邓琼琪，曾子纯，罗素萍，罗尧岳
湖南中医药大学，湖南 长沙410208
辨体质论治以人的体质作为研究对象，根据体质状态及不同体质分类的特性，把握健康与疾病的整体要素与个体差异之间的关系，制定防治原则，选择相应的治疗、预防和养生方法，从而取得“因人制宜”的治疗效果［1］。清代医家叶天士在诊疗过程中十分注重辨体质施治，在其着作《临证指南医案》中指出：“平素体质，不可不论。”［2］192叶天士治病先论体质的思想对中医辨证具有重要指导意义。笔者现对近年来有关《临证指南医案》辨体质论治思想研究概况进行综述，以期为现代临床辨证治疗提供思路。
1 理论研究
1.1 《临证指南医案》体质学说的源流叶天士的辨体质思想主要来源于《黄帝内经》。《黄帝内经》云：“是人者，素肾气盛”及“此人者质壮”［3］103。其中“素”“质”的含义即与体质相关，是体质学说的萌芽。张仲景在《伤寒杂病论》中虽未言明“体质”，但诸多条文表明将体质作为辨证指导，将体质与疾病病因病机以及辨证治疗用药等结合起来，丰富和发展了中医体质学说［4-5］。三国至两宋时期是中医体质学说进一步积累和发展的时期，这一时期诸多医家的中医体质理论为后世中医体质学术理论体系的形成与应用奠定了基础。而叶天士在《临证指南医案》中首次明确提出“体质”一词，出现次数极多，且提出了贴近临床的体质分类方法。
1.2 辨体质论治理论基础的深入研究《临证指南医案》中言“凡论病先论体质”［2］192与《灵枢·通天》篇中谓“当视人五态乃治之”［3］420一脉相承。基于《黄帝内经》中四时五脏阴阳体系，叶天士在论体质过程中认为：“人在气交，法乎天地，兼参体质施治”［2］248，通过顺应四时变化来调治体质以达到治愈疾病的目的；叶天士临证常运用《黄帝内经》“脏-色”相关理论指导辨证，例如在治呛血过程中叶天士据“色苍能食”“脘有积气”，认定“此非虚损，由乎体禀木火，嗔怒拂逆，肝胆相火扰动阳络”［2］75，认为“色苍、形瘦”是“木火体质”的一种表现，并以此为辨证指导［6］。《素问·藏气法时论篇》提出：“合人形以法四时五行而治。”［3］63叶天士在《临证指南医案·中风》中依据患者个体因素立法遣方，即“合人形”［7］。又有学者指出叶天士在经方配伍用药方面遵从《黄帝内经》中药物的四气五味与天人合一的理论，通调变与不变［8］。《临证指南医案》中体质理论是对前者的继承与创新，从对理论的研究转向对体质与发病、辨证、治疗等方面的研究，深化了《黄帝内经》对体质差异性的认识，对中医体质理论在临床中的应用作出了比较突出的贡献。
2 临床应用研究
2.1 疾病的发生与体质关系诸多研究表明《临证指南医案》叶天士认为，体质偏颇是某类疾病发生的重要因素。有学者［9-10］对叶天士的辨体施治观进行论述，认为叶天士在温病的发病、诱发因素、诊断、治疗及预防等方面均体现了辨体施治观。叶天士从体质论治外感初期的相关医案，认为体质的偏颇是外感病发病及发病后出现各种证候的内因［11］。另有学者对叶天士《临证指南医案》情志病进行研究发现，木火质、肝郁质、阴虚质和脾弱质者均易患情志疾病［12］。赖东兰等［13］总结《临证指南医案·幼科要略》小儿温病发病主要由内因、外因共同作用而发病，内在因素主要源于小儿的体质。王晓翠［14］在论“肾主五液”对温病证治的启示中提到，叶氏强调发病体质，有“形瘦色苍，体质偏热，而五液不充”［2］53之言，说明五液充足是形体赖以强壮的物质基础［14］。
