吴河山，马志仁，刘守亮，柴凤霞，张 丹，付雪梅，陈军龙

酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000

慢性肺源性心脏病发展至后期，主要以呼吸衰竭和心力衰竭为主，属急危重症，可呈现虚实夹杂的复杂征象。在本病发展过程中，常伴有高凝血状态，血栓形成能力增强［1］，且后期肺动脉高压的形成除了缺氧之外，主要原因由肺部微小血栓形成导致［2］。流行病学调查显示，北方地区慢性肺心病发病率高于南方地区［3］。甘肃属西北地区，其发病率高且病情易反复。如何用有效且低成本的方法来解决此临床困惑，是摆在医者面前的问题。本研究以西医常规治疗联合加味破格救心汤2号治疗慢性肺心病阳虚水泛兼血瘀型患者，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料将2018年1月至2020年3月于酒泉市人民医院住院的慢性肺心病阳虚水泛兼血瘀型患者73例根据随机数字表法分为观察组38例与对照组35例。观察组中男20例，女18例；年龄37～78岁，平均（53.3±5.1）岁；病程（19.7±1.3）年。对照组中男17例，女18例；年龄40～82岁，平均（49.4±4.9）岁；病程（18.4±1.1）年。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准慢性肺心病参照中华医学会呼吸病学分会《慢性肺源性心脏病临床诊断及疗效判断标准》［4］；慢性心力衰竭参照修改的Framingham心衰诊断标准［5］；心功能分级参照美国纽约心脏协会（NYHA）分级标准［6］。心衰中医辨证和分型标准参照《慢性心力衰竭中西医结合临床路径专家共识》［7］制订的急性加重期阳虚水泛兼瘀血阻络证。

1.3 纳入标准1）符合慢性肺心病心力衰竭西医诊断标准，符合心衰中医辨证和分型标准；2）因慢性心力衰竭急性加重住院，NYHA功能分级Ⅱ～Ⅲ级；3）家属或患者对治疗方案知情同意。

1.4 排除标准1）既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心肌病及风湿性心脏病等；2）有糖尿病酮症酸中毒；3）有严重高血压；4）有精神疾病和严重肝肾功能障碍；5）合并恶性肿瘤、血液、消化道或神经系统严重疾病。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予西医常规治疗，吸氧2～3 L/min；口服酒石酸美托洛尔片（江苏美通制药有限公司；国药准字H32025116；规格：25 mg/片）初始剂量6.25 mg，每日2次，可根据患者心功能及血压情况适当增加剂量，每日最大剂量可至150 mg；卡托普利（广东华南药业集团有限公司；国药准字H44020747；规格：25 mg/片）初始剂量12.5 mg，每日3次，可根据患者心功能及血压情况适当增加剂量，每日最大剂量可至150 mg；螺内酯胶囊（苏州弘森药业股份有限公司；国药准字H32020049；规格：20 mg/粒）每日20～40 mg。

1.5.2 观察组 在对照组治疗的基础上加用加味破格救心汤2号，药物组成：炮附片30 g，干姜30 g，红参（另炖）30 g，炙甘草60 g，山萸肉60 g，生龙骨、生牡蛎、磁石各30 g，茯苓90 g，车前子（包）30 g，丹参30 g，水蛭6 g，麝香（人工）0.5 g（分2次冲服）。加水3000 mL，浸泡30 min，先用武火煎开转为文火共煎3 h，取300 mL，分3次服用。

两组患者均以1周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6 观察指标1）观察两组患者治疗前后血液流变学指标：血浆黏度、全血黏度和红细胞压积；心功能指标：B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP)、NYHA心功能分级、6 min步行运动实验（6 minutes walking test，6 MWT）。2）观察有无不良反应：肝肾功能、心肌酶变化及尿、粪、血常规。

1.7 统计学方法用SPSS l7.0统计软件分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液流变学指标变化情况血浆黏度、全血黏度、红细胞压积对照组治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；血浆黏度、全血黏度两组治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.05），红细胞压积两组治疗后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后血液流变学变化情况（±s）

