 例数 时间 Stennert评分/分 恢复率/%治疗组 40 治疗前 90.00±10.86* 78.25±16.32#治疗后 20.25±16.24△#对照组 40 治疗前 91.00±10.81 69.17±16.71治疗后 28.50±16.24△
表3 2组患者依据stennert评分的临床疗效比较(±s)
表3 2组患者依据stennert评分的临床疗效比较(±s)
注：与对照组比较，△表示P＜0.01，*表示P＞0.05
组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率/%例数 % 例数 % 例数 % 例数 %治疗组 40 9 22.5△ 29 72.5 2 5.0 0 0.0 100.0*对照组 40 5 12.5 30 75.0 5 12.5 0 0.0 100.0
表4 2组患者依据House-Brackmann评分的临床疗效比较
3 讨论
《灵枢·经脉》篇曰：“手少阳之脉……其支者……上项，侠耳后直上，出耳上角，以屈下颊……足少阳之脉，其支者，从耳后入耳中，出走耳前，交颊至目锐眦……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”因此手足少阳经脉在颜面部的行走分布是以耳后其支者，为枢机开关，故风寒等邪侵入少阳经脉于耳后，引起枢机开关关闭，致使颜面部气血不通；筋肉失养，纵缓不收而发为口眼斜，临床贝尔面瘫占周围性面瘫发病的60%～75%［13］，其他原因如Hunt综合征、外伤、中耳炎，面神经肿瘤等占比不一。现代研究［14］认为贝尔面瘫发病与单纯性疱疹病毒感染关系密切，与伯疏氏螺旋体、水
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