2.2 疾病的诊疗与体质关系在诊疗方面，《临证指南医案》曰：“凡论病先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。”［2］192例如张晓轩［15］在探析辨治咽痛医案中，发现叶天士临证法则会因患者体质而变化，如汪某咽痛案，患者“左脉弦数，咽痛脘闷”，实证之象明显，然而“阴亏体质，不耐辛温”，即使为温病，亦不宜滥用发散，“当以轻药，暂清上焦”［15］。又于虚喘患者而言，辨其为阳虚体质，则认为玉屏风散、六君子汤等守剂，不令宣通，应用治下之法，扶正固本，才能减少喘证复发［16］。陈慧娟等［17］对虚劳篇辨证论治特色进行总结，指出解决虚劳病证方面，关键为治体，通过扶正改善体质，以达到病愈目的。在用药方面，体质因素也是重要参考，在辨治汗证中重视审症求因，因人制宜，叶氏云“弱质不敢开泄，援引轻扬肃上”，根据患者的体质，用甘寒轻上法，方用桑叶、大沙参、玉竹、薏苡仁、生甘草［18］。陈宇珊等［19］对叶天士《临证指南医案》中阴虚体质医案的组方用药规律进行统计分析，发现对于阴虚体质滋阴与清热并用，保血、养血即可生津，养阴兼顾理气健脾，为“体质可调”理论提供了实证依据。同时药物配伍禁忌也与体质相关，叶氏称“凡血液枯槁，大忌香燥”，认为素体阴血虚不足者，需察其体质，如瘦人脉数弦，易怒而气火逆行，勿投香燥；老人脂液日枯，血枯则便艰，如用辛香温燥，愈进必凶［20］。另有学者总结《临证指南医案》不同体质治湿方剂用药特点：据体质审用药宜忌，据体质分三焦而用药［21］。可见叶天士在临证诊疗过程中，十分注重体质因素，中医体质理论对疾病的治则治法及用药法则具有重要的指导意义。
2.3 疾病调护与体质关系在疾病预防方面，叶天士“先安未受邪之地”的思想主要表现在辨体质以预防疾病，诊治疾病时考虑阳虚、阴虚的体质差异，以及脏腑之虚实，年龄之老少［22］等诸多差异。此外，他辨体论治的思想同样体现在对患者的后期调护方面，如李佩佩等［23］通过梳理《临证指南医案》中咳嗽的辨证思路，发现其强调病随体异，治宜通体达变。如认为患者“病已去五六，但自来纳谷恒少，大便三日一行，胃气最薄”［2］67，此乃中气素亏，当“滋腻味厚药慎商”，而应调寝食于医药之先。赵瑞占、周晓琦等［24-25］在分析、归纳《临证指南医案》静养治疗疾病的典型医案，发现对于人体虚弱，正气不足者，宜安心静养待人体正气恢复，天时成熟，再适时用药，是谓“药物不能愈是病，唯静养延年”。另在饮食方面，叶天士云：“酒客里湿素盛”，湿热体质的酒客，饮食失节可导致脾胃功能失常，从而引发湿热病，提倡顾护中焦，饮食宜适度，最忌太过与不足［26-27］。
3 临床意义
3.1 指导现代体质分类方法有学者对体质分类方法进行深入研究后，认为不管哪种体质辨识方法都不离阴阳这一辨体的总纲［28］。叶天士在《临证指南医案》中言：“治法总宜辨其体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治。”［2］266可见，叶天士认为临证中应辨患者阴阳，并将人体分为阴阳两类，结合人体的肤色、体型和肌肉的质感分为不同的体质。基于人体阴、阳、气、血、津液的盛、衰、虚、实变化，将体质主要分为木火质、湿热质、阳虚质、阴虚质、气郁质等［29］，并提出老年体质、小儿体质［30-31］等。现代中医学同样以人体脏腑经络、气血阴阳津液在非正常状态下的差异表现、体质变化及与疾病的关系等方面为理论依据进行体质分类。如王琦的九分法、匡调元的六分法、母国成的九分法及田代法的十二分法等［32］。另有学者从不同年龄、性别将体质进行分型，但小儿体质分类未形成统一标准，有学者提出了儿童体质分型，即均衡型、肺脾气虚型、脾虚湿盛型、心肝火旺型、脾胃伏火型、阴虚型、肝肾亏虚型、特禀型以供临床参考［33］。
