马铭泽，孟静岩
天津中医药大学，天津 301600
唐荣川是清代着名医家，是中西医汇通的早期代表人物之一。其于1885 年撰写血证专着《血证论》，集理、法、方、药、案为一体，是唐荣川对中医理论与临床贡献最大的一部着作，填补了“血证自古绝少名论”的理论空白［1］。中医痰瘀相关学说是在中医经典理论痰与瘀血的基础上经历代医家不断发挥、发展而形成的学说性理论，是以研究痰瘀证的病因、病机、证型、治则及药物的一门独立学说，对中医病因病机及治则理论的发展具有深远影响，也是中医近代和中西医结合研究中最活跃的学术领域之一［2］。唐荣川对痰瘀相关理论有完整认识，并在痰瘀相关临床运用方面有所创见。
1 对痰、瘀的基本认识
唐荣川认为，痰是津液凝结的病理产物，痰饮生成的病机系津液运行失常的结果。“痰饮者，水之所聚也。人身饮食之水，由口入，由膀胱出，肺气布散之，脾气渗利之，肾气蒸化之，是以泻而不留也，此水不留，则无饮邪矣。人身津液之水，生于肾中，寄居胞室，随气而上，布于肺经，是为津液。津液散布，则不凝结而为痰矣。”［3］136唐氏认为人身正常水液的生成、运行主要与“肺气布散，脾气渗利，肾气蒸化”有关，肺脾肾3 脏任何一个环节出现异常，均可导致津液代谢异常而生痰饮。
唐荣川重视瘀血在血证中的地位，提出“凡治血者，必先以去瘀为要。”他认为瘀血的本质是“离经之血”［4］。他指出：“吐衄便漏，其血无不离经，凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合。”“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证，总以去瘀为要。”［3］103这里的“经”不单单是气血运行的通道，也包括气血的正常运行状态，“离经之血”即为脱离经脉中正常气血运行的成分。唐荣川破除了“血块为瘀，黑血为瘀”的观点，曰：“盖血初离经，清血也，鲜血也。然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。离经既久，则其血变作紫血。”“至于血块，乃血入肠胃，停留片时，立即凝结。”［3］103但凡脱离正常运行状态的血，不论是否脱离脉道，都是瘀血，都会阻遏气血运行和新血化生。离经日久则变作紫黑血，血入肠胃则凝结为血块。
笔者认为，唐氏实际在“血块”“黑血”为瘀血的认识上加入了“清血为瘀”观点，并系统阐释了瘀血的演变过程，即血初离经为鲜血，离经即久成黑血，由经络入肠胃成血块，最终以“离经之血”统括三血，释瘀血之本质。
2 痰瘀相关的生理病理基础
2.1 阴阳水火气血的联系唐容川认为，气化理论是最具中医学特色的内容，是与西方医学的最大区别所在［5］。《血证论》从气化理论入手，从阴阳水火气血的相互作用和转化来立论，是唐氏的理论根基［6-7］。唐氏云：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字，即是水火，水火二字，即是气血。”［3］3指出阴阳水火气血之间的从属关系，即气从属于阴水，血从属于阳火，认为气血是阴阳水火在机体直观的、物质的表现形式，既可以反映阴阳的平衡状态，也可以行使人之生理功能。
水气关系密切，可以相互转化，相互制约，气病水病也互为因果。唐氏云：“设水停不化，外则太阳之气不达，而汗不得出，内则津液不生，痰饮交动，此病水而即病气矣。又有肺之制节不行，气不得降，因而癃闭滑数，以及肾中阳气，不能镇水，为饮为泻，不一而足，此病气即病水矣。”［3］3指出了气水相互为病的机理。痰是津液运行失常，津液凝结的病理产物，是水气为病的结果之一。