表1 两组患者治疗前后血液流变学变化情况（±s）

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别对照组观察组例数35 38时间治疗前治疗后治疗前治疗后血浆黏度（mPa.s）1.85±0.55 1.78±0.45 1.84±0.62 1.61±0.42*#全血黏度（mPa.s）低切11.12±1.81 10.7±1.75 11.32±1.67 9.23±1.78*#高切6.38±0.23 6.22±0.33 6.60±0.27 4.45±0.36*#红细胞压积（%）51.45±2.36 49.89±2.22 52.34±2.18 49.58±2.25

2.2 心功能相关指标两组治疗前后及治疗后BNP、NYHA分级、6 MWT比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后心功能相关指标比较（±s）

表2 两组患者治疗前后心功能相关指标比较（±s）

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别对照组观察组例数35 38时间治疗前治疗后治疗前治疗后BNP（pg/mL）1577.32±573.22 963.47±255.36*1587.86±640.20 559.88±274.72*#NYHA分级3.54±1.67 2.45±0.92*3.43±1.81 1.38±0.35*#6 MWT（m）121.60±39.17 178.45±41.56*117.38±38.23 245.12±47.63*#

2.3 不良反应观察组出现轻微头痛2例，其中1例2日后缓解，1例停药后缓解；口干渴2例，适当饮水后缓解。治疗前后肝功能、血凝、电解质、血常规、尿常规、粪常规，两组均未发现明显异常。

3 讨论

慢性肺源性心脏病绝大多数由慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿导致，属中医“水肿”“肺胀”“心悸”等范畴。病至后期，患者阳气不足，致使中焦失运，制水之力渐趋下降，先后天阳气俱损，水气上泛，上凌心肺，出现一系列阳虚水泛的临床证候。同时，肺之宣发肃降功能长期失调，“朝百脉”式微，宗气无力鼓动血脉，致血运无力，出现气虚血瘀证。进而，血不利则为水，形成血与水恶性循环相互影响的复杂病机，病情缠绵难愈。本病急性发作期主要表现为本虚标实，病情多变，此时治疗应急则治标、标本兼治。临床常见阳虚水泛，同时兼有血瘀者治疗当以温助阳气，化气利水兼活血，标本兼治，以成速效。

加味破格救心汤2号是针对阳虚水泛兼血瘀型拟定的方剂，系运用李可老中医的名方破格救心汤再加用大剂量茯苓、车前子、丹参、水蛭而成。其中破格救心汤是治疗心衰阴竭阳脱证的有效方剂，具有增强机体综合免疫力，改善心肺功能的作用［8］。方中丹参现代医学证实具有强心、抗凝、改善血液流变性及降低血黏度等作用［9］，所含丹参素能够改善心脏血氧供应，对心脏有一定保护作用［10］。水蛭的主要有效成分是水蛭素，可直接抑制凝血酶，从多环节促进纤溶和影响血液凝固，且出血发生率低［11］；还有研究发现，水蛭水提、醇提、水煎醇沉液可降低血瘀大鼠红细胞压积、血浆黏度及全血黏度的作用［12］。方中大剂量茯苓可加速祛寒湿阴霾之邪，协助附子快速复阳，而车前子协同茯苓加强利尿功效，可在短期内改善心脏后负荷，发挥叶天士所谓“通阳不在温，在于利小便”的间接功用。茯苓中主要成分茯苓素是一组四环三萜类化合物，具有较强的利尿和抑制自由基氧化作用［13］。

本研究结果显示，观察组患者心功能和血液流变学改善明显，无明显不良反应。加味破格救心汤2号温阳活血化瘀，可有效预防慢性肺心病患者肺栓塞的发生和（或）延缓其形成。但两组患者血细胞比容变化比较差异无统计学意义，可能因加味破格救心汤2号在降低血细胞比容的同时，又可通过利尿作用升高血细胞比容所致。