王杰臣，曹 齐
1 重庆市公共卫生医疗救治中心平顶山院区急诊科，重庆 400030；2 重庆市公共卫生医疗救治中心感染科
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是临床常见的一种呼吸系统慢性疾病，以气流受阻为主要特征，可表现为慢性支气管炎和/或肺气肿。有调查［1］显示，全球40岁以上的人群中COPD 发病率已达9%～10%，已成为老年人第四位死亡原因［1］，且病情呈进行性加重，可进展为肺心病和呼吸衰竭，严重影响患者生活质量，给社会造成医疗负担。改善临床症状、增强运动耐量以及防止病情恶化是稳定期COPD的主要治疗目标，综合性肺康复治疗是目前治疗COPD的有效方式之一，可改善患者症状及功能，提高生存质量，改善心理状态［2-3］。穴位贴敷法是一种从传统中医针灸基础上发展而来的外用疗法，结合了外敷法与经络腧穴的特殊功能，利用“生物共振”效应作用于穴位，对COPD的临床治疗具有一定应用价值［4-5］。本研究探讨综合肺康复联合穴位贴敷疗法对稳定期COPD 的应用价值，旨在为临床应用提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料将2014 年6～8 月重庆市公共卫生医疗救治中心感染科接受治疗的稳定期COPD患者120 例采用随机数字表法分为观察组和对照组各60 例。对照组中男34 例，女26 例；年龄53～69岁，平均（57.7±7.05）岁；病程 6～18 年，平均（14.5±6.7）年。观察组中男31 例，女29 例；年龄54～71 岁，平均（55.9±8.6）岁；病程 7～16 年，平均（13.8±7.3）年。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准1）符合《慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议》（the global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）［5-6］中的诊断标准；2）参照《中医病证诊断疗效标准》［7］，所有患者症见慢性咳嗽、咯大量白色黏痰，乏力气短，稍动即喘或呼吸困难；畏寒肢冷，面色紫暗，心悸，舌质暗、苔滑，舌下瘀点，脉弦细；有危险因素接触史；3）近30天内无急性发作；4）签署知情同意书。
1.3 排除标准1）由结核、真菌、肿瘤、矽肺、刺激性气体、过敏等因素引起的慢性咳嗽喘息患者；2）严重心肺功能不全者；3）合并心血管、肝和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；4）妊娠或哺乳期妇女；5）过敏体质或对多种药物过敏者，包括对本研究所用药物过敏者；6）含有影响疗效观察因素者；7）凡不符合纳入标准，未按规定用药，无法判定疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。
1.4 治疗方法按照 GOLD2015 修订版［8］中方案给予常规药物治疗和对症处理，对照组根据患者个体情况制定综合肺康复治疗方案，观察组患者在对照组基础上给予穴位帖敷疗法。
1.4.1 综合肺康复治疗方案 该方案主要内容包括：1）首先进行肺康复健康教育及心理干预，以集中授课、发宣传手册方式为主，内容包括戒烟，呼吸系统解剖和肺生理，自然病程，呼吸训练，饮食营养，常规治疗方法及药物作用、副作用、氧疗、吸入治疗方法、自我照顾，如何认识和处理急性发作，如何减轻呼吸困难，肺康复治疗意义。2）通过运动心肺试验获得每位患者的最大摄氧量、最大功率、最大心率等运动心肺功能指标，制定适合每例患者的运动强度，指导患者在家进行运动康复训练［9］。3）运动训练：原则包括因人而异，循序渐进，量力而行，持之以恒。训练内容包括全身耐力训练、局部肌肉训练，运动方式有散步、快走、慢跑、爬楼梯、骑自行车等，并根据个体情况制定康复处方，指导不同运动方案和运动强度。一般运动持续时间以15～60 min 为宜，而且有氧运动不低于15 min。运动频率为每周2～3 次，运动周期为6～8 周，运动强度以患者不出现不适症状为宜［8］；4）呼吸肌训练：分为非特异性和特异性呼吸肌训练，特异性呼吸肌训练方法：吹气球、吹蜡烛、缩唇-隔式呼吸、全身性呼吸操等。缩唇-隔式呼吸时，患者呈坐位或站位，全身放松，换气后，先轻闭口唇，用鼻孔深吸气，宜慢，吸气时放松腹肌，膈肌收缩，位置下移，腹壁隆起；深吸气后稍屏气体，呼气时口唇呈吹口哨状，腹肌收缩，膈肌松弛，回复原位，腹部凹下，徐徐将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4～6 s，休息片刻后再用鼻子轻轻吸气。一般呼气时间是吸气时间的2 倍，每天练习3～4 次，每次以 5 min 为宜，周期一般为 6 个月［11］。5）长期家庭氧疗（long term oxygen therapy，LTOT）：有指征者应每日鼻导管低流量吸氧至少15 h 以上，夜间应持续吸氧；开始吸氧时由医生根据病情确定吸入氧流量，争取用最少流量的氧气达到最大效果。6）营养支持：根据个体差异指导科学膳食，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化食物，忌辛辣刺激饮食［12］。