同样，火血也有相互转化、相互制约的属性。中医认为血由心化生，由心主导，心有总司一身血液运行及参与血液生成的作用［8］44-45。唐氏云：“火者心之所主，化生血液，以濡周身。”［3］4揭示了火主导心化生血液即血由火生的机理。火与血相互化生，亦互相制约，唐氏云“火为阳，而生血之阴，即赖阴血以养火，故火不上炎。”倘若阴血耗损，则不可制火，致虚火上炎。瘀血为离经之血，是火血化生制约失衡，血液生成运行异常的病理产物。
除水气互化、火血互化外，水气、火血之间具有横向联系。“夫水火气血，固是对子，然亦互相维系。故水病则累血，血病则累气。”［3］5阴阳相互对立，同时相互依存、相互转化，互为消长［8］27-30。水气、火血是两类分别具有阴阳属性的精微物质，同样有相互转化，互为依存的性质。“总而论之，血气二者，原不相离，血中有气，气即是水。”痰瘀作为其病理产物，同样具有相互转化，同消同长的属性。唐氏云“气分之水阴不足，则阳气乘阴而干血；阴分之血液不足，则津液不下而病气。故汗出过多则伤血，下后亡津液则伤血，热结膀胱则下血，是水病而累血也。吐血咳血，必兼痰饮，血虚则精竭水结，痰凝不散，失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”［3］5阐明了痰瘀通过阴阳水火气血相互转化的病理过程。
2.2 脏腑结构功能的联系脏腑是人体生理活动的中心，在正常气血津液的生成、运行、转化中起重要作用。唐氏云：“人身饮食之水，由口入，由膀胱出，肺气布散之，脾气渗利之，肾气蒸化之，是以泻而不留也。此水不留，则无饮邪矣。人身津液之水，生于肾中，寄居胞室，随气而上，布于肺经，是为津液。”［3］136指出人之津液有两个来源，一是饮食之水，经由肺的布散，脾的渗利，肾的蒸化，转化为津液输布全身，二是肾精化水，在胞室寄居，蒸化于肺后输布全身。故脾气不布或湿气太甚、肺失肃降、肾水不足、阳气亏虚，均是导致痰津液运行失常，凝结为痰的主要原因。
关于血的生成，唐氏指出：“心之能事，又主生血，而心窍中数点血液，则又血中之最精微者，乃生血之原泉。”同时，血的运行过程与气的推动和固摄作用极为密切，“运血者即是气，守气者即是血。”［3］6可以得出，心气不足，脾湿太过、肾水亏虚导致的气的化生不足、运行失常，进而引发血液瘀滞，均是瘀血生成的重要原因。痰瘀究其根本，原因在于相关脏腑化生、调节失常导致的水火气血成分质量变化与运行异常。
唐氏认为痰瘀相关本质是由于阴阳水火气血的密切联系，以之为基础进一步从脏腑结构和功能的相关性方面加以阐述，指出“在下焦，则血海膀胱，同居一地；在上焦，则肺主水道，心主血脉，又并域而居；在躯壳外，则汗出皮毛，血循经脉，亦相倚而行，一阴一阳，互相维系。”“肾位居下部，与胞相连，故血结亦病水，水结亦病血。”［3］10唐氏延续阴阳气血水火理论，从脏腑层面解释了水病及火，火病及水，水火共病，痰瘀相关的依据。
3 痰瘀相关思想临床运用举隅
3.1 咳嗽唐荣川对痰血作咳的阐发较为深刻，唐氏云：“凡此瘀血咳嗽之证，诸书少言及者，朱丹溪略引其端，亦未申明，吾于临证有悟，不惜大声疾呼者，正欲起死人而肉白骨。”指出“人身气道，不可有塞滞。内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳，气壅即水壅，气即是水故也，水壅即为痰饮，痰饮为瘀血所阻，则益冲犯肺经。”［3］122点明了瘀血壅滞气道，气壅水壅而生痰饮，痰瘀冲犯肺经而致咳嗽的病因病机。唐氏依此解释了仰卧、侧卧体位变化引起咳嗽加重的机理，“坐立则肺覆，瘀血亦下坠，其气道尚无大碍，故咳亦不甚。”“卧则瘀血翻转，更为阻塞，肺叶又张，愈难敛戢。”“盖瘀血偏着一边，以一边气道通，一边气道塞，气道通之半边。可以侧卧，气道塞之半边，侧卧则更闭塞，是以翻身，则愈加咳逆也。”［3］123
