孟晓鹏，陈星，杨挺，王瑞辉

陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046

新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（简称新冠肺炎）发病迅速，传染性强，主要临床症状是发热、咳嗽、乏力、呼吸不畅和肺炎影像学特征，发病早期外周血白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少［1］。病毒基因序列比对显示，该病毒与2003年SARS冠状病毒同源性极其相似，世界卫生组织（WHO）宣布将该病毒所致疾病称为COVID-19（Coronavirus Disease 2019），国家卫生健康委员会将该病毒所致肺炎命名为新型冠状病毒肺炎（英文名统一为COVID-19），简称新冠肺炎［2］。

三因制宜思想是中医学的一个重要治疗原则，它强调的“因人、因时、因地制宜”认为人体可以因体质、时令、地域的变化和不同会产生不同的生理病理变化，这也正是中医个体化治疗方案的精髓。它以“天人合一”思想为基础，认为人是自然界的产物之一，阐述人随自然的同步变化。而新冠肺炎自发生以来，虽说其主要临床症状相似，但因人们体质、发病时间以及地域的不同，发病机制各有不同。故笔者查阅相关文献，浅述三因制宜思想指导针药结合治疗新冠肺炎，为临床治疗新冠肺炎及后期防治工作提供精准治疗思路。

1 三因制宜思想的内容

1.1 因人制宜“因人制宜”治疗思想是基于《黄帝内经》体质学说而形成的，是中医辨证论治和整体观念的核心［3-4］。《黄帝内经》认为体质是人体的一种生理、心理特性，其形成与脏腑、经络、精气神的功能有关。由于年龄、性别、社会因素、精神状态等的差异性，导致了个体体质的不同［5］，如《素问·示从容论篇》曰：“年长则求之于腑，年少则求之于经，年化则求之于脏”［6］。《素问·疏五过论篇》认为经历过贫贱、苦乐等急剧变化者，“身体日减，气虚无精”，“精气竭绝，形体毁沮”，认为体质不同是“同时得病，其病各异”的根本原因，这些都是因人制宜在《黄帝内经》中的具体体现，由辨体质引申出辨证的概念，从而形成了中医学个体化的诊疗思路和方法。

1.2 因时制宜《黄帝内经》认为人生活在自然界之中，自然界阴阳二气的消长也就决定了春、夏、秋、冬四时的变化，根据同气相求的思想，不同季节的气候变化往往会导致相应的内脏发病，脉象也就随之而变化，如《素问·脉要精微论篇》中表述“春日浮”“夏日在肤”“秋日下肤”“冬日在骨”，有助于诊断疾病与分析病机，进而指导处方用药［7］，并提出“春夏养阳，秋冬养阴”之说［8］，在这种四时阴阳变化的指导下，疾病在春夏季节因阳长而易于热化，于秋冬因阴长而易于寒化。不仅如此，人体与昼夜阴阳消长变化也有关，在《灵枢·顺气一日分四时》篇中提出“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的变化来表明人体随一天时间变化而不同［9］。现代医学也认为四时的阴阳变化也会不同程度影响人体生理功能的调节［10］。由于四时阴阳变化是万物生长收藏之本，人体生命活动的时间节律必顺应自然界这个规律，因此人体脏腑经脉、气血盛衰、阴阳消长等亦有节律可循。

1.3 因地制宜中医学很早就已认识到地理环境可以影响人体，古人认为地理不同，发病病邪特性有别，正如《素问·阴阳应象大论篇》云：“东方生风”“南方生热”“西方生燥”“北方生寒”“中央生湿”等［9］，这表明不同的地域，地势有高下，气候有寒热湿燥，水土性质各异，人们的生理活动和病变特点也不尽相同。不仅如此，古人进一步提出了地理不同，居民体质特点有异，会直接影响人的寿命，正如《素问·五常政大论篇》所说：“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”，“高者其气寿，下者其气夭”［9］，因而，在不同地域生活的人就具有不同的体质差异。一些地方病如大骨节病、地方性甲状腺炎的报道也证实了地域对人体生理病理的影响［11-12］。

2 针药结合在新冠肺炎中的应用

2.1 因人制宜与新冠肺炎体质是人体在人群生理共性基础上所表现出的特殊性，这种特殊性影响着个体对药物以及针刺的耐受性［13］，因此必须根据人体体质的不同在临床上辨证用药。《素问·评热病论篇》认为：“邪之所凑，其气必虚”，表明正气在疾病变化过程中的重要性，体质虚弱、正气不足是内在因素，是发病的根本；而邪气入侵是外部因素，是发病的条件［14］。此次新冠肺炎以年老体弱、正气虚弱的人发病率较高［15］，因此需增加人体正气，提高免疫机能来抵御病邪。

在治疗时应依据患者的体质特点辨证用药，辨证针灸，如在临床中发现新冠肺炎儿童虽与成人有相似之处，但也表现出一定的差异性［16］，《灵枢·逆顺肥瘦》篇有“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”之说［9］，婴儿时期，脏腑娇嫩，形气未充，故容易发病。小儿体属纯阳，感邪后易从热化，所以临床热证多，寒证少；但由于小儿“稚阴未长，稚阳未充”故热证又易寒化，表现为寒热错杂［17］。在全国治疗方案中只有北京和四川制定了儿童治疗方案［18-19］。对于成人来说，其生活方式多种多样，受环境影响居多，故临床根据已发布的新冠肺炎治疗方案中对成人最多［20］。《灵枢·逆顺肥瘦》篇［9］谈到，对于各种体质的人用不同的针灸治疗方法，如老年人因其气血不足，体质虚弱，在治疗时当慎用泻法，避免攻邪而伤正；婴儿形质脆弱，“血少气弱”，应“浅刺而疾发针”；壮年气血滞涩的，要“深而留之，多益其数”，气血滑利的则要“浅而疾之”；瘦人易脱气损血，则当“浅而疾之”，肥人气血充盛，要“深而留之”。对此，中国针灸学会制定了关于新冠肺炎的针灸指导意见，以提高机体免疫从而达到抗御病邪的目的［21］。