3.2 说明个体对某种疾病的易感性不同的体质对不同的疾病具有特殊的敏感性。阴虚体质是由于体内津液精血等阴液相对亏少，以阴虚内热等为主要特征的体质状态［34］，因此阴虚体质对于外界热邪、燥邪致病因素不耐受，且感邪易从热化，正如《临证指南医案》曰：“阴亏体质，不耐辛温”，又如《临证指南医案·幼科要略》中说：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”，小儿阳有余，阴不足，更易于生热、生风、生痰、生惊等。
通过横断面临床流行病学调查研究发现，原发性高血压患者中医体质分布主要为痰湿质、阴虚质［35-38］；有学者指出阳虚体质可能是糖尿病视网膜病变患者的独立预测因素［39］。调查结果表明，中医体质与脑梗死的关系，阳虚质脑梗死患病率更高［40］。中医体质因素是糖尿病的重要危险因素，尽早发现表现出糖尿病风险的糖调节受损受试者对于预防糖尿病及其相关并发症至关重要［41］。有学者指出气虚、阳虚及痰湿体质与超重和肥胖的结果之间存在正相关［42］。阳虚质和血瘀质与IgA肾病以及高血压及肾功能不全的不良预后最密切相关［43］。因此从体质发现对某种疾病的易感性，能帮助临床诊断疾病。
国外对于体质的研究主要在于生物标志物及基因检测，说明不同的体质具有特定的代谢特征和对某些疾病的特殊敏感性。有学者发现，6种生物标志物CRE、TSH、HB、MONO、RBC和LH对阳虚体质结局的影响最大，存在明显的生化差异，这说明血液变量与阳虚体质之间存在联系［44］。有学者认为，通过基因检测并结合中医体质学，可以更加深入准确地认识疾病的倾向性，从而对患者进行精准医疗［45-46］。新疆维吾尔族与汉族受试者中EPHX2的rs751141G/A等位基因多态性与原发性高血压相关［47］。CYP17A1基因的两个多态性，即rs11191548和rs4919687，被发现与中国云南汉族人群的原发性高血压显着相关，不难看出来自同一国家不同种族群体或仅来自不同地区的人们也可能表现出某些基因差异［48-49］。
3.3 指导临床防治疾病中医学主张治未病，通过辨体质，了解体质的发病倾向，就可采取措施，避免疾病的发展。由于个体体质的存在差异，对疾病的敏感性不同，采取的治疗方法也不同。《临证指南医案》非常重视体质因素的作用，认为在祛邪治病过程中，还需参考体质因素进行调整治疗。
现代运用辨体质论治思想在治疗疾病过程中取得一定进展，并且通过辨体质施治可帮助患者恢复［50］。朱震坤等［51］分体质论治视神经萎缩，如对痰湿体质者治宜健脾利湿、化痰泻浊，对气郁体质者治宜疏肝理气，对气虚体质者治宜健脾益气，对血瘀体质者治宜活血化瘀等，为该病的治疗提供新的诊疗方案。
4 结论与展望
《临证指南医案》一书不仅描述了不同体质的主要特征，并且在疾病发生、发展、诊治及预后过程中均体现了辨体质论治思想，研究该思想对现代中医临证具有重要指导意义。据统计，《临证指南医案》明确提到体质一词，共出现52次，但从目前已有研究来看，叶天士《临证指南医案》辨体质论治的文献仅以传统简单举例分析为主，并未进行系统全面的总结，且鲜少结合数理统计方法及数据挖掘技术全方位整理，大多以零散的方式反映叶氏临床治疗经验。叶天士辨体质论治医案中是否存在专门针对体质的治则，治法和固定的药对，不同体质具体的治则治法有哪些，迄今仍缺乏系统的总结和整理，整体深入研究尚显不足。因此今后的研究可结合现代数据挖掘技术，更加深入、严谨、系统地进行《临证指南医案》辨体质论治规律研究。