痰血作咳的治则治法，唐氏提出痰瘀同治，治瘀为主的治则，认为“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”选血府逐瘀汤化血下行，加葶苈苏子消痰降气治疗痰咳轻症，以代抵当丸（大黄一钱酒炒、莪术一钱、山甲珠三片、红花一钱、桃仁三钱、丹皮三钱、当归三钱、牛膝二钱、夜明砂三钱）攻血破下，加云茯苓、法半夏化痰逐饮，治疗重症［9-10］。
3.2 出血在出血的论治方面，唐氏认识到“吐血咳血，必兼痰饮”。血液离经，溢出于肠胃之间，随气上逆，可见吐血、呕血、咯血、唾血等出血证，若兼肺病咳嗽，可见咳血。瘀血为离经之血，此类证型亦属唐氏所论瘀血范畴。出血兼痰的病机有三：一为血海膀胱同居一地，上逆之气引血上行的同时引动膀胱水液上泛，形成痰饮；二为出血导致精竭水结，痰凝不散；三为瘀血阻滞气道，气壅则水壅，水壅即为痰饮。此即为“火病兼水”。唐氏治疗出血证有止血、消瘀、宁血、补血4 大法，遇出血但痰不多者以祛瘀为要，化去瘀血，通导气机，使新血安行。痰多者治血方中常加茯苓、西瓜霜等药化去痰湿，以苏子降气汤（苏子三钱、半夏二钱、当归三钱、陈皮二钱、前胡二钱、厚朴一钱、沉香一钱、甘草一钱、生姜三片）、桂苓苏子汤利痰降气，以靖冲逆。
3.3 脓“脓者血之变也，血不阻气，气不战血，则血气调和，疮疖不生，血滞气则凝结为痛，气蒸血则腐化成脓。”［3］60脓是气血交战，凝结腐化的病理产物。可见脓出于脏腑内较为难治，中焦以下则便脓，中焦以上则吐脓。唐氏认为脓“本系血质，虽化为水，而较水更浓也。”提出“当其未化，则仍是血，消瘀则脓自不生。及其既化，则同于水，逐水则脓自排去”“未成脓者，当泻实；已成脓者，当开结”［3］61。唐氏将病机分为脓未成和脓成两个阶段，再依据病位和病势选择不同方药：脓未成时常用丹皮汤（丹皮三钱、栝蒌三钱、桃仁三钱、朴硝二钱、大黄一钱）破气血痰瘀之结。脓成时病机较为复杂，病位在脾胃时以赤豆苡仁汤（赤豆芽三钱、苡仁三钱、防己二钱、甘草一钱）逐水排脓，病位在肺时“用通窍活血汤（赤芍三钱、川芎一钱、桃仁三钱、红花一钱、老葱三钱、生姜三片、大枣三枚、麝香少许、黄酒一杯），加麻黄杏仁石膏甘草，从表泻之。无表证者，用人参泻肺汤（人参三钱、黄芩三钱、栀子三钱、枳壳二钱、甘草一钱、连翘一钱、杏仁三钱、桔梗二钱、桑皮三钱、大黄一钱酒炒、薄荷一钱），加葶苈大枣，从里泻之。如病势猛勇，急须外攘内除，则用防风通圣散（大黄钱半、芒硝三钱、防风三钱、荆芥二钱、麻黄一钱、炒栀子三钱、白芍三钱、连翘一钱、川芎一钱、当归三钱、甘草一钱、桔梗二钱、石膏三钱、滑石三钱、薄荷一钱、黄芩三钱、白术三钱）。”
综上所述，唐荣川在《血证论》中完整论述了痰瘀相关的生理病理基础及临床应用。将痰、瘀分别理解为水、血之病，并依据阴阳水火气血理论构建痰瘀联系，综合相关脏腑结构与功能的联系以把握痰瘀同病的病机。同时，唐荣川在临床认识到痰瘀致病的广泛性，涉及津液与气血的壅滞、有形之邪凝结的疾病均可考虑痰瘀共病的可能，治则治法方面遵循痰瘀同治的治则，并根据不同情况选取治痰为主或治瘀为主，依据病位和病势选择不同的方药。