1.4.2 穴位贴敷疗法 中药穴位贴由医院制剂室制备。将细辛、甘遂、白芥子、延胡索、生半夏、冰片、胆矾、生附子、花椒、樟脑共研细末，用姜汁调成稠膏状，取5 g 药膏均匀放置于专门制作的药贴中心，中心直径为3 cm；选择定喘穴（双侧）、肺俞穴（双侧）、脾俞穴（双侧）、肾俞穴（双侧）以及天突穴穴位帖敷，每次贴敷9个穴位［13］；患者取坐位，暴露所选穴位，取药饼贴于穴位上，外用胶布固定，局部皮肤出现轻微烧灼感为佳；从夏季入伏第1 天开始，每次贴敷 8～12 h，每隔 10 天贴敷 1 次，1年贴3次，连续贴3年［14］。
1.5 观察指标
1.5.1 免疫功能 分别于治疗前后采集患者空腹静脉血，采用流氏细胞仪检测外周血中自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）百分比，用ELISA 法检测外周血中干扰素γ（interferonγ，IFN-γ）及肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）含量。
1.5.2 临床症状 分别于治疗前后采用视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）对患者的主要临床症状（包括咳嗽、呼吸困难以及自主排痰能力）进行量化评估，嘱患者根据自身症状情况和感受评分，评分越高表示症状越重，0分表示无临床症状或无任何不适，10分表示临床症状最重，难以忍受。
1.5.3 生活质量评估 采用BODE 指数法对患者治疗前后生活质量进行量化评估。BODE指数是2004年由Celli 等提出的一个预测COPD 患者病情及预后的新的多维分级系统［13-14］，包含 4 个变量：体质量指数（body mass index，BMI）、气流阻塞程度（the degree of airflow obstruction，O）、呼吸困难（dyspnea，D）及运动能力（exercise capacity，E），BODE指数涵盖了生理学指标及功能性指标，并综合了临床症状、营养状态、运动能力和肺功能的相关参数，能反映患者全身情况，是评价COPD 患者生活质量的有效手段。气流阻塞程度（O）用第1 秒用力呼气容积占预计值百分比（forced expiratory volume in the first second in percentage prediction，FEV1%pred）表示。呼吸困难程度（D）采用改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表（modified medical research council scale，mMRC）进行衡量，分为0～4 级，0 级：仅在费力运动时出现呼吸困难；1 级：平地快步行走或步行爬坡时出现气短；2级：由于气短，平地行走时较同龄人慢或需要停下来休息；3级：行走100 m左右或数分钟需要停下来休息；4 级：因严重呼吸困难以致不能离开家，或穿、脱衣服时出现呼吸困难。运动能力（E）用6 min 步行距离（six-minutes walk distance，6MWD）评价，在一条标有刻度的病房走廊上测定患者6MWD，患者6 min内用最快速度行走最远的距离，重复2次，取最大值。
1.5.4 安全性 治疗期间记录两组患者不良反应，包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕头痛、过敏性休克等，同时检测血、尿常规。
1.6 统计学方法使用SPSS 20.0 软件分析数据，计量资料以（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 免疫功能改善情况治疗前两组患者NK 百分比、IFN-γ与TNF-α 含量比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后两组患者NK百分比均升高，IFN-γ与 TNF-α 含量均下降，且观察组患者改变幅度大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 临床症状治疗后两组患者咳嗽、自主排痰能力以及呼吸困难评分均下降（P＜0.05），且观察组下降程度优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.3 生活质量治疗后除BMI 外，两组患者BODE指数各指标均改善（P＜0.05），且观察组改善程度优于对照组（P＜0.05），见表3。