2.2 因时制宜与新冠肺炎人与自然息息相关，自然界四时寒暑变迁，人体五脏阴阳也必然会发生相应的变化［22］。《黄帝内经》［9］根据五行学说推导出“心病死于冬”“脾病死于春”“肝病死于秋”“肺病死于夏”“肾病死于季夏”说明病情变化或死亡与自然季节气候变化密切相关；根据四时五脏阴阳的变化，分析谷食精气的生成输布和津液的代谢，提出“脏气法时”的观点，将疾病治疗与时间密切联系为一体。

此次新冠肺炎主要临床表现之一是咳嗽。通常情况下咳嗽是邪袭肺脏所致，而《素问·咳论篇》中曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，并从人与天地相参的观点出发提出五脏在其相应的季节感邪发病从而出现“五脏咳”的发病观。这也说明了虽然外邪袭肺致咳具有普遍性，但咳嗽与季节变化关系密切。《素问·宝命全形论篇》载：“人以天地之气生，四时之法成。”《灵枢·终始》篇载：“春气在毛，夏气在皮肤，秋气在分肉，冬气在筋骨。刺此病者，各以其时为齐。故刺肥人者，以秋冬之齐；刺瘦人者，以春夏之齐”，表明针刺也应顺应四时变化进行治疗［23］。全国各地治疗方案大多根据临床症状进行中医辨证论治，进行分期治疗，这也正是因时制宜在治疗疾病中的具体体现，如河北、山西、内蒙古、辽宁、宁夏、陕西、甘肃、江西、云南、广西、海南分为医学观察期、临床治疗期；上海、四川、黑龙江、江苏分为医学观察期、临床治疗期、恢复期；安徽分为感染期、恢复期；北京、贵州、海南、湖南分为普通型、重型、危重型、恢复期［20］。

2.3 因地制宜与新冠肺炎《素问·异法方宜论篇》［9］中较为系统的阐述了东、西、南、北、中五个方位因地理气候等自然条件的不同而采用不同的治疗方法，以期达到良好的疗效，强调了自然地理环境与疾病诊治的关系，突出中医学因地制宜的治疗思想。

武汉地区属于湿热地带，加之冬季应寒反暖，气候反常，所以多认为此传染病往往是湿热或者寒湿夹杂浊毒或秽气所致［21-25］。在国家卫健委发布关于新冠肺炎试行第六版的诊疗方案中，以湿热疫毒和寒湿疫毒为主要病因，临床治疗期根据临床症状、病因病机的不同推荐辨证用药，如在轻型寒湿郁肺证中推荐处方：生麻黄6 g，生石膏15 g，杏仁9 g，羌活15 g，葶苈子15 g，贯众9 g，地龙15 g，徐长卿15 g，藿香15 g，佩兰9 g，苍术15 g，云苓45 g，生白术30 g，焦三仙各9 g，厚朴15 g，焦槟榔9 g，煨草果9 g，生姜15 g；在湿热蕴肺证中推荐处方槟榔10 g，草果10 g，厚朴10 g，知母10 g，黄苓10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，连翘15 g，青蒿10 g（后下），苍术10 g，大青叶10 g，生甘草5 g。但我国疆域辽阔，地形复杂，地势高低悬殊，因此气候复杂多样。东南地区气候炎热，靠近海域，故病邪一般以“湿邪”居多；西北地区气候寒冷，远离海域，病邪一般以“寒邪”居多，正如《素问·五常政大论》［9］中指出“西北之气散而寒之，东南之气收而温之。”因此在治疗时应根据各地的不同气候辨证施治。

3 三因制宜在新冠肺炎防治中的应用

《素问·四气调神大论篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”充分体现了中医“治未病”的思想，并且指出人们应该顺应四时变化而起居有常，即“春三月，夜卧早起”，“夏三月，夜卧早起”，“秋三月，早卧早起”，“冬三月，早卧晚起”，若违背四时养生就会伤害相应之脏而发生病变。对待新冠肺炎，我们不仅要治疗现有确诊的患者，对预后患者及未病之人也要进行预防，以防疾病再次出现反弹。

4 小结

综上所述，三因制宜治疗思想就是在采取治疗措施的时候，考虑人体、时间、地域的差异。即使是相同的疾病，不同的人、不同的时间、不同的地域，治疗时仍会有差异。总而言之，中医的诊疗原则不是一成不变的，而是随着时间、地点、对象的改变而做出相应的变化。张仲景在《伤寒论》中提出的“六经辨证”，正是基于《黄帝内经》这种变动不息的观点来研究疾病的。三因制宜思想正是告诉我们在治疗疾病时一定要善于辨证，这样才能取得较好的治疗效果。但需要说明的是因时、因地、因人三者相互关联、密不可分，不同地理环境、气候对人的体质、生活习惯、抗病能力造成潜移默化的影响，这也是中医“天人相应”整体观念的内容。

目前，我国新冠肺炎因传统医学的介入和现代医学相结合，扬长补短，不仅挽救患者生命，降低了病死率，而且在预后康复工作中也发挥了不可磨灭的作用。我们应当充分发挥我国传统医学的优势，灵活运用三因制宜原则，不断完善新冠肺炎诊疗方案，为保卫人民卫生健康作出贡献。