表1 两组患者免疫功能指标改善情况比较（）
表1 两组患者免疫功能指标改善情况比较（）
注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05
组别对照组例数60 IFN-γ（pg/mL）16.5±1.7 14.2±1.5*16.8±1.9 13.1±1.4*△TNF-α（pg/mL）44.6±8.9 39.6±6.8*45.1±10.6 35.5±9.3*△时间治疗前治疗后治疗前治疗后NK（%）8.5±2.2 10.4±3.6*8.3±1.9 12.8±3.9*△观察组60
表2 两组患者治疗前后临床症状改善情况（） 分
表2 两组患者治疗前后临床症状改善情况（） 分
注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05
组别对照组例数60自主排痰能力评分5.4±1.7 4.7±1.2*5.2±1.6 3.5±0.9*△呼吸困难评分6.5±1.7 4.9±1.4*6.2±1.8 3.7±1.2*△时间治疗前治疗后治疗前治疗后咳嗽评分6.9±1.5 5.2±1.1*6.8±1.4 4.3±0.9*△观察组60
表3 两组患者治疗前后BODE指数各指标比较（）
表3 两组患者治疗前后BODE指数各指标比较（）
注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05
组别对照组例数60 mMRC（scal）3.6±1.4 2.6±0.8*3.5±1.5 1.5±0.7*△BMI（kg/m2）22.8±1.7 23.1±1.6 23.2±1.9 23.5±2.1时间治疗前治疗后治疗前治疗后FEV1/pre（%）54.8±13.6 63.8±15.4*55.3±14.2 72.2±16.7*△6MWD（m）325.4±21.7 347.7±31.2*321.2±19.6 384.5±33.9*△观察组60
2.4 安全性两组患者均未出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕头痛、过敏性休克等不良反应，观察组部分患者贴敷处皮肤微热、发痒等，未经特殊处理短时间内消除，不影响研究；两组患者血、尿常规均在正常范围内。
3 讨论
由于COPD 患者病情呈进行性加重，肺功能逐渐减退，患者的运动能力受限，运动减少，骨骼肌萎缩，导致通气量不足，形成恶性循环，容易并发呼吸肌功能障碍、心理障碍、营养不良等，加重患者呼吸困难症状，进一步降低生存质量，稳定期治疗中阻止病情恶化及改善患者肺功能对提高患者的生存质量具有重要作用。GOLD2015 修订版强调了稳定期进行肺康复治疗的地位，指出各阶段COPD 患者均可从康复治疗中获益。有研究［10］表明，综合肺康复有助于稳定患者病情，延缓病情进展甚至可逆转COPD 的部分全身性表现，实现减轻症状、优化功能状态、增加社会参与和降低医疗费用的目的。随着控制慢性疾病认识观念的转变，以运动疗法为核心的肺康复程序越来越被广大医患接受［11］。因此，本院将综合肺康复疗法作为COPD稳定期患者的一种基础疗法，首先通过有效手段准确评估患者病情，从而为患者制定个性化的综合肺康复方案［12］。本研究结果显示，经过综合肺康复治疗后患者免疫功能和肺功能均得到增强，临床症状改善，运动耐力增强，综合生活质量改善，说明在COPD 稳定期综合肺康复具有较好应用价值。
尽管综合肺康复疗法具有较好的应用价值，但仍然存在难以长期坚持、依从性差等情况。穴位贴敷是中医外治法中的一种常用治疗手段，可弥补内治的不足，同时避免了肠胃、静脉、肌肉等途径给药产生的药物毒副作用和抗药性的弊端［13-15］。
COPD 属中医学“肺胀”范畴，临床主要表现为咳、痰、喘三大症状，病位在肺，渐及脾肾，稳定期常表现为肺、脾、肾3脏亏虚，在稳定期温补肺、脾、肾3脏成为至关重要的治则［16］。已有研究［17］指出，穴位贴敷疗法对缓解COPD的临床症状和提高生活质量具有一定应用价值。本研究选择了定喘穴、肺俞穴、脾俞穴、肾俞穴以及天突穴等，意在止咳平喘。方中细辛辛温，化饮而宣肺；甘遂逐饮；白芥子宣肺化痰；延胡索辛散温通，行气血；生半夏燥湿化痰；冰片辛苦，归肺经而开窍；生附子补火助阳，散寒止痛；花椒温里止痛；樟脑温散止痛而开窍。药物与经络中的特定穴位相结合，能够激发经络之气，达到痰饮消退、寒痰散去、气道通畅、咳喘自平之功。本研究结果显示，与单用综合肺康复疗法的对照组相比，观察组患者免疫功能和肺功能增强效果更明显，临床症状缓解和运动耐力增强更显着，综合生活质量高于对照组，且未发生明显不良反应。说明穴位帖敷疗法与综合肺康复疗法联合能发挥更好疗效，且用药安全。
综上所述，综合肺康复疗法有助于改善稳定期COPD患者的免疫功能，减轻临床症状，提高运动耐力和生活质量，联合穴位帖敷疗法可进一步增强临床疗效。
